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摘要：汗病病机多样，可由气虚、阴虚、阳虚、湿热、血瘀、痰湿治病，久病多与痰湿、瘀血病理因素有关，越鞠丸为治六郁之名方，根据汗病病理因素之侧重，运用本方加减进行辨证施治可取得较好疗效
关键词：汗病；越鞠丸；六郁
本文引用格式：曹华琴.浅析越鞠丸论治汗病[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):269.
0引言
汗病是指由于人体阴阳失调、营卫不和、腠理开阖失利而引起的以汗液外泄异常为主要临床表现的病证，根据出汗时间及其病因之不同，临床上可有自汗与盗汗之分，多认为自汗为白昼汗出，动则明显，多属气虚、阳虚；盗汗为睡时汗出，醒后汗止，多属阴虚，众多医籍也对自汗与盗汗鉴别作了简要论述，如《明医指掌，自汗盗汗心汗证》云：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”；另《三因极一病证方论·自汗论治》谈到：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也”[1]。此外，汗病除了区分自汗与盗汗之外，古代诸多医家还有黄汗、战汗、手汗、胸腹汗、腋汗、鼻汗等论述[2]。
1汗病病因病机概述
对于汗病病因病机概括，早在内经[4]就有一定认识，《素问阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，另《素问•举痛论》中提到“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”，指出由于阴阳失调，营卫不和而成汗病，临床上汗病常见得有外感邪气，如感受风、热、暑湿之邪，因风为阳邪、其性开泄，致使腠理疏张而成汗病，或火热迫津外泄，暑亦为阳邪，亦可使腠理开泄而出汗，然外感所致的汗病一般病情较轻，病程短，通过祛除邪气后可好转.此外，病后体虚、情志失调、平素喜食辛辣等亦可致汗病，因素体虚衰、或久病体虚，耗伤肺气，肺合皮毛，肺气不足肌表不固，腠理开泄而汗出异常，或因情志失调，一则气滞血瘀，津液不寻常道，二则气郁化火，火热迫津外泄而成汗病，平素嗜食辛辣厚味以致湿热内盛，邪热郁蒸，汗液外泄而致汗出增多。对汗病病因病机的论述，也有医家认为，痰湿、瘀血等也是重要病因，正如白长川提到[3]肝郁体质者，因肝郁血瘀，或肝气犯脾，致脾虚而成痰湿，痰湿瘀血内阻，三焦气化不利，而生汗病，王清任在《医林改错》中，提出以血府逐瘀汤论治血瘀所致汗病，其谈到：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀令人自汗盗汗，用血府逐瘀汤。”可见气血阴阳偏胜偏衰、痰湿瘀血阻滞均可致汗。
2越鞠丸方义分析
越鞠丸微朱丹溪所著方剂，《丹溪心法》云“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子（各等分）。上为末，水丸如绿豆大”，本方主治六郁证，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁，六郁中以气郁为主，正如《杂病广要·郁证》云：“郁之为病，气郁为最”[5][6][7]。《丹溪心法》言：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。六郁之病见矣”，可见，郁乃气机升降失调所致，然六郁可致气机失调，气机失调又可加重六郁。在《丹溪心法》中提到[8]，对郁证的治疗，“以总解诸郁，随证加入诸药……以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此”。故越鞠丸，意在治六郁，而主在调理气机，方中以香附行气解郁，正如《本草求真》云：“香附“专属开郁散结气，通十二经气分之药”，因其幸香入肝，行气解郁而治气郁，苍术苦辛温，可燥湿运脾，《本草崇原》云“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术”，川芎行气，可活血化瘀，既可主治血郁，又可使瘀血去而气可行，兼治气郁，《本草汇言》：“行头目、下调经血、中开郁结、血中气药，调一切气”。栀子苦寒泻火可治火郁，建曲消食导滞，可通过建运脾胃而治食郁，气机调畅、脾胃建运则痰自化，本方以五药治六郁，因六郁可致气机失调，气机失调又可生成气、血、痰、火、湿、食六郁，故通过调畅气机而治六郁。[8]有医家通过朱丹溪对六郁脉象的论述，将六郁脉作了详细解说，如气郁脉可表现为沉涩脉，湿郁脉多表现为沉细脉……血郁脉多表现为脉沉等，并对其病因病机作了详细分析。
3病案举例
患者男性80岁主诉：潮热汗出伴下肢乏力30余年；现病史：30余年前出现潮热、随即汗出、下肢酸软乏力，头晕，夜间2-5点口干，反复治疗效果欠佳。既往高血压病、脑梗塞病史。刻下：患者焦虑状，自述潮热、随即汗出、清晨至中午需更换衣服7-8次，下肢乏力，头晕，口苦，凌晨2-5点口干。舌质淡暗，苔薄腻，舌下脉络迂曲，脉弦。证属肝郁血郁，肾气亏虚，治则：开郁化瘀，滋补肝肾，处以越鞠丸和独活寄生汤加减：苍术12醋香附12g酒川芎20g建曲15g炒枳壳12g独活15g槲寄生15g防风20g白芍30g北柴胡12g当归15g川牛膝15g乌梢蛇10白术20糯米根15 2剂，每2日一剂，每天3次；二诊：服药后感出汗时间缩短，收汗较快。仍下肢乏力，头晕，口苦，夜间2-5点口干。舌质淡暗，苔中厚腻微黄，舌下迂曲，脉弦；证属肝郁血瘀，肾虚湿滞，治以开郁化瘀，调肝补肾，健脾化湿，于上方基础上加青蒿15g祛湿，并配合当归芍药散调和肝脾，2剂，三诊：服药后出汗频率减少，近3天每日换衣2次，时有头晕，下肢酸软。舌质淡暗，苔中薄腻微黄，舌下迂曲，脉弦继予上方基础加减，诸症缓解。
按：《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人生诸病，多生余郁”，本例患者年老体虚，肾气亏虚，加之疾病缠身多年，忧思焦虑，损伤肝脾，致肝郁脾虚，肝主疏泄，肝郁疏泄失常，气机失调，日久气血运行不畅，而致瘀血阻络，加之肝气郁结，日久化火而伤阴；脾失建运，水液舒布障碍，日久而生湿；肾虚气化失常而致水液运行不畅而成汗证。越鞠丸为解六郁之主方，主要包括气、血、痰、火、湿、食六郁，本案以气郁为主，兼有湿郁、血郁，故以越鞠丸加减治疗，方中川芎可通行一身之气，香附疏肝解郁理气，二者合用，可使气机得畅，气血得疏，苍术燥湿运脾，建曲亦可健脾以达祛湿之目的，并配以补益肝肾之独活寄生汤及少数蔹汗之品，使汗液得收，后期配以当归芍药散，养血调肝、健脾利湿，增强开郁化湿之功，及少数活血化瘀之品疏通经络，使汗液疏泄之路得通而汗自止。
4结语
汗病是临床常见病症，以汗出异常为主，其表现不一，或动则汗出，或睡时汗出，醒后自止，出汗部位亦有不同，有头颈汗出者，也有半身汗出，或手足汗出等，其伴随症状可表现为潮热，或汗出恶风火烦躁易怒等，根据其病因病机之不同，治法亦各有不同，临床常见有气血阴阳偏盛偏虚所致者，或湿热痰湿阻滞者，有用玉屏风散益气固表，用归脾汤养心补血，用当归六黄汤滋阴降火，龙胆泻肝汤清肝泻热等取效者。然亦有气机失调而至津液输布障碍者，通过调畅气机，使气血舒畅，津液疏布正常以达止汗之目的，越鞠丸可通过治疗六郁而使气机调畅，使汗液得收，而取得良好效果。
参考文献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:396.
[2]陈旭,宁少华.中医药治疗汗证研究概况[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(17):148-150.
[3]王英博,刘仲栋.中医治疗消渴病汗证研究概况[J].实用中医内科杂志,2013,27(22):68-70.
[4]马烈光，张新渝.黄帝内经•素问[M].四川：四川科学技术出版社,2008.[5]吕小琴,刘清泉“.越鞠丸,解诸郁”详解[J].环球中医药,2018,11(05):729-731.[6]吴四平.浅谈“越鞠丸”名方[J].中医临床研究,2011,3(07):47.
[7]张弓.朱丹溪六郁理论学术思想研究[D].黑龙江中医药大学,2013.
[8]王庆谚,郑洪新.朱丹溪之六郁学说[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(1):23-25.
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