SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：最近几年，伴随着我国社会的迅猛发展以及经济水平的不断提高，人口老龄化状况日益凸显，因此，医保的支付能力也逐渐下降。除此之外，参与医保的各级定点医疗机构及定点药店都在逐渐增多，与此同时人们对医保的管理要求也在不断提升，这就在更大程度上对三甲医院在医保管理工作上提出了更高的要求。由于在日常工作中三甲医院对医保管理工作的监督欠缺，导致医保监督管理工作无法顺利开展，这就对医院相关工作的进行造成了一些的不良影响。
关键词：医保管理工作；难点；对策
本文引用格式：刘婧.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(105):204+208.
0引言
医疗保险制度简称医保，指的是国家或者地区在遵守保险相关原则的基础上，为了处理人民群众防病和治病问题，对医疗保险基金进行筹集、分配和使用的制度，同时医保还是现阶段世界上广泛应用的一种卫生费用管理方式。切实可行的医保政策不但可以在保障人民的根本就医权益同时还有助于促进社会和谐稳定发展。为了将医保的作用充分发挥出来，我国有关部门制定了一系列执行计划以及实施策略。
1三甲医院医保管理工作所面临的新趋势
1.1政府逐渐加强医保组织机构的管理作用。现下，三医联动机制已经成为医药革新过程中重要的措施，医保在医院的优势地位逐渐彰显出来，并且在全国被广泛应用。所谓三医联动指的就是医保体制革新、卫生体制革新以及药品流通体制革新联动。受到当前形式的影响，医院的医保规模不断扩大，并且医保的种类也在逐渐增加，在之前工伤、住院、门诊的基础上添加了生育医疗以及异地医疗。患者作为医院的医疗服务对象，政府已经将医保部门的以往传统的基金支付管理作用能转变成承担基金支付和管理作用以及监督管理作用[1]。
1.2医保支付方式进行革新。现在医院医保工作在三医联动机制的杠杆作用逐渐彰显出来，我国政府将医保支付方式的革新作为当前的首要任务。在国务院颁布的相关规定中提出，应该循环渐进的减少项目付费，根据医保付费总额控制制度，推广实施依照病种付费为主与根据床日付费方式等结合起来，进而形成复合型付费方式。另外还可以根据诊断疾病的分组情况进行付费（DRGs），最终将医保的杠杆作用充分发挥出来，进而达到医疗医药资源可续配置的目的。
2三甲医院医保管理工作的难点
2.1医患关系紧张。就目前的医患关系而言，由于一些医生存在服务意识以及职业素养相对比较低，并且对我国医保相关政策了解不透彻，进而在很多医院出现医保患者在接受治疗过程中，医生不会为病患解释医保费用应该如何使用的情况产生，甚至由于医生服务意识以及职业素养不高，在患者咨询相关医保问题的时候表现出解释问题没有耐心或者态度不佳的状况，或者由于医生对政策不了解不知道怎样回答患者的疑问，造成了对患者的经济利益造成不必要损失、同时浪费医保资金的后果。
2.2医院存在不合理收费问题。有很多医保患者在办理住院之后，医院经常出具一些不合理的检查项目，以及用药及治疗方案不合理的现象，由于病患本身对疾病并不了解，不能甄别出检查、用药以及治疗是否存在不合理项目，因此造成治疗费用超出医保费用，并且这种现象越来越严重，医疗费用仍旧在不断增加，在浪费医疗资源的同时，徒增一些没有任何意义的费用，增加了患者的经济负担。
2.3医院存在弄虚作假的医疗行为。在当前不断优化的医疗环境中，依然存在少数医院为增加自身利益而出现假住院的现象，并且假冒他人办理住院以及多次办理住院的现象屡见不鲜。除此之外，还有一些患者为了将不在报销范围内的药品替换成可以报销的药品，贿赂或者收买医务人员。这些医患共谋的弄虚作假的行为不但对其他医保患者产生不良影响，同时还对医保政策的制定和良性运行带来了一定的负面影响。
3三甲医院医保管理工作中难点的解决策略
3.1为医保患者创建一对一接口式服务体制。为了真正意义上满足医保患者的就医需求，充分维护医保患者的利益，三甲医院应该为医保患者创建一对一接口式服务体制。
3.1.1确定医保一对一接口式服务内容：医院要想为病患提供高质量的服务，就应该清楚的知道患者的需求是什么，同时依托患者的需求开展各种服务工作，采用高品质的服务满足医保患者的需求，这样不但可以减少不必要的工作流程，同时还能提升医院的服务质量。
3.1.2为医保患者提供医保就医手册：我国除了特殊的医院之外，三甲医院就属于最高级的医院，并且每天接受治疗的患者人数相对较多，这就让三甲医院满足所有医保患者的需求是非常困难的。因此为医保患者提供医保就医手册在很大程度少降低了医护人员的工作量，同时还提高了工作人员的服务成效。就医保就医手册来说应该包括三方面的内容，首先，为患者清楚的阐述医保工作的重要性，同时在满足国家相关标准的基础上，为医保患者解释医保存在什么样的功能，进而增强患者对医保的认知。其次，为患者清楚的阐述医保的一般环节，譬如在享受医保待遇过程中需要提供哪些相关资料，参保的一般环节、医保患者的结算方式等等，防止医保患者在参保过程中出现材料遗失或者对报销比例等内容模糊不清的状况发生。最后，三甲医院可以根据之前收集的相关资料，绘制医保患者住院表格，在不同的时间内为医保患者办理手续，不但可以帮助医保患者科学规划办理医保手续的时间，同时在很大程度上减缓了医院工作人员的工作压力，进而提升服务质量。
3.2加大医院监督管理力度，对出现的不合理费用进行有效控制
3.2.1增设监督岗位，增强监督管理力度：医院的监管是医院开展医保管理的重要保障，因此医院应该增强监督管理力度，增设监督岗位，进而推动医院医保工作的顺利进行。首先要做的工作就是组建监督小组，同时小组成员由医学临床经验比较充足，谙习法律知识，并且了解医保相关工作的工作人员组成。监督小组的主要工作就是对平时工作以及药品销售方面进行重点监督管理，同时主动与医保患者进行沟通交流，吸取医保患者所提出来的建议。除此之外，还应该加大对检查、售药、治疗和收费等方面监督管理力度，尽量避免医院、患者和医保三方出现冲突，协调好三者之间的关系[2]。
3.2.2及时对出现的不合理费用进行有效控制：人尽皆知，控制医保患者接受治疗时产生费用的载体就是医院，所以在此基础上利用医院的这一有力地位对病患接受治疗过程中所支付的费用进行控制，规避不合理费用的发生。当前医院的重点工作就是调节和控制各方面的利益，以便均衡医院的收入和指出[3]。医院在为医保患者提供优质服务的基础上，科学合理的安排和分配医院的医保资金，尽最大的努力降低医保资金消耗超出限度的状况发生。因此医保管理部门根据医院的真实情况以及实施监督的真正意义来制定合理的医保管理监督体系，这一体系在实施过程当中应该将医保患者的各项指标凝合起来，根据整理出来的相关数据制定科学的医保管理方式，并且每月都应该对医保管理工作进行汇总和分析，这样才能规避医保患者在就医过程中发生不合理费用的风险，进而有效地确保医保患者的个人利益不被侵害。
3.3增强医院工作人员的自觉性和自律性。要想医保制度可以顺利实施，需要提高医院工作人员的自觉性和自律性作为前提条件，进而确保医保患者治疗过程中的规范性和真实性。由此可见，医院应该对医保管理部门和医院的所有科室采用定期检查或者抽查的方式进行监督管理。另外在监管过程中，应该对每个科室的医保患者本人以及所使用的医保卡和患者的证件进行检查，确认是本人使用，假如发现冒名顶用他们医保卡的状况时根据相关规定进行严厉处罚[4]。
除此之外，在监督管理过程中及时查询和了解医保患者的病情，将患者入院之前的各项指标和办理住院所规定的指标进行对比，只有患者和入院规定的指标相一致才能办理入院手续，确保患者入院的合理性，规避假住院以及反复住院的状况发生。在检查过程中需要对医保患者的病例、住院情况以及治疗的合理性进行检查，同时还需检验和查证医院工作人员的收费标准以及用药是否合理，只有这样才能有效的监督和控制医院出现的弄虚作假行为。此外，医院还应该制定完善的奖惩制度，根据其标准对执行力较高的医护人员进行奖励，同时对出现弄虚作假行为的医护人员进行严肃处理，奖惩制度以及监管制度的实施才能增强医院工作人员的自觉性和自律性，推动医保管理工作的顺利开展[5]。
4结论
医保管理作为医院管理工作中的重要内容，只有对医保进行有成效的管理才能在真正意义上协调医院、患者和医保之间的关系。三甲医院在医保管理过程中存在的问题和难点在一定程度上会影响医院的管理成效，但是，这些问题和难点也是促进医院发展的原动力。在医保管理过程中，存在问题并可怕，可怕的是不能及时发现问题，因此我们只有不断优化医保管理过程，积极探寻提高医保管理成效的办法，才能从根本上解决工作中的难点，达到医、保、患共赢的目的。
参考文献
[1]朱明.医院医保管理工作的难点及相应对策分析[J].环渤海经济瞭望,2019(07):72.
[2]王丹.新形势下医院医保管理工作策略探析[J].知识经济,2018(21):60-61.
[3]薄志贤.医院医疗保险管理中的问题与对策[J].中国市场,2018(31):52-53.
[4]胡志霞.探索有效的医保管理模式[J].农家参谋,2018(20):259.
[5]杨玥.医院医保管理工作的难点与相应对策[J].管理观察,2018(28):191-192.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/26370.html
