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摘要：小儿慢性肠系膜淋巴结炎是学龄前儿童常见疾病，以反复发作性腹痛及肠系膜淋巴结肿大为特征，随着超声技术普及与发展，本病检 出率不断提高，但目前国内外尚无统一的诊治标准。本病属中医“腹痛”范畴，中医辨证论治具有独特的优势，杨昆教授根据小儿生理病理特点， 认为该病核心病机是虚实夹杂，以脾胃虚弱为本，寒、热、痰、湿、食相互痞结，气机阻滞不通则痛。并以此为出发点，以香砂平胃散为主要方剂， 临证加减，疗效明显，现将杨师临证经验报道如下。
关键词：小儿慢性肠系膜淋巴结炎；辨证论治；香砂平胃散；名医经验
本文引用格式：周若愚, 杨昆. 杨昆运用香砂平胃散治疗小儿慢性肠系膜淋巴结炎临证经验[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(96):303.
0引言
小儿慢性肠系膜淋巴结炎是引起儿童腹痛的常见疾病，尤以学龄前儿童多见，我国男童较女童患病率更高，临床表现为反复发作性腹痛及腹部淋巴结肿大，部位以脐周及右下腹为主，或伴呕吐、便秘等症状，目前国内外尚无明确统一的诊断、治疗标准，现代医学认为本病可能与继发于呼吸道细菌、病毒感染引起的肠系膜淋巴结炎症有关，急性期采取抗感染、抗病毒、解痉止痛等治疗虽能暂时控制症状，但易反复，对慢性复发性腹痛尚无有效预防治疗措施。本病无中医病名，属中医学“腹痛”范畴，并在中医学整体观、辨证论治的指导思想下，应用中医药治疗对本病具有良好的疗效。
1病因病机及临证用药思维
清末成都名医沈绍九曾言“小儿为稚阳之体，譬如初生之芽，既不胜太阳，又不胜风雨”，形象生动地指出了小儿脏腑娇嫩形气未充的生理特性，杨师结合小儿“脾常不足”的病理特点，认为小儿慢性肠系膜淋巴结炎的病因主要在于脾本不足与后天调摄喂养失当，现代社会小儿多嗜食生冷肥甘，大大加重了脾胃运化负担，导致小儿脾胃在“本不足”的基础上更加困乏，运化失司，则外来之寒、热、湿、食难以消化，脾虚又能生热、生湿、生痰，内外相引，相互痞结于肠间及腹部络脉，导致气机壅滞，气血凝滞而成结块，不通则痛。在本病的发生发展演变过程中，杨师以脾虚、痰湿、气滞为主要矛盾，这是继承李杲“内伤脾胃，百病由生”思想在儿科疾病诊治过程中的体现，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则元气不足，不耐寒热，脾虚运化不行则人体内代谢产物无以正常输布排泄，最终生湿酿痰郁而生热，所以在临证中，杨师尤其注重行气导滞化痰除湿，重视消除病理产物堆积，运脾健脾，恢复脾胃自身的运化功能，不主张大量使用滋补药物，认为小儿脏气清灵，易趋恢复，若小儿脾胃运化得健，水谷精微自然源源不断补养机体，则脾虚自然恢复，如一见脾虚就大量使用参芪等大补之药，反而会造成病理产物的进一步堆积壅滞，使小儿中焦更加胶着难解，导致病程迁延难愈。杨师据此以香砂平胃散为基本方剂进行加减化裁，香砂平胃散即评平胃散加香附、砂仁，方中平胃散专去脾胃之湿，香附行肝气，砂仁升脾气，共奏运脾除湿燥痰行气之功，药味精要，便于化裁加减，若湿浊较重，酌加藿香、菖蒲芳化醒脾；若气滞明显腹痛较重，酌加延胡索、木香行气止痛；若食积明显，酌加焦三仙、枳实导滞丸等消积导滞；若气虚明显，酌加少量人参或参苓白术散益气健脾；若痰湿郁而化热或湿热羁留，酌用黄连温胆汤清热祛痰、三仁汤清利湿热。
2病案举隅
患儿周某，男，5岁，2018年5月6日初诊：主诉反复腹痛半年余。症见腹痛，以脐周为主，伴神疲乏力、头身困重、腹胀、纳差，大便粘滞不成形，小便可，眠可。舌淡胖，苔白腻，脉滑。平素好生冷油炸食品。查体：腹部无压痛反跳痛，脐周可扪及大小不等肿块，质软，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛，腹部B超提示：肠系膜周围可见多个低回声，较大者16×5mm，形态规整，皮髓质分界清，CDFI可见血流信号，右下腹阑尾区未见重大阑尾回声，周边未见明显积液及异常回声团。西医诊断慢性肠系膜淋巴结炎，中医诊断腹痛，脾虚气滞痰湿蕴结。治以理气健脾，化痰除湿通络，方以香砂平胃散加减：麸炒苍术、姜厚朴、陈皮、香附、茯苓、藿香、苏叶、丝瓜络各10g，砂仁、炙甘草各5g。6剂水煎服，6日后复诊。并嘱患儿忌生冷油腻，避风寒。2018年5月12日二诊，腹痛、腹胀明显好转，食欲改善，大便成形，仍偶有腹痛，神疲乏力，身体困重，舌苔白腻较前明显改善。以上方去藿香、苏叶，加人参3g，6剂水煎服，6日后复诊。2018年5月18日三诊，患儿除有2次轻微腹痛外，余无特殊不适，继服上方半月腹痛未再发作，复查腹部彩超示肠系膜淋巴结未见重大。
按：患儿病程日久，平素嗜食生冷肥甘，脾虚气滞，痰湿蕴结肠络，中焦虚实夹杂，然以痰湿气滞之标实为从主要矛盾，方以香砂平胃散理气燥湿运脾为主，佐以通络散结，芳化理脾。二诊时待痰湿大衰，减芳燥之药以防伤阴，略加人参补益元气推动脾胃运化，则患儿气血生化有源，脾胃健运无碍，痰湿无从得生，气机通畅，中焦气血津液运行无阻，自然康复。
3小结
杨师运用香砂平胃散加减治疗小儿慢性淋巴结炎充分体现了顾护脾胃的学术思想，注重后天之本，以整体观辨证论治为根本出发点，结合小儿生理病理特点，分清矛盾的先后主次，有者求之，无者求之，祛除病理产物，恢复脾胃运化，使患儿脏腑功能得到调节恢复，在临床上取得了显著疗效。
参考文献
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