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摘要：肩周炎是一种常见病、多发病，以肩关节疼痛和功能活动受限为主要症状，严重地影响患者的工作、生活质量，然而国内外目前对此病的病因、病机及治疗措施尚未完全明确和统一规范。虽然，肩周炎在影像学上表现与正常有所区别，但是此病地诊断主要凭医生临床经验。近 10 年，对于此病地研究和探索报道不断，以期提高临床疗效并从根本上解决问题，本文总结肩周炎的病因病机、诊断标准和保守治疗地进展，为进一步突破提供理论依据，综述如下。
关键词：肩周炎；针刺推拿；小针刀；麻醉手法
本文引用格式：何杰 , 马林 , 郑昱新 . 肩周炎研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):112-113,116.
1肩周炎概述
肩周炎最早由 codman1934 年提出，用于描述“肩关节囊的黏连或肩袖的挛缩 [1]，目前国际定义：肩周炎是排除一切已知因素和器质性损伤，病因不明，发病机制不清楚，以肩关节疼痛和活动受限逐渐加重为主要症状的一种疾病。同时，肩周炎是一种自限性疾病，平均病程 2 年左右，最长可达 10 年， 最短 15 个月 [2]，该病早期以疼痛为主且夜间加重称为急性疼痛期；慢慢发展为疼痛减轻，内外旋、外展、内收方向活动受限为主的僵硬期；最后便进入恢复期。
2病因病机
肩周炎属中医痹症范畴，《黄帝内经·素问》言“风、寒、湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为着痹”，同时，女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，肝血亏虚，不足濡养筋脉，复感外邪，故关节挛缩，活动不利，气血不通则痛 [3]。现代医学认为 [4] 肩周炎是由肿瘤坏死因子、白细胞介素 -1、转化生长因子等介导的炎性充血、渗出和成纤维细胞向肌成纤维细胞转变，纤维组织发生增生、黏连，从而引起关节间隙变小、狭窄地过程。Mengiardi 等 [5]通过对大量肩周炎患者 MRI 检查发现，肩周炎关节腔容积<10mL，正常人关节腔容积在 15— 18mL，同时可见喙肱韧带和旋转间隙处关节囊明显增厚，脂肪三角完全消失。肩周炎地发病机制未完全明确，但是发病因素有诸多报道 [6]。ISAKOS 委员会 [7] 将导致肩周炎的因素归纳为四大类：①关节内病变；②关节囊挛缩制动；③关节外相关组织问题；④神经异常。而且，流行病学调查发现 [8] 糖尿病、Dupuytren 挛缩（掌筋膜挛缩）、甲状腺功能降低和帕金森病均为原发性肩周炎地高危因素。进一步地临床研究 [9] 认为糖尿病患者因血管病变而影响肩关节周围软组织血液循环不足，导致其发生黏连和挛缩，据另一报道称罹患肩周炎概率的大小与糖尿病病史长短成正相关 [10]。肩周炎发病率女性高于男性，其发病率分别为 3.38% 和2.36%，总体发病率在 2%-5% 之间，一项随机肩周炎患者调查中发现女性占总数的 52.3%，平均年龄 50.5 周岁 [11-12]。
3诊断标准
按照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中“肩周炎”为：（1）好发年龄 50 岁左右，女多于男，右肩多于左肩，多为慢性发病。（2）肩周疼痛以夜间为重，常被疼醒，但很少见肿胀；肩关节活动受限明显，甚至肩臂肌肉萎缩。查体：肩峰下广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，不能脱衣、梳头等。（3）有慢性劳损、感受风寒或外伤史。（4）X 片多为阴性。临床上重点与其它疾病区分开来，如颈椎病引起肩关节疼痛，肩袖损伤，盂肱关节病变等，在明确诊断的前提下辨证施治，以期提高疗效。
4治疗方法
4.1针刺结合推拿
针刺是中医的常用方法之一，能够疏通经络，改善局部血液循环而加速对炎症因子地吸收，从而达到缓解疼痛的治疗目的；推拿主要通过对病变部位的直接刺激，运用一指禅、滚、按、揉等手法松解挛缩和痉挛的软组织，起到除去病根的作用。目前临床医生更倾向于两者结合治疗肩周炎，单独针刺或推拿效果不甚理想。罗晓舟 [13] 通过一项 Meta 分析认为： 针刺结合推拿治疗肩周炎，效果明显优于口服西药、封闭及单纯推拿治疗，与此同时，张丽娟[14] 将肩周炎病人随机分为3 组，分别接受单纯针刺、单纯推拿和针刺结合推拿治疗，其有效率分别为 85.5%、89.8% 和 95.1%，组间比较有统计学差异，且综合组治疗后患肩功能活动优于另外 2 组。也有部分学者研究认为：针刺联合推拿治疗效果优于单纯针刺，彭克坚 [15] 等一项临床研究发现：针刺联合推拿治疗肩周炎的有效率为 92.0%，显著高于针刺组，两组直接有统计学意义；邹卫华 [16] 在此基础上也得出相同的结论：针刺结合推拿治疗肩周炎有效率明显高于单纯针刺治疗，而且能够降低患者疼痛， 改善肩关节活动度。
4.2小针刀疗法
针刀法以古代《黄帝内经》针法为基础，再结合西医解剖学知识，在盲视下对粘连的组织进行切割剥离，以疏通经络、恢复人体整体动态平衡和促进局部血液循环、加速炎性因子地吸收从而阻断疼痛的恶性循环。吴翔 [17]Meta 分析认为小针刀治疗肩周炎较其它保守治疗有一定优势，效果明显，但因纳入文献质量低和样本量不足，可能存在假阳性结果。郭鹊军 [18] 等发现超声引导下行小针刀治疗肩周炎效果优于盲视下，但两种方法患者满意度无差异。目前，单独使用小针刀治疗肩周炎的研究报道少见，一般多见小针刀联合其它治疗手段，因此，李文昌 [19] 将 120 例患者随机分为两组，治疗组在小针刀的基础上配合推拿手法，发现两组之间有效率存在统计学差异（P<0.05）, 一项类似研究发现小针刀联合推拿手法治疗肩周炎有效率可达 85.4%，周文瑞 [20] 运用相同的研究设计也得出相同的结论，因此临床上可以肯定两者联合治疗的有效性。有部分学者研究针刀联合药物治疗肩周炎的有效性，王勇坚 [21] 运用小针刀松解肩周炎患者后再予以口服大秦艽汤一个疗程，发现能够显著改善患者疼痛和提高肩关节活动范围，进一步肯定了小针刀的治疗作用。与此同时， 相关文献报道 [22] 玻璃酸钠在可有效治疗非感染性关节疼痛，
因此，李成刚 [23] 等运用针刀的同时向肩关节腔注射玻璃酸钠也取得理想的效果。一系列关于小针刀的研究均证明其在肩周炎治疗方面的独特性和有效性，为临床提供可靠的数据支持。
4.3麻醉下手法松解
麻醉下手法松解指 [24] 患者在静脉或臂丛麻醉下肌肉完全放松，然后对患肩有序地进行前屈、后伸、内外旋和外展动作，让原本黏连的软组织撕开，使之与健侧肩关节达到相同的活动范围，恢复至正常。肩周炎病变范围广，关节囊及软组织挛缩严重，经针灸、药物、推拿等治疗 3 个月以上，症状未见缓解反而逐渐加重时，可选择麻醉下手法松解。张勇 [25] 发现静脉麻醉较臂丛麻醉起效快、效果好，在松解过程中可以拉至最大活动度，两组患者术后康复程度和有效率无统计学差异（P>0.05）。同时，一项随机临床研究试验发现 [26] 静脉麻醉下行手法松解治疗肩周炎僵硬期的有效率可达 100%， 因此研究者更倾向患者于静脉麻醉下行手法松解。然而，静脉麻醉对血压、心率和呼吸系统有影响，在麻醉过程中需要监测生命体征，保证氧气充足，风险偏大 [27]。所以有学者 [28] 认为肌间沟臂丛麻醉方法较简便，并发症少，有效率也可达100%，松解过程无痛苦，康复后无复发，值得临床推广应用。郑宝 [29] 等也认为臂丛麻醉优点多，且能改善肩关节局部血液循环，加速对炎性细胞因子地吸收，快速达到缓解疼痛的目的。与此同时，刘继军 [30] 等认为臂丛麻醉不仅简便安全，充分松解黏连增大关节腔容积，而且对关节囊破坏小，类似研究 [31] 也得出相同的结论。一系列 RCT 试验均证实麻醉下手法松解安全可靠，尤其对于关节活动地恢复效果明显，至于选择何种麻醉方式需要更多高质量、大数据研究来探索。
4.3 药物治疗
肩周炎属于中医痹症范畴，自身肝肾亏虚，复感外邪，阻滞筋脉所致。《中医病症诊断疗效标准》将肩周炎分为“风寒湿型、气血瘀滞型和气血亏虚型”三种。方汉军 [32] 等通过三方辨析分型论治，增强治疗的针对性，可提高治疗的满意度， 因此，赵小英 [33] 通过比较祛风止痛胶囊和塞来昔布治疗风寒湿型肩周炎发现，祛风止痛胶囊组总有效率可达 94.7%，优于对照组，两组之间有统计学差异（P<0.05）。同样针对风寒湿型肩周炎，赵作义 [34] 等运用羌活胜湿汤联合针灸的方法进行治疗，结果显示观察组在治愈率和有效率方面均高于对照组，该方案安全可靠。中药地运用可多样化，叶再青 [35] 给予治疗组口服中药煎剂后再将药渣趁热外敷患处，发现有效率高达 98%，不仅能够调整全身脏腑阴阳，而且通过表皮吸收药物有效成分来巩固治疗作用。同时，张浩 [36] 发现口服黄芪肩康汤效果优于疼痛点激素注射，具有补益气血、舒筋通络的作用，针对气血亏虚型肩周炎效果明显。因此，部分学者认为运用非甾体抗炎药、类固醇激素口服或局部注射治疗肩周炎，效果不理想，而且副作用大，容易引起患者头晕、呕吐和恶心等不适症状，临床上不推荐单独使用 [37]。
5 讨 论
中老年人是肩周炎的主要发病人群，尤其是 50 岁左右的女性，通常导致患者疼痛难忍，活动受限，严重影响其生活质量，更有甚者发展至轻度抑郁。但其病因病机和诊断指标不明确，治疗流程不规范，治疗手段多样化，因此临床医生往往依据自己个人主观意识和经验选择治疗方式，从而出现整体效果不甚理想的尴尬局面。在临床上明确地诊断为治疗前提，应该将肩袖损伤、肌腱炎、颈椎病引起的疼痛等区分开来。目前保守治疗占主要地位，临床上我们一般选择两种或以上方法联合治疗，提高治愈率，增加患者依从性。但有一部分患者伴有糖尿病、经治疗症状不缓解反而加重以及病变累及双侧肩关节的患者，当早期行关节镜下关节囊及周围软组织松解术的方法干预治疗，不应该过于依赖针灸、推拿、药物等。
笔者认为有如下问题值得我们思考：（1）中医认为未病先防，根据肩周炎的流病特点和发病机制，是否能够提前预防肩周炎地发生，从而最大程度降低肩周炎地患病率。（2） 肩周炎分为 3 期，不同治疗手段均有作用，具体什么阶段选择何种治疗手段能够达到最佳效果。目前国内缺乏高质量临床研究，在肩周炎治疗的研究上应着重进行各种治疗方法间相互比较的 RCT 实验，以期找出最有效的治疗方法。
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