准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治疗近视患者的效果论文

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【摘要】   目的：观察准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治疗近视患者的效果。  方法： 回顾性分析 2018 年 4 月至 2020 年 6 月该院收治 的 145 例近视患者的临床资料。根据手术方案不同分为观察组（n=74，148 眼）与对照组（ n=71，共 142 眼）  ，对照组行准分子激光屈光 性角膜切削术治疗，观察组行准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治疗，比较两组上皮愈合时间、疼痛程度 [ 视觉模拟评分法（VAS）] 评分、 Haze 评分、屈光度数、裸眼视力和术后并发症发生率。  结果： 观察组角膜上皮愈合时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；  术后 1、3、7、15 d，观察组 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；  术后 1、3、6 个月，  观察组 Haze 评分均低于对照组，  差 异有统计学意义（P<0.05）；  术后 1、3、6 个月，  观察组屈光度数、裸眼视力与对照组比较，  差异均无统计学意义（P>0.05）；  观察组并 发症发生率为 3.38%，与对照组的 4.93% 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。  结论： 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治疗近视患者降低 术后疼痛评分和 Haze 评分的效果优于准分子激光屈光性角膜切削术，但角膜上皮愈合时间延长。

【关键词】  近视；角膜上皮瓣下磨镶术；准分子激光；视力；VAS 评分；Haze 评分；并发症
【 Abstract 】  Objective: To observe effects of excimer laser subepithelial keratomileusis in treatment of myopia patients. Methods: The clinical data of 145 myopia patients admitted to our hospital from April 2018 to June 2020 were retrospectively analyzed. According to different surgical plans, they were divided into observation group (n=74, 148 eyes) and control group (n=71, 142 eyes in total). The control group was treated with excimer laser photorefractive Keratectomy, while the observation group was treated with excimer laser subepithelial keratomileusis. The epithelial healing time, the pain level [visual analogue scale (VAS)] score, the Haze score, the diopter, the naked visual acuity and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results: The corneal epithelial healing time in the observation group was longer than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 1, 3, 7, and 15 days after the surgery, the VAS scores of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 1, 3, and 6 months after the surgery, the Haze score of the observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 1, 3, and 6 months after the surgery, there were no significant differences in diopter and naked visual acuity between the observation group and the control group (P>0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 3.38%, compared with 4.93% in the control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions: Excimer laser subepithelial keratomileusis can reduce the postoperative pain score and the Haze score in the patients with myopia. Its effect is better than that of excimer laser photorefractive Keratectomy. However, the corneal epithelial healing time is prolonged.

【Key words】  Myopia; Subepithelial keratomileusis; Excimer laser; Visual acuity; VAS score; Haze score; Complication

近视可通过手术治疗促进视力恢复。准分子激光角膜屈光手术是治疗近视的有效术式，近年来其 临床应用逐渐增多 [1]。目前准分子激光角膜屈光手 术有多种术式，其中准分子激光角膜上皮瓣下磨镶 术术后反应轻微，雾样浑浊情况较少，且术后疼痛 较轻，优势明显 [2] 。本文观察准分子激光角膜上皮 瓣下磨镶术治疗近视患者的效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料    回顾性分析 2018 年 4 月至 2020年 6 月本院收治的 145 例近视患者的临床资料。纳 入标准：经视力检查、散瞳验光、眼底检查、裂隙 灯检查确诊为近视；双眼患病；符合手术指征；双 眼屈光度数 <0.5 D，且稳定 12 个月以上；配戴角 膜接触镜者，术前摘镜 2 周；临床资料完整。排除 标准：合并其他眼部病变；瘢痕体质；合并全面免 疫胶原性疾病；合并圆锥角膜。患者对本研究内容 了解并自愿签署知情同意书。根据手术方案不同分 为观察组（n=74） 与对照组（ n=71）。对照组：  男 38 例， 女 33 例；年龄 21~46 岁， 平均（33.64±5.98） 岁；  眼 压 11~17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），  平 均（13.95±1.36）mmHg；   角 膜 屈 光 力 41~46 D，平 均（43.62±1.08）D；   角 膜 厚 度 512~581 μm， 平 均（546.71±14.95）μm。   观 察 组：   男 39 例， 女 35 例；  年龄 20~48 岁，  平均（34.57±6.12） 岁； 眼 压 10~19 mmHg，   平 均（14.06±1.44）mmHg； 角膜屈光力 40~48 D，  平均（43.70±1.13） D；  角 膜厚度 507~593 μm，  平均（549.22±15.41）μm。 两组一般资料比较，  差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。

1.2   方法   两组术前均完善相关检查。对照组行 准分子激光屈光性角膜切削术治疗。选择美国威视 VISX STAR S 型准分子激光治疗仪采用扫描切削方 式将患者屈光度数输入至计算机，光学区选取直径 5.0~6.5 mm，  修正边区为 6.0~7.0 mm，  切削厚度选 择 30~100 μm，  切削时间 15 μm 50 s，  激光能量 密度 0.60 μm/scan，  设置频率为 30 Hz；  给予 0.4% 奥布卡因滴眼液滴眼，  间隔 5 min 滴 1 次，  连续滴 3 次；  钢丝开睑器开睑，  刮除角膜上皮约 7 mm；  术 后佩戴角膜接触镜至上皮完整，至少 3 d；术后采 用 0.1% 氟米龙眼液滴眼，首月 4 次 /d，次月开始 每过 1 个月减少 1 次。

观察组行准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治疗， 术前准备及仪器设置与对照组一致。钢丝开睑器 开睑，冲洗结膜囊并吸干水分，以法国 Moria 生产 的 M2 型板层角膜刀中吸引环低压吸住眼球，暴露 角膜，眼压升高后以 8 mm 环于角膜上皮表面做刻 痕，注意以瞳孔为中心，确认穿透上皮后停止，以 9 mm 乙醇锥覆盖上皮刻痕区，滴入 20% 乙醇，维 持 30~40 s，吸干乙醇，以平衡盐溶液冲洗，以上 皮锄掀起并折叠角膜上皮，保留上方 80°范围上 皮完整；平衡盐溶液冲洗创面，复位上皮瓣，吸干 水分并干燥 1 min；术后带角膜接触镜，滴用 0.1% 氟米龙眼液，角膜接触镜佩戴时间、眼液使用频率 与对照组一致。

1.3   观察指标    （1）比较两组上皮愈合时间，即 角膜上皮完整覆盖创面所需时间。（2）比较两组 术后 1、3、7、15 d 疼痛程度。采用视觉模拟评分 法（VAS）评估，总分 0~10 分，分值越高表示疼 痛越剧烈。。（3）比较两组术后 1、3、6 个月角 膜上皮下雾样浑浊（Haze）程度。以 1993 年卫生 部门制定的 Haze 评分标准进行评估。0 分：裂隙 灯检查未见雾样浑浊，角膜完全透明；  1 分：裂隙 灯间接映照法可见细微雾样浑浊，不影响屈光、视 力；  2 分：裂隙灯直接照明法可见轻度雾样浑浊，对视力具有一定影响；  3 分：虹膜结构部分模糊， 可见中度雾样浑浊；  4 分：  眼内详细结构基本模糊， 可见重度雾样浑浊。（4）比较两组术后 1、3、6 个月屈光度数、裸眼视力。（5）比较两组术后并 发症发生率。

1.4   统计学方法   采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以（  ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组角膜上皮愈合时间比较，观察组角膜上皮愈合时间为（3.51±0.72）d，对照组角膜上皮愈合时间为（2.90±0.54）d；观察组角膜上皮愈合时间长于对照组，差异有统计学意义（t=8.184，  P=0.000）。   

2.2   两组术后 VAS 评分比较   术后 1、3、7、15 d， 观察组 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

表 1  两组术后 VAS 评分比较（分， x— ±s ）

组别	术后 1 d	术后 3 d	术后 7 d	术后 15 d
观察组（n=148）	4.94±1.15	3.53±0.91	2.86±0.67	1.61±0.56
对照组（n=142）	5.49±1.27	4.92±1.03	3.68±0.85	2.40±0.73
t 值	3.861	12.106	9.099	10.310
P 值	0.000	0.000	0.000	0.000

2.3   两组术后 Haze 评分比较   术后 1、3、6 个月， 观察组 Haze 评分均低于对照组，差异有统计学意 义（P<0.05）。见表 2。

表 2  两组术后 Haze 评分比较（分， x— ±s ）

组别	术后 1 个月	术后 3 个月	术后 6 个月
观察组（n=148）	0.36±0.14	0.29±0.08	0.20±0.08
对照组（n=142）	0.52±0.16	0.43±0.15	0.30±0.11
u 值	10.163	9.858	8.823
P 值	0.000	0.000	0.000

2.4   两组术后屈光度数、裸眼视力比较   术后1、3、6 个月，  观察组屈光度数、裸眼视力与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

表 3  两组术后角膜屈光度、		裸眼视力比较（ x— ±s ）
组别	术后 1 个月	术后 3 个月	术后 6 个月
观察组（ n=148）	0.67±0.21	0.20±0.07	0.14±0.03
对照组（ n=142） u 值	0.65±0.28 0.686	0.21±0.04	0.15±0.07
		1.501	1.570
P 值	0.247	0.064	0.059
观察组（ n=148）	1.15±0.21	1.06±0.24	0.91±0.18
对照组（ n=142） u 值	1.12±0.19 1.277	1.02±0.22	0.88±0.16
		1.480	1.502
P 值	0.101	0.070	0.067

2.5   两组术后并发症发生率比较   观察组并发症 发生率为 3.38%，与对照组的 4.93% 比较，差异无 统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4  两组术后并发症发生率比较 [n （%）]

组别	屈光回退	激素性高眼压					感染	发生率
观察组（n=148）	2（1.35）	3	（	2.03	）		0	5	（3.38	）
对照组（n=142）	3（2.11）	3	（	2.11	）	1	（0.70）	7	（4.93	）
χ2 值									0.440
P 值									0.507

3  讨论

准分子激光屈光性角膜切削术是既往治疗近视 的重要术式，具有操作简单、预测性好、安全性高 等优势，手术效果得到临床认可 [3-4] 。但对于部分 高度近视患者， 术后易出现屈光状态长时间不稳定、角膜上皮下浑浊、屈光回退等情况，对患者术后视 力恢复存在一定影响。准分子激光角膜上皮瓣下磨 镶术是以激光原位角膜磨镶术为基础发展而来的， 具有疼痛程度低、屈光矫正精确、视力恢复快等优 势，  通过在上皮环内滴入乙醇松解上皮与弹力层， 将上皮只作为带蒂的上皮瓣，激光多区消融后复位 上皮瓣，便于术后上皮下生出新的上皮 [5-6] 。因此， 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术在临床应用中逐渐 得到临床认可。


准分子激光屈光性角膜切削术与准分子激光角 膜上皮瓣下磨镶术区别主要在于处理角膜上皮的方式，后者的关键步骤为制作角膜上皮瓣。角膜上皮 瓣制作要点为角膜环钻钻刻时间与乙醇接触时间， 术中需彻底钻透角膜上皮层，促使乙醇弥散至角膜 上皮下方，术中具体表现为乙醇释放时角膜上皮钻 切边缘改变为灰白色， 从而降低角膜瓣剥离难度 [7-8]。 角膜上皮愈合方式与其活性有关，部分上皮瓣完整 患者的角膜上皮活性高、生长快，而角膜上皮活性 较差者上皮瓣生长缓慢。本研究结果显示，观察组 上皮愈合时间长于对照组。提示准分子激光角膜上 皮瓣下磨镶术在上皮愈合时间方面不具有优势。本 研究结果显示，  术后 1、3、7、15 d，  观察组 VAS 评分均低于对照组。提示准分子激光角膜上皮瓣下 磨镶术有助于缓解术后疼痛，可能与减少炎症反应 释放疼痛递质有关。

已知角膜修复级联反应是导致术后屈光回退、 角膜上皮下雾样浑浊的主要原因 [9]。本研究结果还 显示，术后 1、3、6 个月，观察组屈光度数、裸眼视力、并发症发生率与对照组均无明显差异，观 察组 Haze 评分均于对照组。提示准分子激光角膜 上皮瓣下磨镶术在矫正视力及安全性方面与准分 子激光屈光性角膜切削术相当，但改善术后角膜上 皮下雾样浑浊的效果优于准分子激光屈光性角膜切 削术。

综上所述，准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术治 疗近视患者降低术后疼痛评分和 Haze 评分的效果 优于准分子激光屈光性角膜切削术，但角膜上皮愈 合时间延长。

参考文献

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