摄食指导联合吞咽功能训练在多发性肌炎合并 吞咽障碍患者中的应用效果论文

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【关键词】   摄食指导；咽功能障碍；多发性肌炎；营养；生命质量；并发症
【Abstract】 Objective: To observe application effects of feeding guidance combined with swallowing function training in patients with polymyositis complicated with dysphagia.  Methods: 64 patients with polymyositis complicated with dysphagia were selected as the research objects and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 32 cases in each group. The control group received routine nursing, while the observation group received feeding guidance combined with swallowing function training on the basis of that of the control group. The clinical efficacy, the quality of life [Anderson dysphagia inventory (MDADI)] score, the nutritional indicators [hemoglobin (Hb), albumin (ALB), upper arm triceps muscle circumference (MAMC)] levels and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The total effective rate of the observation group was 87.50%, which was higher than 59.38% of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the intervention, the levels of Hb, ALB and MAMC in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The overall condition, emotion, function, physiology and other quality of life scores of the observation group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 3. 13%, which was lower than 28. 13% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Feeding guidance combined with swallowing function training and routine nursing in the patients with polymyositis complicated with dysphagia can improve clinical efficacy and the nutritional indicator levels, improve the quality of life, and reduce the incidence of complications. Moreover, it is superior to single routine nursing.

【Key words】 Feeding guidance; Dysphagia; Polymyositis; Nutrition; Quality of life; Complication

多发性肌炎是以横纹肌受侵犯为主的自身免疫 性疾病，患者主要表现为肌无力及肌痛，常会累及 多个系统及脏器，其中约有 14% 的多发性肌炎患 者存在吞咽功能障碍 [1-2]。吞咽障碍常可导致患者 出现呛咳、误吸、营养不良、吸入性肺炎等问题， 严重影响患者的康复和生命质量 [3] 。已知摄食指导联合吞咽功能训练可改善吞咽障碍患者咽喉部残余 组织的代偿能力，提高吞咽功能 [4-5] 。本文观察摄 食指导联合吞咽功能训练在多发性肌炎合并吞咽障 碍患者中的应用效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2017 年 1 月至 2019 年 1 月 本院收治的 64 例多发性肌炎伴吞咽功能障碍患者 为研究对象。纳入标准：符合《多发性肌炎和皮肌 炎诊治指南(草案) 》中多发性肌炎的相关诊断标准 [6] ；经临床体征、血清肌酶检查确诊；无认知 障碍；依从性良好。排除标准：合并重要脏器功 能障碍者；合并恶性肿瘤者；其他原因引起的吞咽 困难。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同 意书，且研究经本院伦理委员会批准(批准文号： 202110006) 。按照随机数字表法分为对照组和观 察组各 32 例。 对照组：男 8 例，女 24 例；年龄 32~64 岁， 平均(48.12±12.12) 岁； 病程 11~38 个月， 平均(18.73±4.14) 个月。观察组：男 9 例， 女 23 例；年龄 33~63 岁， 平均(47.81±11.32) 岁； 病程 12~36 个月， 平均(18.33±3.61) 个月。两组 一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 有 可比性。

1.2  方法  对照组实施常规护理，包括心理护理、 饮食指导、健康教育、出院指导等，出院后定期进 行电话随访。
观察组在对照组基础上实施摄食指导联合吞咽 功能训练。(1)吞咽功能训练。①声门上吞咽法： 指导患者深呼吸并屏气，让声带闭合将喉部封闭后 再吞咽，吞咽后咳嗽一次，将咽喉部的残留食物残 渣排出口腔。② Mendesohn 法：当患者喉部向上向 前移动到最高点时，完成吞咽动作后，让喉结在最 高点停留片刻，使食物更加顺利地进入食管。③吞 咽肌群锻炼：轻中度吞咽功能障碍者，指导患者做 伸舌，并向左右口角摆动、舌尖舔上、下唇及上腭 动作；重度吞咽功能障碍者，护理人员用湿纱布包 裹患者舌头，引导做左右、上抬、卷曲、顶上腭动 作， 也可采用压舌板做抗阻运动。 ④咀嚼肌群训练： 指导患者用拇指和食指指腹放置于面颊部，用适当 的力量从面颊骨向唇部向下按压。⑤冰水漱口：用 5~10 mL 冰水漱口， 停留 5~10 s 后吐出，刺激吞咽 反射，2 次 /d。(2) 摄食指导。 ①食物形态：根 据患者吞咽功能障碍具体情况选择不同形态的食 物，一般先进流食，逐渐过渡到密度均匀、有适当 黏性的半固体食物，最后再过渡到固体食物，注 意食物的色、香、味，以增加患者的食欲。②体 位：护理人员按照肌力分级评估患者肌肉力量，根 据患者肌力不同采取个体化体位，四肢肌力 5 级患 者，抬高床头取半坐位或坐位姿势进食；双上肢肌 力 3~4 级患者，协助其进食时嘱其头偏向一侧，尽 量放慢进食速度，防止食物溢出；双上肢 1~2 级患 者，进食取半坐位，需护理人员喂食，协助患者将 头偏向一侧；每次摄食尽量把食物送至咽部，最初每次摄入量可以从3~5 mL开始，逐渐增加至正常量。 两组均连续护理 2 个月。

1.3  观察指标   (1)比较两组临床疗效。采用洼 田饮水试验评估患者的吞咽功能， 即患者取端坐位， 喝下30 mL温开水， 按所需时间及呛咳情况分为 1~5 级。能一次性顺利地将水咽下为 1 级；需 2 次以上 咽下才能将水喝完，但无呛咳为 2 级；可一次性喝 完水，但有呛咳为 3 级；需 2 次以上咽下才能将水 喝完，且有呛咳为 4 级；频繁呛咳，无法将水喝完 为 5 级。疗效评价标准：无吞咽障碍，饮水试验 1 级为显效；吞咽障碍较干预前改善，饮水试验 2 级 为有效；吞咽障碍较干预前无明显变化，洼田饮水 试验 3 级及以上为无效。总有效率 =(显效 + 有效) 例数 / 总例数 ×100%。(2) 比较两组护理前后生 命质量评分。采用安德森吞咽困难量表(MDADI)  评价， 包括总体情况(1 个条目)、情感(6 个条目)、 功能(5 个条目) 、生理(8 个条目) ，共 4 个维度，20 个条目， 采用 5 级评分法， 分值范围为 0~100 分， 分数越高生命质量越好。(3) 比较两组护理前后 营养指标水平。采用全自动血细胞分析仪进行测定 血红蛋白(Hb)水平；采用全自动生化分析仪进 行检测白蛋白(ALB) 水平，采用皮脂厚度仪(北 京海富达科技有限公司，M380980) 测量上臂围和 肱三头肌皮褶厚度。左上臂肌围(MAMC)= 上臂 围 - (3.14× 肱三头肌皮褶厚度)。(4) 比较两 组并发症发生率，包括吸入性肺炎、营养不良、误 吸等。

1.4  统计学方法  应用SPSS 20.0软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床疗效比较  观察组治疗总有效率为 87.50%(28/32)，明显高于对照组的59.38%(19/32)， 差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 1。

表 1  两组临床疗效比较 [n  (%)]
组别                    显效                    有效                    无效                  总有效率
观察组(n=32) 对照组(n=32) χ2 值 P 值	18(56.25) 5(15.63)	10(31.25) 14(43.75)	4(12.50) 13(40.63)	28(87.50) 19(59.38) 6.488 0.011

2.2  两组护理前后生命质量评分比较  护理前， 两组总体状况、情感、功能、生理等生命质量评分 比较，差异均无统计学意义(P>0.05) ；护理后， 两组总体状况、情感、功能、生理等生命质量评分 均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计 学意义(P<0.05) 。见表 2。

表 2  两组护理前后生命质量评分比较(分， x—±s )
 

组别	总体状况		情感		功能		生理
	护理前	护理后	护理前	护理后	护理前	护理后	护理前	护理后
观察组(n=32)	2.72±0.31	3.53±0.34*	17.42±3.52	21.74±3.27*	16.12±3.21	19.83±2.47*	29.32±3.74	33.81±4.73*
对照组(n=32)	2.62±0.43	2.83±0.41*	17.13±3.12	19.42±3.67*	16.32±3.04	17.65±2.73*	29.12±3.23	30.44±2.62*
t 值	1.067	7.434	0.349	2.700	0.256	3.450	0.229	3.729
P 值	0.145	0.000	0.364	0.005	0.399	0.001	0.410	0.000

2.3  两组护理前后营养指标水平比较  护理前， 两 组 Hb、ALB 及 MAMC 水 平 比 较，  差 异 均 无 统计学意义(P>0.05) ；护理后，两组 Hb、ALB 及 MAMC 水平均高于护理前，且观察组高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 3。

表 3  两组护理前后营养指标水平比较( x—±s )
组别	Hb(g/L)		ALB(g/L)			MAMC(cm)
	护理前	护理后		护理前	护理后	护理前	护理后
观察组(n=32)	98.34±12.68	120.33±15.75*		29.16±3.13	35.32±3.52*	20.08±3.12	26.33±2.56*
对照组(n=32)	99.74±13.52	111.53±14.48*		29.21±3.08	31.48±3.14*	20.04±3.05	23.14±2.41*
t 值	0.427	2.327		0.064	4.605	0.052	5.132
P 值	0.335	0.012		0.474	0.000	0.479	0.000

注：与护理前比较， *P<0.05

2.4  两组并发症发生率比较  观察组并发症发生 率为 3.13%(1/32) ，明显低于对照组的 28.13%  (9/32) ，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 4。

表 4  两组并发症发生率比较 [n  (%)]
 

组别	吸入性肺炎	营养不良	误吸	发生率
观察组(n=32) 对照组(n=32) χ2 值 P 值	0 4(12.50)	1(3.13) 3(9.38)	0 2(6.25)	1(3.13) 9(28.13) 7.585 0.006

3  讨论

吞咽功能障碍是影响多发性肌炎患者生命质量 的重要因素， 且增加进食误吸发生风险 [7]。目前临 床上对吞咽功能的康复训练主要集中在神经系统疾 病的患者中，对风湿免疫系统疾病导致的吞咽功能 障碍缺乏有效重视 [8] 。对于吞咽困难患者而言，因 咽下困难，进食呛咳等问题，会让患者对进食产 生畏惧心理，导致营养物质摄入不足，出现营养 不良、低蛋白血症等后果。多发性肌炎患者吞咽 功能康复是个长期过程，常规护理只进行在院期间的基础摄食指导，缺乏精确的稠度评估及相应 级别食物指导，缺少对患者吞咽肌群的运动及控制 能力训练，不能对患者的吞咽肌群运动形成有效 反馈 [9]。


本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对 照组，总体状况、情感、功能、生理等生命质量评 分均 高于对 照组，Hb、ALB 及 MAMC 水平 均高 于 对照组，并发症发生率低于对照组，这一结果与文 献报道相似 [10]。分析原因为声门上吞咽法在吞咽时 通过呼吸道关闭，防止食物误吸，还可清除咽部滞 留食物，保护呼吸道；Mendesohn 法可以帮助食物 更加顺利地进入食管；通过吞咽肌群锻炼反复刺激 舌骨上相关肌群，提高舌的回缩力及对食物的控制 力，加强吞咽肌群的运动控制、力量及协调性，防 止食物外流，改善吞咽功能；咀嚼肌群的训练，可 以加强上下颌运动控制力及稳定性， 提升咀嚼力量；结合冰水漱口，可进一步刺激吞咽反射 [11-12] 。此外，安全有效的吞咽也是吞咽训练的方式，每次安 全吞咽对于吞咽器官都是一次协调性和力量的综合 训练 [13]。吞咽功能得到改善后再结合摄食指导， 可 充分协调吞咽肌群的收缩及舒张，有助于关闭喉门 和呼吸道，有利于良性循环的形成，可帮助患者摄 取足够的营养，促进预后恢复 [14]。

综上所述，摄食指导联合吞咽功能训练联合常 规护理应用于多发性肌炎合并吞咽障碍患者，可提 高临床疗效和营养指标水平，提高生命质量，且可 降低并发症发生率，其效果优于单纯常规护理。

参考文献

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