小切口插入闭合复位经皮钢板内固定术治疗胫腓骨 骨折患者的效果论文

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【关键词】  小切口插入闭合复位经皮钢板内固定术；胫腓骨骨折；创伤应激；膝关节功能；踝关节功能 
【Abstract】  Objective: To observe effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIP-PO) in treatment of tibia and fibula fractures. Methods: 86 patients with tibia and fibula fractures admitted to our hospital from October 2018 to January 2020 were selected as the research objects for the prospective study, and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 43 cases in each group. The control group received open reduction and internal fixation (ORIF), while the observation group was treated with MIP-PO. The levels of surgery-related indicators, the rehabilitation time indicator levels, the incidence of complications, the knee joint function before and after the surgery [American hospital for special surgery knee (HSS)] scores, the ankle function [AOFAS Ankle-Hindfoot scale (AOFAS-AH)] scores, and the trauma stress indicator levels [angiotensin II (Ang II), cortisol (Cor), norepinephrine (NE)] were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group; the incision length, the operation time, the complete weight-bearing time, the fracture healing time, the early spontaneous activity time and the hospitalization time were all shorter than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months and 6 months after the surgery, the HSS and AOFAS-AH scores of the two groups were higher than those before the surgery, those of the observation group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 1 d and 3 d after the surgery, the levels of serum Ang II, Cor and NE in the two groups were higher than those before the surgery, but those of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 4.35%, which was lower than 20.93% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: MIP-PO in the treatment of the patients with tibia and fibula fractures can reduce the rehabilitation time indicator levels and the incision length, reduce the amount of intraoperative blood transfusion, improve the knee joint function scores and the ankle joint function scores, and reduce the trauma stress indicator levels and the incidence of complications. Moreover, it is superior to ORIF treatment.

【Key words】  Small incision insertion closed reduction and percutaneous plate internal fixation; Tibia and fibula fracture; Traumatic stress; Knee function; Ankle function

胫腓骨骨折发病率较高，对患者正常生活影响 较大 [1] 。临床以手术治疗为主，既往多采用切开复 位内固定术(ORIF)治疗，但创伤较大，且极易损伤骨折周围软组织， 增加术后并发症发生风险 [2-3]。 而小切口插入闭合复位经皮钢板内固定术(MIP- PO)由于切口小、对骨折周围血运破坏性小等优 点在临床逐渐受到关注，但其应用价值仍需进一步 研究 [4] 。本文观察 MIP-PO 治疗胫腓骨骨折患者的 效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2018 年 10 月至 2020 年 6 月 尉氏县人民医院收治的 86 例胫腓骨骨折患者为研 究对象进行前瞻性研究。纳入标准：经 X 线、CT 等检查诊断为胫腓骨骨折；闭合性新鲜骨折；单侧 骨折。排除标准：伴手术禁忌证者；凝血功能异 常者；病理性骨折者；恶性肿瘤者；合并精神障碍 或认知障碍无法配合治疗者；伴血管炎者。患者 对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且本研 究经本院伦理委员会审核通过。按照随机数字表法 分为对照组与观察组各 43 例。观察组：  男 23 例， 女 20 例；  年龄 34~53 岁，  平均(43.08±4.50) 岁。 对照组：  男 21 例，  女 22 例；  年龄 34~54 岁，  平均  (44.17±4.81) 岁。两组一般资料比较，  差异无统 计学意义( P>0.05)，有可比性。

1.2   方法   两组入院后行跟骨骨牵引与消肿等基 础治疗；选择 2 枚尺寸合适的钢板；术前 30 min 予以抗生素输注。

对照组接受 ORIF 治疗。患者取仰卧位，  全身 麻醉，在胫骨外侧作 3~5 cm 切口，后逐层分离至 骨膜，露出骨折端，行解剖复位，于 C 臂机透视下 确认骨折复位情况， 确认骨折复位满意后内置钢板， 并于 C 臂机透视下再次确认复位与钢板放置情况， 确认无误后，锁钉螺丝予以固定，后冲洗切口，并 逐层缝合，术后予以石膏外固定，术后 8~12 周结 合实际恢复情况予以拆除，同时予以消肿、预防感 染等措施，待石膏拆除后进行功能锻炼。

观察组接受 MIP-PO 治疗。患者取仰卧位，全 身麻醉，在骨折近端胫骨前内侧作 1~2 cm 切口， 切至筋膜下，分离皮下深筋膜和骨膜，建立皮下通 道，于 C 臂机透视下行闭合复位，经通道内置钢板 并调整位置，确认其平行于胫骨峭，钻入探针，在 胫骨远端切口位置固定钢板，确认螺钉位置后依次 钻孔，  用攻丝及 3~4 枚螺钉予以固定，  在 C 臂机透 视下再次确认复位情况，确认复位满意后，实施切 口缝合，其余处理方式同对照组。两组术后均随访 1 年。1.3   观察指标    (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中失血量、切口长度。(2)  比 较两组康复时间指标水平，包括完全负重时间、住 院时间、骨折愈合时间、早期自主活动时间。(3)  比较两组术前和术后 3、6 个月膝关节功能评分， 采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评估， 包括疼痛 30 分、功能 22 分、活动度 18 分、肌力  水平 10 分、屈膝畸形 10 分、稳定性 10 分，总分 100 分，分值越高表示膝关节功能越好。(4)比 较两组术前及术后 3、6 个月踝关节功能评分，采 用 AOFAS 踝 - 后足评分量表(AOFAS-AH) 评估， 包括疼痛、地面步行、最大步行距离、足部对线、 后足活动、前后活动、踝 - 后足稳定性等，总分 100 分，分值越高表示踝关节功能越好。(5)比 较两组术前及术后 1、3 d 创伤应激指标水平，包 括血清血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、皮质醇(Cor)、 去甲肾上腺素(NE)  。采集患者晨起空腹肘静脉 血 3 mL，  3000 r/min(离心半径 10 cm) 离心 5 min， 取血清，采用反射免疫法检测，试剂盒由上海信裕 科技有限公司提供，  严格依据试剂盒说明书操作。  (6)  比较两组并发症发生率，  包括畸形愈合、皮 肤坏死、切口感染、切口愈合延迟。

1.4   统计学方法   采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组手术相关指标水平比较   观察组术中失 血量少于对照组，切口长度、手术时间均短于对照 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组手术相关指标水平比较( x(—) ±s )
组别	术中失血量(L)	切口长度(cm)	手术时间(min)
观察组( n=43)	103.66±31.86	2.30±0.56	71.92±19.35
对照组( n=43)	139.64±32.45	3.97±0.48	104.75±22.89
t 值	5.188	14.847	7.183
P 值	0.000	0.000	0.000

2.2   两组康复时间指标水平比较   观察组完全负 重时间、骨折愈合时间、早期自主活动时间、住院 时间均短于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 2。

表 2  两组康复时间指标水平比较( x(—) ±s )

组别	完全负重时间(周)	骨折愈合时间(月)	早期自主活动时间(d)	住院时间(d)
观察组( n=43)	8.96±2.23	4.46±1.20	7.95±2.04	9.98±2.30
对照组( n=43)	12.08±2.64	6.98±1.12	11.02±3.27	14.21±2.02
t 值	5.920	10.067	5.223	9.061
P 值	0.000	0.000	0.000	0.000

2.3    两 组 手 术 前 后 HSS、AOFAS-AH 评 分 比 较   术前，  两组 HSS、AOFAS-AH 评分比较，  差异 均无统计学意义( P>0.05)；  术后 3、6 个月，  两 组 HSS、AOFAS-AH 评分均高于术前，  且观察组高 于对照组，  差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 3。


注：与术前比较，  *P<0.05；与对照组比较，  #P<0.05

2.4   两组手术前后创伤应激指标水平比较   术 前，两组血清 Ang Ⅱ、Cor、NE 水平比较，差异 无统计学意义( P>0.05)；  术后 1、3 d，两组血清 Ang Ⅱ、Cor、NE 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 4。 

表 4  两组手术前后创伤应激指标水平比较(ng/mL， x(—) ±s )

组别 术前	Ang Ⅱ			Cor		NE
	术后 1 d	术后 3 d	术前	术后 1 d	术后 3 d	术前	术后 1 d	术后 3 d
观察组( n=43) 46.17±4.96	53.02±5.71*#	60.21±4.68*#	216.20±24.79	268.15±23.38*#	283.09±24.17*#	0.49±0.10	0.55±0.04*#	0.68±0.09*#
对照组( n=43) 47.08±5.77	64.20±5.58*	71.53±5.45*	210.38±26.34	347.80±22.67*	371.12±23.55*	0.47±0.09	0.69±0.10*	0.84±0.08*

注：与术前比较，  *P<0.05；与对照组比较，  #P<0.05

2.5   两组并发症发生率比较   观察组并发症发生 率为 4.35%，  低于对照组的 20.93%，  差异有统计学 意义( P<0.05)。见表 5。

表 5  两组并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别	畸形愈合	切口愈合延迟	皮肤坏死	切口感染	发生率
观察组( n=43)  对照组( n=43) χ2 值 P 值	0 1(2.17)	0 2(4.35)	1(2.17) 2(4.35)	1(2.17) 4(8.70)	2(4.35) 9(20.93) 5.108 0.024

3  讨论

胫腓骨骨折患者多数伴软组织损伤及严重的供 血障碍等状况，愈合困难，临床治疗难度较大 [5]。 已知胫腓骨骨折发生率达 10%，位居全身长骨骨折 发生率首位 [6] 。目前，胫腓骨骨折首选治疗方案为 手术，  ORIF 为临床常用术式，通过切开骨折位置 皮肤组织，露出骨折部位，为术者直视受损位置提 供条件，  并利于术者于直视下用钢板等连接断骨， 确保骨折复位满意 [7-8] 。已知外骨痂形成主要依赖 于骨外膜血供，内骨痂形成依赖于滋养动脉，但骨 折后损伤滋养动脉，使骨折早期愈合仅能依赖骨膜外血供 [9-10]。ORIF 修复骨折时极易损伤支干动脉， 对软组织损伤相对较大，  导致骨折位置供血缺乏， 从而延迟愈合 [11] 。因此仍需寻找更为有效的治疗术式。


本研究结果显示，观察组完全负重时间、骨折 愈合时间、早期自主活动时间、住院时间均短于对照 组。分析原因为 MIP-PO 为微创术式，与生物学固定 理念相符，能减少骨折端内环境破坏，保持骨折端 处血运和稳定性，为骨折早期愈合提供条件。本研 究结果还显示，观察组术中失血量少于对照组，切 口长度、手术时间均短于对照组；术后 3、6 个月 后，  观察组 HSS、AOFAS-AH 评分均高于对照组；  观 察组并发症发生率低于对照组。分析原因为 MIP-PO 经间接复位手法，利用纵向小切口，可减少患处暴 露面积及出血量，减轻周围软组织受损程度，利于术后骨折愈合，且 MIP-PO 能避开对股骨穿支动脉与营养血管的损伤，保护骨膜与骨髓良好的血流灌 注，为骨折愈合提供有利条件；此外，接骨板由皮 下插入，于胫骨远端切口位置固定螺钉，可避开螺钉固定时产生应力集中，降低相关并发症发生风险，利于功能恢复。但应用时需注意，  MIP-PO 手术难 度较大，对医师技术要求较高，此外，在钢板固定 时须牢靠、稳定，以免引发畸形愈合。

手术精细度与术后应激反应存在直接相关性，过度应激反应可延缓伤口愈合、增加感染风险。NE、Cor、Ang Ⅱ属于应激激素指标，其中 NE 可引起血 管收缩、血压升高；  Cor 参与糖脂和水钠代谢调节；Ang Ⅱ可引起小动脉收缩，增加血管阻力 [12-13] 。

本研究结果同时显示，术后 1、3 d，两组血清 Ang Ⅱ、Cor、NE 水平均高于术前，但观察组低于对照组。提 示采用 MIP-PO 可减轻患者的应激反应，降低血清 Ang Ⅱ、Cor、NE 水平，有利于术后恢复。综上，  MIP-PO 治疗胫腓骨骨折患者可缩短康复时间和切口长度，减少术中失血量，提高膝关节 功能和踝关节功能评分，降低创伤应激指标水平和 并发症发生率，优于 ORIF 治疗效果。

参考文献

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