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摘要：目的分析总结支撑喉镜治疗声带良性病变的效果。方法收集我院2012年5月至2019年5月间支撑喉镜下治疗声带良性病变358例，对手术方法和并发症及疗效进行回顾性分析。结果358例患者随访3个月-3年，声带小结复发2例，喉乳头状瘤复发2例，声带息肉恶变1例，双侧声带息肉术后声带前联合粘连2例，治愈率98%。声带囊肿、声带小血管瘤随访未见复发。结论采用支撑喉镜治疗声带良性病变，手术效果好，损伤小，成功率高，复发率少，是治疗声带良性病变较理想的方法。
关键词：支撑喉镜；声带良性病变
本文引用格式：金娜,赵波.支撑喉镜手术治疗声带良性病变358例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):139-140.
0引言
收集2012年5月至2019年5月间在我院进行支撑喉镜下治疗声带良性病变358例，取得疗效甚大。现做如下报告。
1资料与方法
1.1临床资料
收集的358例患者中,女性185例，男性173例，年龄9-79岁，平均46岁。病程20天-10年，声带小结84例，均为双侧；声带息肉单侧82例，双侧71例(其中有56例为双侧广基型息肉)；声带囊肿50例，双侧4例，单侧4例；声带囊肿与息肉并存18例，声带乳头状瘤13例，声带血管瘤9例，声带脂肪瘤2例，任克氏间隙水肿27例，声带肉芽肿2例。术前均行电子喉镜检查确定病变部位、大小、粘膜情况，声带运动、并照像存档。均确保临床诊断明确，术前检查无手术、麻醉禁忌症。
1.2手术方法
1.2.1手术器械
采用杭州桐庐尖端内镜有限公司生产的直接喉镜、支撑架，蔡司显微镜，喉显微器械。
1.2.2手术中麻醉均经口腔带气囊气管内插管复合全身麻醉
手术期间插管管径不遮挡手术视野，术中对其进行心电血氧饱和度的密切监测。
1.2.3手术步骤
患者呈仰卧位，垫肩，令患者头尽量后仰，先进行常规消毒铺巾，后将支撑喉镜沿麻醉插管缓慢推入，在其暴露声门后固定，调整显微镜焦距及放大倍数，一般以4-6倍为宜。在显微镜下观察确认声门病变范围，声带肿物先用喉息肉钳在其病变基底与正常粘膜交界处钳夹，再用喉剪沿病变粘膜与正常粘膜交界处完整剪除病变组织，再修整创缘。剪除粘膜时应遵循宁少勿多的原则，避免损伤声韧带。对病变较大者，考虑为恶性病变者取活组织做快速病理检查，如为恶性，同时扩大切除。对早期声带癌、乳头状瘤、出血点用电凝或低温等离子处理，电凝为喉刀外套绝缘吸痰管自制而成，创面渗血时可用肾上腺素棉片止血，手术后病变组织均送病理检查。
1.2.4手术方法
手术需在全麻气管插管下进行，用支撑喉镜暴露声门，操作过程中应准确把握喉镜插入的深度，过浅会遮挡声带影响操作，过深易造成声带创伤。根据病变的不同情况选用合适的术式：治疗原则即根据病变的不同层次程度，在最大程度地保护正常组织结构的情况下切除病变，以期取得最佳发音效果，即近年来学者提出的嗓音显微外科技术是以最大限度保留声带发音功能的情况下，彻底治疗喉部疾病的重要手术方法。①外侧微瓣技术：麻醉后先于声带表面外侧切开粘膜，再沿浅固有层由外向内侧进行分离，使病变组织完全暴露，将其完整取出，最后将分离粘膜复位。主要适用于声带囊肿、Reinke水肿等。②显微切除技术：即应用剪、显微刀、钳等直接切除病变组织。若病变部位较小，可直接用喉钳咬除；若病变部位较大或基底较广，则需先用喉钳夹住病变组织向内牵引，再用剪、刀沿基底部将病变切除。主要适用于突起于声带表面的病变，如声带小结、息肉等。③内侧微瓣技术：麻醉后于声带内侧表面病变部位切开大于该部位大小的切口，向外侧分离粘膜，并将病变部位处声韧带分离后切除，最后将分离粘膜复位。主要适用于声带囊肿、Reinke水肿等。Reinke水肿采用内外侧微瓣技术，翻开粘膜瓣，用吸引管吸出粘膜下胶冻样组织。另外亦可采用整体粘膜剥脱，充分暴露水肿的固有层后，再清除潴留的胶冻样物质[1]。
1.2.5术后处理
适当用抗生素、糖皮质激素雾化吸入1周，术后患者需严格禁声1周，雾化吸入用加庆大霉素8万u加地塞米松10mg的生理盐水20mL。术后一周出院，出院1个月复查喉镜。
1.3疗效评定标准
无效：声带残留较多病变组织，色泽红，声门闭合不全，声音仍有声嘶。好转：声带病变组织基本消失或少许残留，表面散在充血，声门闭合基本正常或有小裂隙，轻度声嘶。治愈：病变组织完全消失，声门闭合正常，声带表面光滑，色泽正常，声音恢复正常。
2结果
358例除2例因声门暴露困难未完成手术外，其余均在全身麻醉下手术，手术时间12-30min,且手术1次成功。其中出现咽部擦伤15例，门牙脱落1例、松动3例，杓状软骨脱位1例，复发2例，舌体麻木10例。出院时进行间接喉镜检查：声带轻度红肿者36例，声带轻度充血者99例，声带正常者221例。所有患者均在术后1个月进行喉镜检查，并与术前检查对比，3例声带肥厚、4例任克氏间隙水肿的病人声带未能恢复正常外，其余病人检查见声带光滑、边缘整齐。237例声带息肉或小结患者随访3个月-3年，复发3例，喉乳头状瘤患者随访6个月无复发，声带囊肿与小血管瘤随访3年均无复发，双侧声带息肉术后声带前联合粘连2例。对于插管困难及喉镜下暴露困难的患者，术后随访尤为重要。
3讨论
支撑喉镜下声带肿物手术适用各种条件患者，手术并不复杂，本组术中均采用心电监测观察、心律、心率、血氧饱和度以及血压等情况，均未出现严重并发症。声带肉芽肿及环杓关节脱位为麻醉并发症，并发症出现的原因可能为麻醉师在声门暴露不满意，肌松不充分，粗暴插管，碰撞披裂声带所致，喉痉挛与麻醉适度有相关性。支撑喉镜全身麻醉因麻醉方式具有一定强制性，易造成一些并发症。如舌体麻木,咽喉粘膜下淤血，软腭擦伤、本组口咽、喉部粘膜擦伤出现瘀血斑者有15例，给予雾化吸入、漱口治疗后于出院前恢复。本组舌体麻木10例，给予B族维生素后均于术后1个月内恢复。其中本组有2例因声门暴露困难，未能完成手术，在临床上较常见，主要是由于声门高、颈短粗、斜喉、舌根厚、门齿内外翻等原因造成[2]。
并发症的预防：（1）术前仔细检查，观察患者是否存在颈短、小颌、厚舌、病牙、义齿、突牙等情况；（2）麻醉充分，肌肉松弛是支撑喉镜插管的关键因素之一[3]，选择最佳麻醉时间及肌松时间操作，缩短手术时间，全麻后声带固定在外展位，放大显微镜，有利于声带疾病的观察及仔细操作；避免较大息肉摘除后因钳夹不紧坠落气管，形成气管异物的危险；（3）可采用侧进法，避开长的门齿和厚舌;当声门暴露不满意时，可由助手颈前压甲状软骨，使前联合清晰暴露[4]；（4）轻柔的手术操作可预防及减少对口咽及喉咽粘膜的损伤，手术中医生的操作熟练度，可缩短手术时间，减少支撑喉镜对舌体的压迫，可减轻对舌部血供的影响，特别是舌体肥厚的病人术后易出现舌部麻木感[5]；（5）手术放置支撑喉镜时，前端达到室带水平较理想，过浅双声带暴露不清，过深声带前联合暴露不理想，且声带边缘张力过大不利于手术[6]。手术完成后松弛喉镜，使声带处于相对松弛状态，有利于观察微小病变，避免病变残留；（6）支撑喉镜挑起会厌时，出现心搏律缓，最低30次/分，立即停止手术，静滴阿托品后加深麻醉后继续手术，均未出现后果；（7）要求医师技术熟练，喉剪锋利，如喉剪迟钝，则会造成黏膜撕脱，损伤正常组织；（8）本组病例声带粘连2例，无声韧带损伤发生，做深呼吸使声带外展，可有效防止声带粘连。
全麻下显微支撑喉镜具有以下优点：①手术精细程度高，不仅能最大限度地保护正常组织，还能发现其他诊疗方法易忽视的细微病变，能更准确的切除病变；②手术创伤小，愈合快，术后反应轻。本组术后7d内发音恢复正常者共318例，占88.8%；③声带处于静止的外展位状态，显微镜下提高手术的精细程度和有利于仔细观察病变，彻底切除病变，使声带粘膜损伤减少到最低限度，术后复发率低[7]。
因此，支撑喉镜手术具有双手操作，视野清晰，手术精度高，正常组织损伤小等优势，在临床上被广泛应用。
参考文献
[1]孙彦,李娜,杨松凯.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[J].科学技术文献出版社,2006,1(1):361-362.
[2]王金平.支撑喉镜下喉内显微手术1151例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(24):5194-5195.
[3]王玲.显微支撑喉镜下声带手术的并发症及其预防[J].临床耳鼻咽喉杂志,2001,15(1):36-37.
[4]汪磊.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用[J].中华耳鼻咽喉杂志,2000,36(6):408-409.
[5]刘阳,钱进,孙建军,等.支撑喉镜下喉显微手术后并发半侧舌麻痹4例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(1):21.
[6]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉学[J].北京人民卫生出版社,1998.10(1):511.
[7]鲁文莺,殷善开,于栋桢.声带良性病变显微切除术的疗效分析[J].中华实用医药杂志,2003,9(6):22-23.
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