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摘要：目的探讨重症病人气管支架置入术过程中的通气管理策略和麻醉关注要点。方法回顾35例因各种原因导致气管狭窄行气管支架置入术的重症病人。围术期根据气管狭窄的部位、狭窄的程度和操作的难度选择不同的通气方式。1例气管内多处狭窄的病人（狭窄部位处在气管上段和下段）采用了体外膜肺氧合技术；17例气管上段狭窄的手术通过喉罩通气；12例气管下段狭窄的病人通过气管导管通气，其中2例纵膈肿瘤病人通过镇静下纤支镜引导钢丝气管导管插管通气；3例气管狭窄病人采用硬质气管镜复合低频喷射通气技术。所有病人术前均未在术前预先气管切开。所有病人均接受了静吸复合麻醉诱导和维持的方法。结果所有病例术中均未发生严重缺氧状况，顺利完成支架置入。术后气急症状明显减轻。术中无严重缺氧和心脑血管事件发生。结论重症气管支架置入术中人工气道的建立应根据狭窄部位、狭窄程度和操作难度等因素进行选择。喉罩通气、气管插管通气和硬质气管镜复合低频通气是可行的。必要时可在体外循环辅助下完成手术。
关键词：气管狭窄；气管支架；通气管理
本文引用格式：乔庆,鲍军明,鲁凯.重症病人气管支架置入术的气道管理策略[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(74):1-2+4.
Airway Management Strategy of Endotracheal Stent Implantation in Severe Patients
QIAO Qing,BAO Jun-ming,LU Kai
(Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou,Zhejiang,310016)
ABSTRACT：Objective To investigate the ventilation management strategy and the key points of anesthesia during the endotracheal stent implantation in severe patients.Methods Retrospective analysis was conducted on 35 severe patients who received tracheal stent implantation due to tracheal stenosis caused in various conditions. Different ventilation methods were selected according to the position,degree and difficulty of operation of tracheal stenosis.Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)was used in one patient with multiple intratracheal stenosis(upper and lower tracheal stenosis).17 patients with upper tracheal stenosis were ventilated with the laryngeal mask.Moreover,12 patients with lower tracheal stenosis were ventilated with the endotracheal tube,and 2 patients with mediastinal tumors were ventilated by wire tracheal tube guided by bronchoscope under sedation.3 patients with tracheal stenosis were treated with rigid tracheoscope combined with low frequency jet ventilation.All the patients had not received tracheotomy before surgery.All the patients received a combination of intravenous anesthesia induction and maintenance.Results No severe hypoxia were observed in all the patients,and stent implantation was successfully completed.Postoperative symptoms of acute breathing were significantly improved.No severe hypoxia,cardiovascular or cerebrovascular events were detected during operation.Conclusion The establishment of artificial airway in severe endotracheal stent implantation should be selected according to the stenosis site and degree as well as the operation difficulty.The laryngeal mask ventilation and endotracheal intubation ventilation,and rigid tracheoscope combined with low frequency jet ventilation are feasible.If necessary,the operation can be completed with the aid of extracorporeal circulation.
KEY WORDS：Tracheal stenosis;Tracheal stent;Ventilation management
0引言
内生性气管肿瘤、外压性气管狭窄、长期气管插管或气切后声门下狭窄及异物等病因是引起气管狭窄并导致严重呼吸困难的常见因素。经气管置入气管支架是当前有效解除气道狭窄的首选治疗方法。由于气道介入的手术操作严重影响了麻醉过程中的气道管理，所以这类手术的麻醉管理风险极高。选择合适的术中通气工具和合理的通气管理方式直接关系到病人的安全和手术的成功。现对我院35例气管支架置入术的重症病人术中通气管理进行回顾分析。
1资料和方法
1.1一般资料。选择美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ或Ⅳ级的重症气管狭窄住院病人共35例，其中男20例，女15例；年龄22-81岁。颈胸段CT扫描或纤支镜检查均提示声门下至隆突上不同部位的气管狭窄。其中12例为气管切开后或气管插管后疤痕增生，12例为气管内肿瘤，4例为气管外病变压迫，4例为气管内膜增生，3例为气管塌陷软化。所有手术都在纤维支气管镜的引导下完成。
1.2方法
1.2.1术前气道评估：入院后通过颈胸段螺旋CT检查、纤维支气管镜检查以及血气分析等方法进行术前评估。根据Meyer-Cotton scale[4]等的主气管狭窄分级明确气管狭窄的程度、狭窄部位，所有病人均为重度气管狭窄（狭窄程度≥75%），最狭窄处为2.5 mm。
1.2.2术中通气管理：影响术中通气管理决策的因素包括：气管病变的部位、狭窄程度、病人术前心肺功能、手术难度及时间、手术操作方式、是否选择硬质气管镜等。术前所有病人均未进行气管切开通气，1例气管内多处狭窄的病人（狭窄部位处在气管上段和下段）采用了体外膜肺氧合技术；17例气管上段狭窄的手术通过喉罩通气；12例气管下段狭窄的病人通过气管导管通气，其中2例纵膈肿瘤病人通过镇静下纤支镜引导钢丝气管导管插管通气；5例气管狭窄病人采用硬质气管镜复合低频喷射通气技术（见表1）。所有病人术前、术中及PACU期间通过动脉血气分析检查和生命体征监测来评估缺氧和二氧化碳蓄积、酸碱失衡等情况。
2.1.1麻醉监测：术中监测使用通用公司的S/5生命体征监测仪。所有病人入手术室后监测有创连续血压、心电图、血氧饱和度、呼末二氧化碳、吸入氧浓度、麻醉深度监测。术中使用德尔格公司的FABIUSTIRO麻醉机通气，机械通气时选择容控模式通气。喷射呼吸机为特立TKR-300CG。
2.1.2麻醉诱导和维持：麻醉诱导前头高位或坐位下经加压面罩纯氧吸入3分钟。1例采用体外膜肺技术的气道狭窄病人，先予局麻下行右侧股动静脉插管后，使用丙泊酚镇静+瑞芬太尼维持麻醉深度；2例纵膈肿瘤气道压迫病人使用右美托咪定镇静，利多卡因于咽喉部表面麻醉后经纤支镜引导插管，其他病人均采用静注丙泊酚+瑞芬太尼+琥珀酰胆碱和吸入七氟醚进行麻醉诱导，然后插入气管导管、喉罩或直接置入硬质气管镜进行通气。术中静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉深度，必要时分次静注小剂量琥珀酰胆碱或罗库溴铵。
2结果
2.1术中情况。1例体外膜肺的病例在有创连续血压监测建立后予全身肝素化，当ACT时间达300S后行右侧股动静脉插管。体外转流期间予以丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，并间断予以面罩加压给氧维持正常SaO2，转流时间25 min。其他病例在麻醉诱导期间都顺利完成辅助通气、气管插管和喉罩置入。有创动脉监测提示麻醉诱导后血压均出现一定程度下降，予以小剂量麻黄素或间羟胺纠正低血压。术中动脉血气监测发现除应用体外膜肺的病人外，均出现不同程度动脉血及呼吸末二氧化碳蓄积，尤其以喉罩通气组和气管导管通气组病人明显（见表2）。
2.2麻醉复苏。除1例体外膜肺应用病人全身情况较差，转流时间长需用送ICU外，其他病人支架放置成功后常规予以新斯的明和阿托品予以肌松拮抗后送术后恢复室复苏，待肌松、定向力恢复正常后拔管，动脉血气复查显示无酸碱失衡、Aldrele麻醉恢复评分达10 min后返回病房。术后常规抗感染等对症治疗，术后2 d气管镜检查均提示支架位置良好，气道狭窄显著改善。
3讨论
气管内及胸腔脏器的各种肿瘤导致的气管狭窄的病人数量逐渐增多，这些恶性肿瘤生长迅速，极易堵塞气道引起呼吸困难甚至窒息[1]。同时，气管切开或长期气管插管后气管内肉芽肿形成也是造成气管狭窄、脱机困难的主要原因[2]。此类病人来院就诊时多数已经出现严重呼吸困难。以往因医疗设备的限制和临床技术的不足，通常会选择对肿瘤病人进行放疗和化疗或外科手术治疗，但疗效不太理想，且对病人全身情况和重要脏器影响大，甚至危及患者生命[3]。
近年来，随着医疗技术的进步，经气管镜支架置入术越来越多地被用来处理各种气道狭窄病变。其具有安全性高、起效快、术后并发症少的优势，目前已成为治疗气道狭窄的主要方法。但如何有效保持治疗过程的有效通气和充分供氧是支架置入成功与否的关键。对于病人气管中段肿块严重堵塞管腔，术前纤支镜检查明确无法通过气管切开或小内径气管导管插管解决呼吸困难的病例可以考虑在体外膜肺（ECMO）支持下进行气管支架置入，以保证病人在无法通气的状况下获得足够的氧供。这项技术在国内外均有报道发表[4]。在ECMO应用中，因采用的多为动脉-静脉体外膜肺技术（VA-ECMO），机体氧合充分程度一定程度上依赖静脉血引流是否顺畅，对于长时间的气管镜介入操作可能需要进行间歇面罩通气来改善氧合。本文1例重症气管狭窄病人采用VA-ECMO复合静脉丙泊酚镇静为手术操作创造条件。但ECMO因受高昂费用、机体内环境干扰、肿瘤播散等各项因素影响，无法作为重度气管狭窄治疗的首选通气保护方案[5]。
对于气管上段的病变，如长期气管插管后或气切后肉芽肿增生致狭窄的病人，本文17例病人采用了可插管型喉罩的应用，较其它普通喉罩，可插管型喉罩内通道可以提供气管镜操作所需的空间。国内有学者认为，气管上段病变可通过气管切开达到通气的目的[6]，但不适用于因重度通气困难而保持强迫端坐位或气切处周围狭窄的病人。在本研究中发现喉罩组中动脉血气分析提示术中血二氧化碳分压比诱导期明显增高。考虑可能与在气道压较高时经喉罩通气时导致漏气及操作时间偏长有关[7]。
此外，本文气管插管组术中血气发现血二氧化碳分压明显增高，尤其对于手术操作时间超过1 h的病人。其原因可能与操作过程中暂时停止通气或通气量不足有关。文献报道借助纤维支气管镜引导细管通过狭窄处进行高频喷射通气可保证氧合和避免二氧化碳蓄积[8]。对于气管插管的病人，选择麻醉诱导后插管还是纤支镜引导下清醒插管以及选择静脉麻醉诱导还是吸入麻醉诱导仍存在争议[9]。气管插管组中2例由于气管下段严重狭窄及张口困难，选择右美托咪定镇静及充分表面麻醉后经纤支镜引导插管成功。α2-肾上腺素受体激动剂右美托咪定的优点为起效快，作用时间短，无明显呼吸抑制作用。硬式气管镜是目前呼吸内科介入治疗的新式方式之一，通过硬式气管镜可进行肿瘤套扎、冷冻以及狭窄扩张等治疗。对于气管内结核病变经过抗结核治疗后气管仍狭窄的病人行水囊扩张的效果欠佳，仍可以考虑使用硬式气管镜下再次水囊扩张或使用硬式气管镜尖端进行有效扩张后置入支架[10]。本研究中借助纤维支气管镜引导细管通过狭窄处，连接低频喷射通气装置进行通气，术中血气监测证实能保持较为满意的氧合和避免二氧化碳蓄积。因本研究组中病人例数不多，对于长时间的操作和低频喷射通气装置使用有无肺损伤需要进一步研究。
综上所述，气管支架置入术的麻醉风险较大，需要根据狭窄部位、狭窄程度、病情轻重、预期手术时间来选择合适的麻醉通气策略，而如何有效改善术中血二氧化碳蓄积是未来需要解决的关键性措施。
参考文献
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