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摘要：抽动障碍为儿科常见的以抽动为主要表现的神经精神疾病，其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。目前该病病因及发病机制尚不明确，临床治疗以硫必利、阿立哌唑、氟哌啶醇等西药为主，但治疗时间长，停药后易复发，且椎体外系反应等不良反应多见，患儿耐受性差。中医药治疗该病方法多样，临床疗效显著，可有效改善患儿临床症状。导师常克教授在运用中药治疗小儿抽动障碍方面积累了丰富的临床经验，现将其治疗小儿抽动障碍验案一则介绍如下，以期为临床诊疗提供思路。
关键词：中医药；抽动障碍；医案
本文引用格式：杨雨婷.常克教授治疗小儿抽动障碍验案举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):281-282.
0引言
抽动障碍病程长，病情变化多样且易反复，部分患儿的病情可延续至成年甚至终生[1]，并可伴多种共患病，严重影响患儿的日常生活、学业及身心健康，也对其家庭造成沉重的精神及经济负担。目前中国儿童抽动障碍总患病率为6.1％[2]，且近年发病率有升高趋势，引起国内研究者的广泛关注。中医药在治疗抽动障碍方面具有一定优势，导师常克教授从事儿科临床工作多年，对于小儿抽动障碍的诊治有丰富的临床经验。今就导师临床验案一则进行介绍，以飨同道。
1验案举隅
患儿崔某，男，9岁。2018年6月12日初诊，因“反复眨眼、耸肩及清嗓2年”就诊。家长诉患儿近2年无明显诱因出现眨眼、耸肩频繁，咽喉不利，时有清嗓表现，注意力不易集中，前述症状多于患儿情绪波动时加重，未行系统诊治。现症见：不自主频繁眨眼、耸肩，时清嗓，诉咽部异物感及手心烧灼感，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，注意力欠集中，学习成绩一般，纳尚可，眠欠安，易醒，小便正常，大便干结难解，2-3日一解，近期体重无明显变化。G1P1，足月顺产儿，否认产伤、窒息史，出生体重2.25kg，平素易感冒，既往史无特殊，否认家族遗传病史，否认过敏史。查体：生命体征平稳，神清，精神一般，体型偏瘦，查体合作，对答切题，心肺腹及神经系统查体阴性。舌红少津，苔薄白，脉细稍数。完善脑电图等检查无异常。诊断：抽动障碍。辨证为肝肾不足，治以平肝息风，补益肝肾，方以自拟静肝汤加减，处方：熟地黄15g，酒白芍15g，当归15g，酒川芎15g，天冬15g，麦冬15g，南沙参15g，北沙参15g，郁金10g，丹参15g，酒乌梢蛇10g，土鳖虫5g；4剂，水煎服，2日1剂，每日3次，嘱患儿家长注重患儿日常调护，避免进食辛辣肥甘，减少电子设备使用频率，适当体育锻炼，并辅以心理疏导。
二诊：2018年6月20日，患儿仍有不自主眨眼、耸肩表现，程度及频率较前均有所减轻，患儿仍诉咽部异物感，时清嗓，无咳嗽咳痰，注意力不集中稍改善，纳可，睡眠较前好转，小便正常，大便干结，1-2日一解。查体无特殊；舌质红，苔薄白，脉细数。处方：前方去乌梢蛇、土鳖虫，加玄参10g、夏枯全草10g、浙贝母10g、盐巴戟天10g、盐葫芦巴10g、淫羊藿10g；7剂，用法及调护同前。
三诊：2018年7月4日，患儿清嗓好转，自觉咽部异物感明显减轻，家长诉其与家人争论后出现眨眼、耸肩加重，仍有注意力欠集中表现，时见患儿嘴角掣动，心绪不宁，不欲饮食，夜卧不宁，小便正常，大便基本正常，1-2日一解。查体无特殊；舌质红偏干，苔薄白，脉弦细。处方：二诊处方去夏枯草、浙贝母，加山萸肉10g、牡丹皮15g、菟丝子10g、枸杞子10g、锁阳15g、钩藤15g、炒蒺藜15g、炒川楝子10g；7剂，用法及调护同前，嘱患儿家长注意教育方式，关注患儿心理状态。
四诊：2018年7月18日，患儿面色稍黄，耸肩频率较前明显降低，时频繁眨眼，偶见清嗓、嘴角掣动，伴头颈部昏沉感，未诉咽部异物感，家长诉其学习时注意力有所提高，纳差，夜卧不宁，小便正常，大便稍干，1-2日一解。查体无特殊；舌质红，苔薄黄，脉弦细。处方以参苓白术散加减：茯苓15g，炒白扁豆10g，陈皮10g，山药15g，砂仁10g，薏苡仁15g，桔梗10g，蜜甘草5g，莲子10g，藿香10g，生石膏15g，炒栀子10g，防风10g，生荆芥10g，藁本片10g，炒蔓荆子10g，全蝎5g，土鳖虫5g；14剂，用法及调护同前。
五诊：2018年8月15日，患儿面色渐佳，频繁眨眼、耸肩等抽动症状已不明显，家长诉其紧张后偶有眨眼、嘴角掣动表现，未诉其他不适，纳食可，睡眠明显好转，偶有惊醒，二便调，近1月体重增加约2kg。查体无特殊；舌质红，苔薄白微腻，脉细。处方以六味地黄丸加减：熟地黄10g，茯苓15g，盐泽泻10g，山药15g，山萸肉15g，川牛膝15g，巴戟天10g，盐杜仲10g，肉苁蓉10g，枸杞子15g，盐菟丝子15g，胆南星10g，姜草果仁10g；10剂，用法及调护同前。
五诊药后患儿抽动症状基本消失，定期于导师门诊复诊，继续辨证施治予中药以补益肝肾，调理脾胃。停药后随访半年，患儿除情绪紧张时抽动症状偶有反复外，平时未再复发，且注意力明显集中，学习成绩较前提高。
2讨论
纵观该患儿诊疗经过，初诊时，据患儿家长所述病史，该患儿为低体重出生儿，先天禀赋不足，气血亏损，平素易感冒，形体偏瘦，患病2年未予干预，久病及肾，肝肾不足，阴液亏虚，无以制阳，筋脉失养，虚风内动，则见抽动诸症；阴液亏耗，津液不布，虚火灼亢旺，则自觉手足心烧灼感，阴亏血少，肠腑不荣，故大便干结难解。导师以自拟静肝汤加减补益肝肾，平肝息风。静肝汤原方药味如下：熟地黄，白芍，当归，川芎，天冬，麦冬，南沙参，北沙参，郁金，丹参。方中熟地黄善养血滋阴，补精益髓，白芍养血敛阴，柔肝舒筋，二药合用，滋阴养血，柔肝补肾；当归、川芎合用以活血行气祛风；天冬、麦冬、南沙参、北沙参合用，滋肾阴兼补养肺胃之阴；郁金、丹参清心除烦，养血安神，兼防阳盛伤阴；在本方基础上加土鳖虫、乌梢蛇以息风止痉，平抑肝阳。
二诊时，患儿抽动频率下降，而咽部不适无明显改善，加之便秘稍好转，结合舌脉，仍考虑为肝肾不足，阴液损耗之象，故守方继用，加玄参凉血养阴，清热解毒，夏枯草清肝明目，散结消肿，浙贝母清热散结，化咽部无形之痰，兼补养厥阴血脉，疏肝脏郁热；孤阴不生，独阳不长，不可一味滋阴，故酌加盐巴戟天、盐葫芦巴及淫羊藿以温补肾阳，调补阴阳，并去乌梢蛇、土鳖虫以制其走窜之性，防破血伤正。
三诊时，患儿咽部不适明显减轻，而频繁眨眼、耸肩在情绪波动后加重，时值小暑将至，体内阳气渐旺，加之情志不遂，肝气郁结而化热，均可耗伤阴液，致虚风内动，抽动频作，郁热扰神，故夜卧不宁。治以清肝泻热，宁心安神，在前方基础上去夏枯草、浙贝母，加用山茱萸，《本草新编》言其“大补肝肾性专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠”，钩藤清热平肝，息风定惊，菟丝子、枸杞子、锁阳益精血，补肝肾，刺蒺藜疏肝散郁，平肝潜阳，川楝子疏肝理气，二药相伍，清肝火，坚肾水，兼以和胃。患儿疾病进展与情绪相关，故嘱家长密切关注患儿心理状况，及时与患儿进行良性沟通，减轻患儿心理负担，营造和谐的家庭氛围。
四诊时，患儿抽动进一步减轻，遗留头面部抽动症状，以眨眼为主，结合患儿面黄形瘦、纳食不佳等症，考虑素体亏虚及久病伤脾之故。患儿先天不足，又因久病，脾运化失司，虚则聚湿生痰，湿邪久聚，郁而化热，加之他脏余邪未尽，诸邪相合，风痰流注肢体经络，故发为诸症，如钱乙《小儿药证直诀》所言：“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”。现患儿体内邪实而正气不足，需祛邪兼扶正，以防闭门留寇，治当以扶土抑木，选择参苓白术散合泻黄散加减：山药、莲子健脾益气，合扁豆、苡仁及茯苓健脾利湿；藿香、砂仁醒脾和胃，行气化滞，桔梗通调水道，载药上行，培土生金，佐金平木；石膏、栀子清泻脾胃积热，防风、荆芥、藁本疏散脾经伏火，兼助他药除湿散邪，蔓荆子清利头目；虫类药走窜通达，效专力强[3]，故加全蝎平抑肝阳，搜风通络，《本草纲目》言“蝎乃治风要药”，与土鳖虫合用，息风止痉效佳；甘草健脾和中，调和诸药。
五诊时患儿抽动症明显减轻，纳食好转，体重增加，为其体内阴阳渐趋平衡之故，基于患儿素体虚弱，以六味地黄汤为基础补益肝肾，平调阴阳：熟地、山萸滋补肝肾，填精益髓，山药补益脾阴，亦可固肾，泽泻利湿泄浊兼制熟地滋腻，合牛膝共奏引火下行之功，茯苓、山药淡渗利湿，健脾助运；择巴戟天、杜仲、肉苁蓉，取“阳中求阴”之意，合枸杞子、菟丝子填精补血；患儿病程较长，抽动反复，脾运受损，苔稍腻，多有风痰作祟，故加胆南星、草果辟秽行滞，豁痰开窍。
小儿抽动障碍发病率逐年升高，针对该病的研究也日益增多，但由于病理生理学机制仍处于研究探索阶段，故目前不能制订出靶点定向治疗，多以临床缓解症状为主，故此疾病多缠绵难愈，极易复发。[1]我国古代典籍中并无与抽动障碍相对应的病名，但根据其诸多临床表现，可将其归于慢惊风、肝风、瘛疭、目劄、抽搐等病证范畴，各小儿抽动障碍虚实夹杂，病程迁延，中医药治疗该病疗效明显，值得临床推广，但其作用机制及其疗效评价标准等均待一步探究；在使用药物治疗的同时，还应重视生活方式、社会及心理等因素对疾病的影响[4]，正如导师所言：“（抽动类疾病）其治之道，古今相合，医护相兼，心身相参，其路冗长。”[5]
参考文献
[1]刘歌.小儿多发性抽动症的中医证候研究[D].广州中医药大学,2014.
[2]李楠,白晓红.中西医治疗儿童抽动障碍研究概况[J].中国中西医结合儿科学,2019,11(01):36-40.
[3]麦秀静,许可,韩新民.浅议虫类药治疗抽动障碍的机制[J].中国中西医结合儿科学,2019,11(02):129-132.
[4]王春荣.从脾胃论治小儿多发性抽动症浅析[J].中西医结合研究,2017,9(02):109-110.
[5]常克.中医病症治验条辩[M].北京:人民卫生出版社,2009:315-317.
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