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摘要：目的探讨综合应用显微外科技术对肢体严重创伤的患者进行修复与重建的效果，最大限度地保留肢体的功能及长度。方法分析总结我科自2008年3月至2018年10月对79例肢体严重创伤后复杂软组织缺损患者，在全身情况稳定后，早期彻底清创，选择外固定支架或MIPPO技术钢板固定骨折。对有再植条件的患者选择Ⅰ期断肢再植，重建肢体血运；对软组织缺损严重的患者，选择带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣、桥式皮瓣结合负压封闭引流技术（VSD）等方法修复肢体严重软组织损伤。结果79例患者中，1例修复失败截肢，移植的组织瓣中5例远端部分坏死，其余皮瓣全部成活，5例远端部分坏死病例经后期中厚皮片移植，创面愈合；骨折固定中7例出现骨折延迟愈合，3例出现骨不连，后期经取自体髂骨植骨，骨折均愈合。随访6个月至4年，皮瓣质地、外观良好，肢体外观、功能满意。结论肢体严重创伤的临床治疗方法有许多种，需根据患者的创伤部位与程度运用合适的治疗方案，运用显微外科技术尽可能一期完成修复工作，能够有效减少患者的手术次数，减少医疗资源浪费情况，一定程度上提高手术效能。在选择手术方案时有再植条件的尽可能一期完成再植修复工作，医护人员应遵循植皮-带蒂皮瓣-游离皮瓣的创面修复原则，使复杂问题能够运用简单方式进行处理。
关键词：肢体严重创伤；显微外科修复；修复方法；临床效果
本文引用格式：张岩峰,王建荣,曹鎏,等.肢体严重创伤显微外科修复方法探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(77):21-22.
Discussion on Microsurgical Repair Methods for Severe Limb Trauma
ZHANG Yan-feng,WANG Jian-rong,CAO Liu,SUN Yan
(Traumatic Bone Microsurgery,PLA Army 948 Hospital,Wusu,Xinjiang,China)
ABSTRACT:Objective To explore the effect of comprehensive application of microsurgical techniques in the repair and reconstruction of severe limb trauma patients,and to maximize the preservation of limb function and length.Methods From March 2008 to October 2018,79 patients with complex soft tissue defect after severe limb trauma were treated in our department.After the general condition was stable,early debridement was carried out and external fixator or MIPPO technical plate was selected to fix the fracture.For patients with replantation conditions,the first stage amputated limbs were replanted to reconstruct limb blood supply;for patients with severe soft tissue defects,pedicled skin flaps,free skin flaps anastomosed with blood vessels,bridge skin flaps combined with vacuum sealing drainage(VSD)were selected to repair severe soft tissue injury of limbs.Results Among the 79 cases,1 case failed to repair amputation,5 cases of distal partial necrosis of the transplanted tissue flaps,the rest of the flaps survived,5 cases of distal partial necrosis,the wounds were healed by late skin grafting.Delayed union occurred in 7 cases of fracture fixation,nonunion occurred in 3 cases,and all fractures healed after autologous iliac bone grafting.Follow-up for 6 months to 4 years showed that the skin flaps had good texture and appearance,and satisfactory extremity appearance and function.Conclusion There are many kinds of clinical treatment methods for severe limb trauma.It is necessary to use appropriate treatment plan according to the location and degree of trauma and to use microsurgery technology to complete the repair work as soon as possible.It can effectively reduce the number of operations,reduce the waste of medical resources and improve the efficiency of operation to a certain extent.Medical staff should follow the principle of skin grafting-pedicled skin flap-free skin flap to repair the wound,so that complex problems can be dealt with in a simple way.
KEY WORDS:Severe limb trauma;Microsurgical repair;Repair method;Clinical effect
0引言
创伤主要指的是人体因为机械性因素导致的功能障碍与组织结构完整性的破坏[1]。严重创伤主要指的是可导致严重后果的创伤[2]。严重创伤的评分通常>15分，累及患者的肌肉、皮肤、神经、骨骼和血管等重要组织的肢体创伤叫做肢体严重创伤[3]。随着我国近年来损伤控制外科理论的形成与损伤控制外科技术的飞跃发展，有效提高了肢体严重创伤患者的临床治愈率，为肢体修复手术的进行创造了有利的条件[4]。随着显微外科修复技术的发展，使得肢体严重创伤患者修复成功率得到了极大的提高[5]。本文通过对79例肢体严重创伤患者的分析总结，探讨肢体严重创伤的治疗方法与临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共有患者79例，其中女性26例，男性53例，年龄6~58岁，平均（32.56±6.38）岁。其中患者根据致伤原因不同可分为：25例机器绞伤，33例交通事故伤，21例重物压轧伤。本组28例患者伴有肺挫伤、腹腔脏器伤或颅脑外伤；32例伴有血管损伤。本组患者均出现不同程度的休克，伴有不同程度的软组织与皮肤等缺损，缺损的最大面积可达32 cm×22 cm、最小面积7 cm×8 cm。2例Ⅰ期断肢再植，1例异位寄养Ⅱ期再植，15例胸脐皮瓣，32例各种带蒂皮瓣及岛状皮瓣，21例股前外侧皮瓣，8例桥式皮瓣。
1.2方法
首先对患者实施输血与补液等一系列抗休克治疗措施。若患者出现严重的多发伤，例如肺损伤、颅脑外伤、腹腔脏器伤与血气胸等可对患者呼吸与循环造成不利影响的多发伤，可优先实施处理措施。手术具体方式如下：彻底对创伤处进行清洁，清理失活与污染严重的组织，对扩创后的患者实施游离组织移植一期修复创面与血供的手术，创伤处污染严重的患者则在扩创后进行血供修复，使用外固定支架固定骨架辅助负压封闭引流技术（VSD）等方法，延迟进行创面修复。使用浓度为1%的新洁尔灭溶液对创面进行冲洗浸泡，大约冲洗浸泡30 min，并且每10 min对药液进行更换，并实施抗生素敏感与细菌培养相关试验。保留患者的碎骨片，使用新洁尔灭浸泡碎骨片20~30 min。对于污染非常严重的患者先煮沸20~30 min，再进行消毒处理。骨折固定采用外固定支架或MIPPO技术钢板将骨折端做好相关固定，患者的断端间可以根据情况缩短距离，但不可>4 cm，在患者的断端间放置碎骨片，并使用带蒂髂骨膜对碎骨片进行包裹。若患者出现骨缺损则植入带蒂骨块，本组有12例骨缺损患者。其中3块背阔肌皮瓣、8块小腿内侧皮瓣、1块髂骨皮瓣、13块股前外侧皮瓣、3块肩胛皮瓣以及1块腓骨皮瓣。若患者进行血管修复则使用缩短骨架吻合短距离断裂缺损与缺损动脉的尺桡动脉或者胫前胫后动脉相近端交叉吻合、皮瓣动脉蒂桥接动脉缺损等三种方式或者也可以综合应用修补动脉缺损。本组共有21例小腿内侧皮瓣胫后动脉蒂桥接动脉缺损，7例股前外侧皮瓣旋股外侧动脉蒂桥接动脉缺损，18例交叉吻合或者单纯缩短动脉。
2结果
79例患者中，1例修复失败截肢，移植的组织瓣中5例远端部分坏死，其余皮瓣全部成活，5例远端部分坏死病例经后期中厚皮片移植，创面愈合；骨折固定中7例出现骨折延迟愈合，3例出现骨不连，后期经取自体髂骨植骨，骨折均愈合。随访6个月至4年，皮瓣质地、外观良好，肢体外观、功能满意。对患者肢体功能进行评价，其中优：42例，患者无痛苦，临床症状均消失，无跛行现象，能较长时间提拿重物；良：32例，患者无痛苦，临床症状明显好转，有一定的跛行现象，能提拿普通物品；一般：4例，临床症状有一定的好转，有不同程度的隐痛，需扶拐行走，修复失败截肢1例。
3讨论
随着我国近年来交通业与工业的高速发展，高能量外伤患者逐年增多[6]。简单的截肢手术会给肢体严重创伤患者造成生理与心理的巨大痛苦，如何最大程度地保肢以及对严重创伤的肢体进行修复重建，一直是创伤显微骨科治疗中一个较为困难的问题[7]。随着我国近年来医疗技术的不断成熟与发展，对于肢体严重创伤修复患者的治疗取得了一定的成果[8]。损伤控制理论的应用，奠定了严重创伤救治技术的发展基础[9]。特别是显微外科修复技术的进步，为肢体严重创伤修复患者治疗与修复提供了良好的技术保障[10]。手术时机选择常伴有生命体征的紊乱，应优先抢救生命以及纠正休克。在患者身体条件符合情况时才能够进行组织瓣移植。组织瓣选用原则主要包括以下几点：①重视中厚皮片与单纯肌瓣的联合修复效果；②尽可能不用以小腿主要动脉为蒂的组织瓣；③在条件允许的情况下，尽可能使用带蒂组织瓣修复患者的创面；④在进行游离组织瓣的移植手术时，组织瓣切除后供区创面仅用小量皮片移植就能覆盖或者直接缝合，以免因切皮面积过大对供区功能的影响和导致新创伤出现。
在修复皮瓣选择时，股前外侧皮瓣与小腿内侧皮瓣在修复肢体严重创伤患者中有重要的作用[11]。小腿内侧皮瓣的优点较为突出，尤其是大隐静脉桥接受区与胫后动静脉血管能够同时对患者血管与皮肤的缺损进行修复[12]。深浅二组静脉回流肢体的远端血液能够有效减轻患者的肢体肿胀程度。而股前外侧皮瓣切取过程相对来说较为简单方便，利用其同蒂升支能够形成髂骨瓣，患者髂部的皮肤容易出现坏死[13]。可以使用同蒂横支或者升支套住另外的组织瓣，使其成为串联的复合组织瓣[14]。当带蒂组织瓣不能满足修复的需要时，切取游离皮瓣移植。本组患者共有15例胸脐旁皮瓣，8例背阔肌桥式皮瓣，皮瓣质地好且供皮面积大，可以有效增加局部组织营养，促进创口愈合，同时还具有切取后可以直接缝合的优势。
本文对于肢体严重创伤患者的修复方式主要为在患者扩创后实施游离组织移植一期修复血供与创面，运用支架将骨架固定好，使用新洁尔灭溶液对创面进行冲洗浸泡，并进行抗生素敏感与细菌培养试验。保留患者的碎骨片，使用新洁尔灭浸泡碎骨片。骨折固定采用外固定支架或者长钢板固定好患者的骨折端，断端间可以根据情况缩短距离，将其碎骨片放置在断端间，并用带蒂髂骨膜对碎骨片进行包裹后对患者的创口进行修复。
在对患者进行肢体严重创伤治疗时，需根据患者的创伤部位与程度运用合适的治疗方案，运用显微外科技术尽可能一期完成修复工作，能够有效减少患者的手术次数，减少医疗资源浪费情况，一定程度上提高手术效能。在选择手术方案时有再植条件的尽可能一期完成再植修复工作，医护人员应遵循植皮-带蒂皮瓣-游离皮瓣的创面修复原则，使复杂问题能够运用简单方式进行处理。根据缺损的不同部位与范围，选择不同的显微外科技术进行修复，提高患者的临床效果[15]。
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