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【摘要】目的：比较经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术与传统椎板开窗椎间盘切除术治疗旁中央型腰椎间盘突出症（LDH）患者的效果。方法：选取78例旁中央型LDH患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组各39例。对照组采用传统椎板间开窗椎间盘切除术治疗，观察组采用经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术治疗，比较两组手术相关指标水平，术前及术后6个月Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、腰椎日本骨科协会评估治疗（JOA）评分，术前及术后1、3 d炎性因子[白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）]水平，以及并发症发生率。结果：观察组切口长度、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，两组ODI评分和VAS评分均低于术前，腰椎JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、3 d，两组血清IL-6、CRP水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术与传统椎板开窗椎间盘切除术治疗旁中央型LDH患者可减轻疼痛程度，改善腰椎功能，但前者缩短切口长度和住院时间、减少出血量、降低炎性因子水平的效果优于后者。
【关键词】经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术；椎板间开窗椎间盘切除术；旁中央型；腰椎间盘突出症；疼痛；腰椎功能；炎性因子
Comparison of effects of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy and traditional interlaminar fenestration discectomy in treatment of patients with paracentral lumbar disc herniation
LIANG Qian
(1st Department of Orthopedics of Shangqiu Central Hospital,Shangqiu 476000 Henan,China)
【Abstract】Objective:To observe effects of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy and traditional interlaminar fenestration discectomy in treatment of patients with paracentral lumbar disc herniation(LDH).Methods:78 patients with paracentral LDH were selected as the research objects,and were divided into control group and observation group according to the random number table method,39 cases in each group.The control group was treated with traditional interlaminar fenestration discectomy,while the observation group was treated with percutaneous endoscopic transforaminal discectomy.The levels of surgery-related indicators,the Oswestry dysfunction index(ODI)scores before and after the surgery,the visual analogue scale(VAS)score,the lumbar spine Japanese Orthopedics Association(JOA)score,the levels of inflammatory factors[interleukin-6(IL-6),C-reactive protein(CRP)]before and 1d,3d after the surgery,and the incidence of complications were compared between the two groups.Results:The incision length and the hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group;the amount of bleeding was less than that in the control group;and the differences were statistically significant(P<0.05).6 months after the surgery,the ODI score and VAS score of the two groups were lower than those before the surgery,and the JOA score of lumbar spine was higher than that before the surgery;however,there was no statistically significant difference between the groups(P>0.05).1 d and 3 d after the surgery,the levels of serum IL-6 and CRP in the two groups were higher than those before the surgery;but those of the observation group were lower than those of the control group;and the differences were statistically significant(P<0.05).However,there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05).Conclusions:Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy and traditional interlaminar fenestration discectomy in the treatment of the patients with paracentral LDH both can reduce pain and improve lumbar function.However,the former can shorten the incision length and the hospitalization time,reduce the bleeding amount,and reduce the levels of inflammatory factors.Moreover,it is superior to the latter.
【Key words】Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy;Interlaminar fenestration discectomy;Paracentral type;Lumbar disc herniation;pain;Lumbar function;Inflammatory factor
腰椎间盘突出症（LDH）是常见脊柱疾病，其发生率呈逐年增加及年轻化趋势，其中以旁中央型最为多见[1]。针对LDH患者，保守治疗效果不理想时需采取手术治疗。传统椎板开窗椎间盘切除术是治疗LDH患者的常用术式，但术中需剥离椎旁肌肉，去除部分椎板、黄韧带，创伤大，术后恢复慢[2]。经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术为微创疗法，治疗多种类型LDH患者的效果确切[3-4]。本文比较经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术与传统椎板开窗椎间盘切除术治疗旁中央型LDH患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2018年12月至2020年6月本院收治的78例旁中央型LDH患者作为研究对象。纳入标准：经CT、磁共振成像（MRI）检查均符合旁中央型LDH的诊断标准[5]；单节段；突出椎间盘无骨化及钙化；非手术治疗6个月无效者。排除标准：腰椎不稳和滑脱者；高髂嵴者；发育性椎管狭窄者；复发性突出者；严重心、肺等系统疾病者；严重骨质疏松者。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会审批通过。按随机数字表法将其分为对照组与观察组各39例。对照组男22例；女17例；年龄25~67岁，平均（43.75±8.17）岁；病程2~6年，平均（4.08±0.57）年；突出节段：L4~5 26例，L5~S1 13例；突出类型：突出型16例，脱出型20例，游离型3例；直腿抬高试验：阳性31例，阴性8例。观察组男23例，女16例；年龄24~69岁，平均（45.02±9.25）岁；病程3~7年，平均（4.33±0.68）年；突出节段：L4~5 28例，L5~S1 11例；突出类型：突出型15例，脱出型22例，游离型2例；直腿抬高试验：阳性33例，阴性6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法对照组采用传统椎板开窗椎间盘切除术治疗。全身麻醉，取俯卧位，于C型臂X线机透视下确定病变椎间隙，取后正中纵行切口约5 cm，于定位节段依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，剥离骶棘肌，显露节段椎板间隙，去除部分上下椎板及黄韧带，显露硬膜囊及受压神经根，将其拉向内侧，使突出髓核暴露。将后纵韧带及纤维环适当切开，摘除突出髓核及盘内松动髓核，确定减压彻底后，重洗术野并止血，缝合切口。
观察组采用经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术治疗。全身麻醉，取俯卧位，以L4~5节段为例，C型臂X线机透视下，定位L5椎体上缘中点及患侧L5上关节突BEIS点，A线为L5椎体上缘中点及患侧L5上关节突点连线，身体侧面皮肤、后背皮肤所在平面相交于B线，A、B线交点为进针点，BEIS点、进针点连线为进针路径。采用利多卡因局部麻醉，深部麻醉，皮肤切开6~8 mm，沿18号针插入导丝，沿导丝插入扩张管后去除18号针，插入2.5 mm克氏针并固定，确认针尖位于BEIS点指向下位椎体上缘中点、侧位上从BEIS点指向下位椎体后上角。手动环钻沿克氏针钻入，使关节突成形，将上关节突外侧磨去，有脱空感时拔出克氏针、环钻，取出骨质。插入工作管道，安装内镜，去除部分黄韧带，射频消融止血，去除突出髓核，保证去除髓核量同MRI上的突出量，去除突出髓核并送检。拔出工作管道及内镜，缝合伤口。
1.3观察指标（1）比较两组手术相关指标水平，包括手术时间、切口长度、出血量、住院时间。（2）比较两组术前、术后6个月疼痛程度、腰椎功能和肢体功能评分。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰椎功能，ODI包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个问题，满分0~50分，腰椎功能与评分负相关。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，总分0~10分，评分越高，疼痛程度越严重。采用腰椎日本骨科协会评估治疗（JOA）评分评估肢体功能，包括主观症状、临床体征、下肢运动功能、感觉、膀胱功能等内容，满分为29分，分数越高，功能障碍越低。（3）比较两组术前及术后1、3 d炎性因子水平。包括白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平。（4）比较两组并发症发生率。
1.4统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术相关指标水平比较两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组切口长度、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组术前及术后6个月ODI、VAS和腰椎JOA评分比较术前，两组ODI、VAS和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组ODI和VAS评分均低于术前，腰椎JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3两组术前及术后1、3 d炎性因子水平比较术前，两组IL-6、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、3 d，两组IL-6、CRP水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4两组并发症发生率比较对照组发生1例神经根损伤，1例颈部疼痛，1例硬脊膜撕裂，并发症发生率为7.69%（3/39）；观察组发生1例颈部疼痛，并发症发生率为2.56%（1/39）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.264，P=0.608）。
3讨论
传统椎板开窗椎间盘切除术为治疗LDH患者的经典术式，视野清晰，可充分减压，但该术式对椎旁肌肉剥离较大，破坏骨性组织较多，医源性损伤较大，术后恢复期较长[6-7]。经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术可直达髓核突出的安全三角部位，使突出髓核及受侵犯神经根清晰暴露，且具有微创优势[8]。采用BEIS技术经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术治疗旁中央型LDH患者的优点在于：（1）穿刺通道合理，易到达椎间盘后方旁中央区，行神经根全通道减压；（2）调整主镜，使视野更加开阔，椎间盘后方旁中央区清楚显露，且显露椎管内神经根全长，减压范围广；（3）可直接行椎管内减压，将椎管内突出髓核取出，并行硬膜囊及神经根直接减压[9-10]。
本研究结果显示，术后6个月，两组ODI和VAS评分均低于术前，腰椎JOA评分均高于术前，但组间比较，差异无统计学意义。提示传统椎板开窗椎间盘切除术与经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术治疗旁中央型LDH患者，均可有效减轻疼痛程度，改善腰椎功能，效果相当。
本研究结果同时显示，观察组切口长度、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组。分析原因在于，经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术可最大程度减少术区邻近组织破坏，降低手术创伤。本研究还显示，术后1、3 d，两组血清IL-6、CRP水平均高于术前，但观察组低于对照组，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。提示采用经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术可降低手术创伤，减轻机体应激反应，且未增加安全风险。
综上所述，经椎间孔入路经皮内镜下椎间盘切除术与传统椎板开窗椎间盘切除术治疗旁中央型LDH患者减轻疼痛程度和改善腰椎功能的效果相当，但前者可缩短切口长度和住院时间，减少出血量，降低炎性因子水平的效果优于后者。
参考文献
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