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【摘要】 目的：比较腘静脉与胫后静脉入路置管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓患者的效果。方法： 回顾性分析 2016 年 6 月至 2019 年 10 月该院收治的 80 例行溶栓治疗的急性下肢深静脉血栓患者的临床资料，按不同置管入路方法分为两组，45 例患者经患肢腘静脉入路置 管，作为腘静脉组；35 例患者经患肢胫后静脉入路置管，作为胫后静脉组。比较两组血管再通率、尿激酶使用量、症状消失时间、静脉通 畅程度、肢体消肿率和并发症发生率。结果： 溶栓第 5 天，两组血管再通率、患肢静脉通畅度评分和肢体消肿率比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）；两组尿激酶使用量、症状消失时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；腘静脉组并发症发生率明显低于胫后静脉组，差异有 统计学意义（P<0.05）。 结论： 腘静脉与胫后静脉入路置管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓患者的效果相当， 但腘静脉入路置管溶栓术可降 低并发症发生率。
【关键词】 急性下肢深静脉血栓；腘静脉；胫后静脉；置管溶栓；血管再通；并发症
Comparison of effects of popliteal vein and posterior tibial vein catheter thrombolysis in treatment of patients with acute deep vein thrombosis of lower limbs
ZHANG Yanfeng1, LI Xiaodan2
(1. Interventional and Vascular Surgery, 2. Department of Blood Supply, Dengfeng People’s Hospital, Dengfeng 452470 Henan, China)
【Abstract 】 Objective: To compare effects of popliteal vein and posterior tibial vein catheter thrombolysis in treatment of patients with acute deep vein thrombosis of lower limbs. Methods: The clinical data of 80 patients with acute deep vein thrombosis of lower limbs who received thrombolytic therapy from June 2016 to October 2019 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups according to the different catheter placement methods. 45 patients were intubated through the popliteal vein of the affected limb and were used as popliteal vein group, while 35 patients were intubated through the posterior tibial vein of the affected limb and were set as posterior tibial vein group. The revascularization rate, the urokinase dosage, the symptom disappearance time, the venous patency, the limb swelling rate and the complication rate were compared. Results: On the 5th day of thrombolysis, there were no significant differences in the revascularization rate, the venous patency score of the affected limb, and the detumescence rate of the limbs between the two groups (P>0.05). Further, there were no significant differences in the urokinase dosage and the symptom disappearance time between the two groups (P>0.05). The incidence of complications in the popliteal vein group was significantly lower than that in the posterior tibial vein group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Popliteal vein and posterior tibial vein catheter thrombolysis have similar effects in the treatment of acute deep vein thrombosis of lower limbs, but popliteal vein catheter thrombolysis can reduce the incidence of complications.
【Key words】 Acute deep vein thrombosis of lower limbs; Popliteal vein; Posterior tibial vein; Catheter thrombolysis; Revascularization; Complication
急性下肢深静脉血栓可导致肺栓塞 [1] ，该病治 疗关键是在短期内消除血栓，恢复血流通畅，保护 瓣膜功能，减少并发症的发生。置管溶栓术是最常 见的治疗方法 [2] ，而置管溶栓入路较多，如患侧胫 后静脉、股静脉、腘静脉等，各有优势及不足 [3]。 本文比较腘静脉与胫后静脉入路置管溶栓术治疗急 性下肢深静脉血栓患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2016 年 6 月至 2019 年10 月本院收治的 80 例行溶栓治疗的急性下肢深静 脉血栓患者的临床资料。纳入标准：患者伴单侧患 肢肿胀、压痛与凹陷性水肿，经超声检查，符合急 性下肢深静脉血栓的诊断标准 [4] ；病程 <14 d； 患 者发病前无肢体障碍、恶性肿瘤；患者精神状况良 好， 认知清晰。排除标准：有尿激酶溶栓禁忌证者； 近 3 个月有脑出血、颅脑手术者；有凝血障碍、全 身感染者；无法控制的高血压、糖尿病者；妊娠期 或哺乳期患者。患者及家属对本研究内容了解且自愿签署知情同意书。按不同置管入路分为两组。腘 静脉组 45 例， 男 18 例， 女 27 例； 年龄 20~65 岁， 平均（49.82±6.39） 岁； 左侧肢体 31 例， 右侧肢 体 14 例； 病程 1~7 d， 平均（3.95±0.42）d。胫后 静脉组 35 例， 男 15 例， 女 20 例； 年龄 20~65 岁， 平均（50.24±6.41） 岁； 左侧肢体 25 例， 右侧肢 体 10 例； 病程 1~8 d， 平均（4.01±0.45）d。两组 一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后卧床休息、抬高患肢， 常规进行血常规、凝血功能检查，进行抗凝治疗， 清淡饮食。患者均置入 Aegisy 可回收滤器， 术前造 影评估穿刺入路。
腘静脉组患者给予局部麻醉，俯卧位，透视下 于足部留置针注射造影剂，穿刺腘静脉，置入 6F 鞘管（AngioDynamies 公司）。随后仰卧位，于健 侧股静脉置入滤器。扩张髂静脉，Unifuse 溶栓导 管（ AngioDynamics 公司）进行溶栓，完整覆盖血 栓段。
胫后静脉组患者局部麻醉， 平卧位， 患肢外展， 采用 Seldinger 穿刺法穿刺健侧股静脉， 下腔静脉造 影，于肾静脉开口下缘 1~2 cm 置入可回收腔静脉 滤器（Cordis 公司），在患侧跟腱与内踝间局部麻 醉， 作 2.0 cm 纵形切口， 解剖并游离胫后静脉， 穿 刺胫后静脉，退出穿刺针，留置穿刺针外鞘。顺着 穿刺针外鞘置入 0.035 英寸导丝及造影导管，明确 血栓范围及程度，Unifuse 溶栓导管置管至下腔静 脉，插入导管内芯，固定溶栓导管，缝合切口，切 口以局部压力弹力绷带加压包扎。
两组术后每 1~2 d 采用超声、造影评估血栓溶 解状况， 每日逐步撤回导管 5~10 cm， 回撤期间确保 导管灌注位于血栓内部，溶栓时间控制在 7 d 以内。
两组患者溶栓期间，每 1~2 d 监测凝血酶原时 间、纤维蛋白原水平的变化，以及牙龈出血、血尿 等症状。若患肢肿胀、压痛等症状消失，静脉管腔 及血流恢复通畅，血栓完全溶解，即可终止溶栓； 若患者连续治疗 3 d，血栓及患肢肿胀、压痛等无 变化，或出现感染、出血、静脉炎等症状，需立即 停止溶栓。
1.3 观察指标 （1）比较两组血管再通率，于置 管溶栓第 5 天行造影评价。完全再通：患肢肿胀、 压痛等症状消失，超声造影检查血栓完全溶解，静 脉壁光滑，对比剂回流通畅；部分再通：患肢肿 胀、压痛等症状改善，血栓部分溶解；未通：患肢症状未改善，血栓溶解 <50%[5] 。血管再通率 =（完 全再通 + 部分再通）例数 / 总例数 ×100%。（2） 比较两组患者尿激酶使用量、症状消失时间。（3） 比较两组患者溶栓前和溶栓第 5 天静脉通畅程度评 分。将下肢静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静 脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘 静脉共 7 段下肢静脉。每段静脉评分为 0 分：静脉 完全通畅；1 分：部分通畅，未至闭塞的程度；2 分： 静脉部分闭塞，但未累及整段静脉；3 分：静脉整 段完全闭塞。总分0~21分，评分越低， 血管越通畅。 （4）比较两组患者溶栓第 5 天肢体消肿率。在置 管溶栓治疗后，分别在双侧髌骨上缘 15 cm 处、小 腿最粗段测量肢体周径，计算溶栓治疗前后肢体周 径差变化，计算肢体消肿率。肢体消肿率 =（治疗 前患、健侧肢体周径差－治疗后患、健侧肢体周径 差）/ 治疗前患、健侧肢体周径差 ×100%。（5） 比较两组患者住院期间并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 23.0 软件进行统计学 分析，计量资料以（ x— ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血管再通率比较 腘静脉组血管再通 率为 97.78%， 胫后静脉组血管再通率为 94.29%， 两组患者血管再通率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）。见表 1。
2.2 两组尿激酶使用剂量、症状消失时间比较 两 组患者尿激酶使用量、症状消失时间比较，差异均 无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
2.3 两组溶栓前后患肢静脉通畅度评分比较 溶 栓前后，两组患肢静脉通畅度评分组间比较，差异 均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
2.4 两组溶栓第 5 天肢体消肿率比较 两组大腿 消肿率和小腿消肿率比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）。见表 4。
2.5 两组并发症发生率比较 住院期间，腘静脉组 出现 1 例穿刺部位渗血，1 例皮肤瘀斑，并发症发生 率为 4.44%（2/45）；胫后静脉组出现 3 例穿刺部位 渗血，5 例切口周围炎症，并发症发生率为 22.86% （8/35）；腘静脉组并发症发生率明显低于胫后静脉组， 差异有统计学意义（χ2=4.535， P=0.033）。
3 讨论
置管溶栓术是治疗急性下肢深静脉血栓患者的 主要方法，将导管直接插入血栓部位，并灌注溶栓药物，可短时间内加快血栓的溶解、消除速度，改 善肢体静脉瓣膜功能 [6] 。胫后静脉置管入路时，无 需变换体位， 位置表浅， 易于固定， 容易游离切开， 无需反复多次进行穿刺，导丝置入方便，减小了对 静脉瓣的损伤。但需切开皮肤暴露静脉，有可能发 生感染，影响溶栓效果 [7] 。腘静脉置管入路属顺行 插管，符合解剖结构，能减少置管操作难度以及对 深静脉瓣膜的损伤；同时能增加血栓局部的药物浓 度，缩短溶栓时间；此外腘静脉表浅，超声引导下 导管穿刺简单，导管稳定性高，活动不受限制 [8]。 本研究结果显示，溶栓第 5 天，两组血管再通率、 患肢静脉通畅度评分、肢体消肿率、尿激酶使用量 和症状消失时间比较，差异均无统计学意义。提示 腘静脉与胫后静脉入路置管溶栓术治疗急性下肢深 静脉血栓患者的效果相当。
本研究结果同时显示，腘静脉组并发症发生 率低于胫后静脉组。分析原因为胫后静脉置入导管 时，导管鞘可能会损伤血管，严重者甚至会出现 破裂；且胫后静脉入路极易发生切口感染情况 [9-10]。
而腘静脉入路无需切开皮肤组织，有利于减少并发 症的发生 [11] ；同时腘静脉直径粗大、位置表浅，在 超声引导下进行腘静脉入路，穿刺成功率高，顺着 血流走行，可减小对静脉瓣膜及静脉壁的损伤，在 溶栓结束后可直接通过腘静脉入路取出滤器，安全 性高 [12]。
综上所述，腘静脉与胫后静脉入路置管溶栓术 治疗急性下肢深静脉血栓患者的效果相当，但腘静 脉入路置管溶栓术可降低并发症发生率。
参考文献
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