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摘要：子宫腺肌症（adenomysis AM）临床上多以经期疼痛进行性加重、月经量过多、子宫内膜增厚等为主要表现，可对患者的生活质量产生严重影响。目前对于子宫腺肌症的发病机制尚不明确，临床上治疗以缓解经期疼痛、减少月经量、抑制子宫内膜增厚为主要治疗目标，常用的治疗方法有手术治疗及药物治疗，临床上最常用的是曼月乐治疗，本文就此对子宫腺肌症的治疗方法及相关研究做一重点综述，为子宫腺肌症的以后临床治疗提供参考。
关键词：子宫腺肌症；曼月乐； 手术；避孕药；亮丙瑞林；高强度聚焦超声
0引言
子宫腺肌症是由于子宫内膜组织存在于子宫肌层中，伴随着周围肌层细胞代偿性的增生和肥大，形成结界和包块，引起疼痛和不孕等症状。多发生在经产妇，约 15% 同时合并子宫内膜异位症， 约半数合并子宫肌瘤。[1] 不仅如此，异位子宫内膜组织不断侵入子宫肌壁间，并随月经周期发生充血及脱落，长期堆积可引起肌肉组织出现反应性增生，进而诱发子宫腺肌症，目前无明确的分级制度，患者的主要临床表现为月经量增多、日趋严重的痛经、子宫体积增大、月经周期延长以及性生活质量下降，严重影响患者的生活质量 [2]。随着社会竞争压力的不断增加，子宫腺肌症的发病率近年来有明显升高的趋势，且发病年龄趋年轻化。子宫切除术是子宫腺肌症有效的治疗手段，但子宫切除后患者即会失去生育能力，故对于有生育需求的育龄期妇女并不适合。孕三烯酮、达那唑等药物治疗时用量大，药物副作用多，不宜长期使用。左炔诺孕酮宫内节育系统近年来被逐渐应用于子宫腺肌症的治疗，大量研究表明， 其在抑制子宫内膜增生、减少月经量等方面发挥着重要作用 [3]。
1子宫腺肌症治疗方式
1.1手术方式
1.1.1传统的子宫切除术
子宫腺肌症在疾病的分型中属于比较特殊的子宫内膜异位症，指的是子宫内膜生长进入子宫肌层，和盆腔内膜异位症有一定 相似之处 [4]。药物治疗本病仅能在短期内缓解痛经等症状，无法彻底根除病根，且治疗后病情往往反复发作，影响患者生活。子宫 内膜受周期性激素的影响，因此异位的子宫内膜组织会在围月经 期出现充血、肿胀等现象，导致其周围肌肉张力增加，从而会引起肌肉疼痛性收缩 [5]，可通过手术将引起痛经根源的异位病灶切除来达到缓解痛经的目的。子宫腺肌症患者同时存在子宫体积增大 的情况，月经量过多，严重者导致贫血，而子宫体楔形切除则能够 缩小子宫体积，并减轻患者月经增多的症状。在医疗条件相对落 后的地区，子宫全切除术是根治子宫腺肌症首要疗法，尤其适用于 痛经症状比较明显的患者，不仅如此，对于子宫腺肌瘤较大或者在 腹腔镜下视野及操作有限的情况之下，经腹子宫全切术也是首选 的治疗方式。对于形成的子宫腺肌瘤较小或者患者有子宫脱垂的情况，经阴子宫全切术也是很好的选择方式，该手术不仅不会延长 手术时间，增加术中出血量，还可使术后恢复更快。
1.1.2腹腔镜下子宫全切术或子宫半切术治疗子宫腺肌症
在子宫腺肌症的治疗过程中，考虑到患者的年龄，一般情况下 均采取保守治疗方式治疗，但复发率较高。对已无生育要求的妇 女临床上使用传统全腹子宫切除术进行治疗，但全腹子宫切除术 对患者的伤害较大，切口面积也较大，患者及家属不易接受。随着 医疗水平的不断提高 , 腹腔镜子宫切除术已被临床广泛应用 [6]。腹腔镜治疗可以帮助患者缩短住院时间减少术中出血量、加快患 者的恢复 [7-8]。
1.1.3腹腔镜下子宫动脉阻断（LUAO）联合病灶切除治疗子宫腺肌症（AM）
由于子宫腺肌症患者常常会伴随着子宫体积的增大，在妇检过程中常常会有接触性的压痛，随着周边肌层细胞不断的增生肥大会形成结界，最终会形成子宫腺肌瘤，严重影响患者的生活和工作，全腹子宫切除术对患者的伤害较大 , 伤口也较大，随着医疗水平的不断提高 , 腹腔镜子宫切除术已被临床广泛应用 [9]。随着腹腔镜手术的越来越成熟及技术的越来越进步，医疗工作者为减轻广大患者的手术风险及副作用，不断的探索新的手术方式，目前使用的腹腔镜下子宫动脉阻断（LUAO）治疗子宫腺肌症的原理基于子宫动脉栓塞术（UAE）[10]。 由于AM 病灶多为弥漫性、界限不清，彻底切除病灶几乎不可能，且药物治疗效果差。多数单纯病灶切除术后患者症状缓解不满意或很快复发。UAE 通过阻断子宫血供使病灶坏死、吸收而达到治疗 AM 的目的 [11]。
1.1.4高强度聚焦超声消融治疗子宫腺肌症
高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound HIFU）是将体外发射的分散声波能量聚集于病灶处，通过热效应、空化效应等生物学作用，使聚焦部位的温度瞬间上升至 60-100℃，导致病灶组织凝固性坏死，从而实现无创切除病灶的目的 [12]。陈等认为超声微泡造影剂在提高诊断和评价效果的同时对 HIFU 消融有一定增效作用，可在一定程度上提高疗效、缩短治疗时间，可能在减少某些手术并发症方面具有积极作用 [13]。有研究显示，HIFU 在治疗局限型子宫腺肌症消融率更高、远期疗效更优，而且避免了对 卵巢的损伤。
1.2曼月乐治疗子宫腺肌症
随着研究的不断深入，迎来了曼月乐的上市，它为广大患者 带来了福音，放置曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统）于宫腔治疗后，其对痛经、慢性盆腔痛、月经量多有较好的疗效，并且在 5 年期间内发挥稳定的疗效，为子宫腺肌病患者需要长期的保守治疗 提供了很好的选择，同时也减少了因不能耐受极度痛经和月经过 多患者的切除子宫率。曼月乐主要用于避孕及非器质性病变引 起的月经过多的治疗，曼月乐是一个 T 型环塑料支架（纵臂内载有左炔诺孕酮激素）的宫内节育器，在宫腔局部发生作用，含有左炔诺孕酮 52mg/ 个，体内溶解速率开始约为20ug/24h，5 年后约降为 10ug/24h，左炔诺孕酮在 5 年时间内的平均溶解速率约为 14ug/24h。左炔诺孕酮是一种抗雌激素活性的孕激素，可以有效 抑制患者子宫内膜中的雌激素受体合成，降低子宫内膜对于雌二 醇的敏感度，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用 [14]。使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间可以很好的维持子宫内膜形态学变化和微 弱的局部异物反应，宫颈粘液变粘稠阻止了精子通过宫颈管，子宫 和输卵管的局部内环境抑制了精子的活动与功能，防止受精，不 仅如此，与其他普通宫内节育环节育器（Intrauterine Device IUD） 相比较，曼月乐在临床对于很多疾病是具有治疗的功效，如防止盆腔感染，子宫内膜异位、降低宫外孕、激素替代疗法（HormoneReplacement Therapy HRT）期间的子宫内膜保护，有效的控制月经量，缩短月经天数、减轻痛经。LNG-IUS 的放置能够下调雌激素受体表达，对内膜增生进行拮抗，促使病灶出现萎缩现象，将前 列腺素分泌减少，促使子宫收缩增强，将子宫体积缩小，促使其痛 经现象得到有效缓解 [15]。其次，左炔诺孕酮在宫颈局部具有较高浓度，能够促使子宫内膜血管出现退行性变，将患者月经量减少的同时还不会对其卵巢功能造成影响 [16]，但使用最初几个月可能出现点滴出血的症状。该症状一般在放环后的 3-6 个月内消失，这 是由于激素水平发生变化时，子宫适应的正常反应，每个人的情况 会因为个体差异可有不同，曼月乐放置宫腔后约 1-3 个月后痛经 及月经量增多症状才会有所改善 [17]。
1.3药物保守治疗
1.3.1亮丙瑞林治疗子宫腺肌症
醋酸亮丙瑞林注射治疗子宫腺肌症，不仅减轻了患者的痛苦 而且满足了患者不行手术治疗的要求，注射用醋酸亮丙瑞林能有 效调节人体下丘脑垂体促性腺激素释放激素受体水平，降低患者 性腺激素及雌激素水平，从而促使子宫内膜萎缩 [18]。醋酸亮丙瑞林起效迅速，有助于抑制血管内皮生长因子生成，减少子宫壁充 血，加速子宫内膜上皮细胞凋亡，进而促使病灶萎缩。赵霞等 [19] 研究发现，醋酸亮丙瑞林能有效上调促凋亡蛋白 Bax 和 FasL 水平，同时抑制凋亡蛋白 bcl-2 的表达，异位内膜细胞增殖，促进其凋亡。另外，注射用醋酸亮丙瑞林能有效抑制垂体促性腺激素释 放，减缓卵巢孕酮、雌二醇释放速度，降低机体促黄体生成激素、促 卵泡生长激素等水平，抑制卵泡发育及排卵，使孕激素水平下降至 绝经状态，进而缩小子宫，减少月经量，但长时间使用会出现恶心 呕吐、骨疼痛、更年期症状等不良反应 [20]。
1.3.2妈富隆联合曼月乐治疗子宫腺肌症
虽然曼月乐在一定程度上解决了患者的痛经、月经量增多的现象，但是其也存在一些弊端，有些患者出现了点滴出血的症状， 有些出现了闭经的症状，或者其他不适，为了进一步缓解患者症 状，临床上采用了妈富隆联合曼月乐治疗，妈富隆是一种具有调节 月经量并改善痛经，还有避孕的效果的药物，其具有的孕激素作用 机制可以使宫颈粘稠度增大，既可降低女性盆腔炎的作用，又可减 少细菌以及病原体进入宫颈的概率 [21-22]。
1.3.3避孕药联合曼月乐治疗子宫腺肌症
避孕药的上市，给子宫腺肌症的治疗提供了又一新的出路，临 床上避孕药有很多种，其各自的作用机制大致相同，例如屈螺酮炔 雌醇片（优思明）是最接近天然孕激素的一种低剂量单相口服药， 也是一种短期口服避孕药，含 0.03 毫克乙炔基雌二醇和 3 毫克屈螺酮 (drospirenone)，屈螺酮是螺内酯的类似物，因此具有抗盐皮质激素的活性，可抑制机体水钠潴留，减轻体重 [23]。屈螺酮与孕激素受体有很强的亲和力，可是子宫内膜变薄，萎缩，有效的雌激 素修复内膜而止血，从而避免了子宫内膜的过度增生 [24]。此外其可通过下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的负反馈调节机制控制子宫内膜， 从而弥补了曼月乐治疗子宫腺肌症的不足。其次还有达英 -35 联合曼月乐治疗子宫腺肌症，达英 -35 由炔雌醇、醋酸环丙孕酮组成，其在阻碍卵巢雄激素生成、抗雄激素分泌中起到了重要作用， 其中醋酸环丙孕酮孕激素活性较强，通过抑制 LH 分泌而改善雄激素水平，而炔雌醇则可通过调节性激素结合蛋白水平，而改善机体激素生物效应，调节内分泌紊乱现象，促进调节子宫内膜厚度、 规律月经周期 [25]。但避孕药可导致肝肾功能的损害、血栓的形成等，因此不能长时间的服用。
综上所述，子宫腺肌症发病与两次以上的妊娠、分娩、人工流 产手术、慢性子宫内膜炎等密切相关，临床上多表现为继发性痛 经、阴道流血量增多，对于其的诊断是结合患者的症状及相关辅助 检查而确诊，目前临床上暂无明确、安全的治疗方案，仍需要广大 科研工作者继续努力。
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