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摘要：目的探索GeneXpert MTB/RIF检查在尘肺病合并疑似肺结核患者支气管肺泡灌洗液中的临床应用价值。方法收集2017年1月至2017年12月就诊于本院的尘肺病合并拟诊肺结核患者50例，经痰涂片检查3次均阴性，行支气管肺泡灌洗，将每例支气管肺泡灌洗液标本分为一式三份，分别进行GeneXpert MTb/RIF、涂片抗酸染色和结核菌培养检测，统计和分析三种实验室检测方法的诊断价值。结果50例标本中，GeneXpert MTb/RIF检测17例阳性，阳性率34%（17/50）；抗酸杆菌涂片检测6例阳性，阳性率12%（6/50），该6例GeneXpert MTb/RIF检测均阳性；结核菌培养15例阳性，阳性率30%（15/50），其中1例行药敏试验提示对利福平耐药，该例行GeneXpert MTb/RIF检查提示利福平常见耐药基因检测阳性。结论支气管肺泡洗液GeneXpert MTB/RIF检查可提高尘肺病合并肺结核患者结核分枝杆菌的检出率。
关键词：尘肺病；肺结核；支气管肺泡灌洗液；GeneXpert MTB/RIF；培养
本文引用格式：周凛梅,陈镇永,李正付,等.GeneXpert MTb/RIF在尘肺病合并疑似肺结核病例的应用评价[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):3-4.
Application Evaluation of GeneXpert MTb/RIF in Patients with Pneumoconiosis Complicated with Suspected Pulmonary Tuberculosis
ZHOU Lin-mei,CHEN Zhen-yong,LI Zheng-fu,LIU Quan-xian△
（Tuberculosis ward,Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi，Guizhou）ABSTRACT：Objective To explore the clinical application value of GeneXpert MTB/RIF in bronchoalveolar lavage fluid in patients with pneumoconiosis complicated with suspected pulmonary tuberculosis.Methods We collected 50 patients with pneumoconiosis who were diagnosed with pneumoconiosis in our hospital from January 2017 to December 2017,all of them were negative for 3 times by sputum smear examination,bronchoalveolar lavage was performed,and each bronchoalveolar lavage fluid sample was taken,divided into three copies,GeneXpert MTb/RIF,smear acid-fast staining and tuberculosis culture test,statistical and analytical diagnostic value of three laboratory detection methods.Results Among the 50 specimens,GeneXpert MTb/RIF was positive in 17 cases,the positive rate was 34%(17/50);6 cases were positive in acid-fast bacilli smear,the positive rate was 12%(6/50),and the 6 cases were GeneXpert MTb/RIF detection was positive;15 cases of tuberculosis culture were positive,the positive rate was 30%(15/50),and 1 case of drug sensitivity test showed resistance to rifampicin,the GeneXpert MTb/RIF examination showed common rifampicin,the drug resistance gene was positive.Conclusion GeneXpert MTB/RIF examination of bronchoalveolar lavage fluid can improve the detection rate of mycobacterium tuberculosis in pneumoconiosis patients with pulmonary tuberculosis.
KEY WORDS:Pneumoconiosis;Tuberculosis;Bronchoalveolar lavage fluid;GeneXpert MTB/RIF;Culture
0引言
截至2017年,我国累计报告尘肺病85万余例,主要是矽肺和煤工尘肺[1]。尘肺病患者由于长期接触矿物性粉尘,呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害,加之患者的肺部抵抗力明显降低,肺结核成为尘肺病患者最常见合并症[2]，也是尘肺病患者的主要死因[3]，但肺结核合并尘肺病时肺结核症状不典型，普通痰检阳性率低，易漏诊或误诊。因此，肺结核合并尘肺病患者早期诊断并治疗肺结核显得尤为重要。支气管镜检查留取肺泡灌洗液GeneXpertMTB/RIF检查（简称“Xpert”）可快速进行肺结核诊断及耐药监测，提高诊断率。本研究主要探讨支气管肺泡灌洗液Xpert检查对尘肺病合并肺结核的检出率，评价其临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
收取2017年1月至2017年12月就诊于本院的尘肺病合并拟诊肺结核患者50例，其中男性49例，女性1例；年龄38-76岁，平均54岁；初治患者38例，复治患者12例；煤工尘肺32例，矽肺14例，水泥尘肺4例，其中唯一1例女性患者为水泥尘肺。
1.2纳入标准
诊断尘肺病，拟诊肺结核，经痰涂片抗酸检查3次均阴性且无支气管镜检查禁忌。
1.3诊断标准
尘肺病参照尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）。肺结核参照中华人民共和国卫生行业标准《WS288-2017肺结核诊断》[4]。
1.4支气管镜灌洗
选取病变累及的肺段作为灌洗部位，严格按照文献[5]进行操作，使用一次性灌洗液回收装置，将50ml无菌生理盐水(37℃左右)分2次经过纤维支气管镜注入病变累及的叶段支气管；然后用负压吸引缓慢回收，把各例患者回收的肺泡灌洗液混匀后送检，同一份标本分别行Xpert、涂片抗酸染色及结核分枝杆菌培养检测。
1.5GeneXpert MTB/RIF检测
Xpert技术按照试剂盒说明书进行检测，2 h后观察检测结果。Xpert技术结果分为MTB检出阳性与阴性，其中阳性根据MTB DNA拷贝的高低分为高、中、低、极低和未检出5个量级。利福平耐药基因检测结果为“Rif Resistance未检出”即敏感或“Rif Re-sistance检出”即耐药。
1.6涂片抗酸染色及镜检
肺泡灌洗液标本采用直接涂片抗酸染色显微镜检查，具体参照《中国结核病防治规划·痰涂片镜检标准化操作及质量保证》收集肺泡灌洗液标本及涂片镜检。
1.7分枝杆菌分离培养
取新鲜标本进行结核分枝杆菌L-J法培养，采用预先配制的4.0%的NaOH处理10 min后接种至酸性罗氏培养基上，37℃孵育箱培养，于3d、1、2、3、4、5、6、7、8周末观察结核分枝杆菌生长情况。若酸性罗氏培养基斜面上有菌落生长后再行菌落抗酸染色复检，抗酸阳性后采用PNB鉴定培养基鉴定是否为结核分枝杆菌复合群(MTBC)[6]。
1.8统计学方法
肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF、涂片抗酸染色、结核分枝杆菌罗氏固体培养三者MTB阳性检出率的比较，应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用2检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
咳嗽、咳痰49例，咯血5例，胸痛12例，呼吸困难45例，发热10例。
2.2肺泡灌洗液三种方法MTB检出结果比较见表1。
2.3不同类型尘肺病中肺结核检出情况见表2。
2.4矽肺及煤工尘肺粉尘接触时间与肺结核患病情况
11例煤工尘肺并肺结核患者中，2例接触煤工粉尘2年，2例接触煤工粉尘5年，6例接触煤工粉尘10年，1例接触煤工粉尘20年。4例矽肺并肺结核患者的矽尘接触时间分别为2年、10年、20年及30年（图1）。
3讨论
我省是结核病重灾区，尘肺病患者也为数不少，临床上鉴别肺结核、尘肺病、尘肺病合并肺结核较为困难[7]，影像学检查不能明确，传统结核分枝杆菌病原学检查检出阳性率低，耗时长，给临床工作带来诸多困难。患者未能得到准确诊断及有效治疗，给患者及社会带来负担。Xpert检查快速、安全及准确，可初步判断利福平是否耐药。支气管镜检查是目前呼吸专业较成熟检查手段，本次研究中，50例支气管镜检查均无严重手术并发症。支气管镜检查不仅能通过肺泡灌洗液获取标本，而且必要时可行组织活检。本研究中3例患者肺泡灌洗液涂片抗酸染色阴性、GeneXpert MTB/RIF检测阴性，但支气管镜组织活检其中2例病理组织结果提示肉芽肿性炎，考虑结核；另1例病理组织考虑腺癌，表明支气管镜检查可起到诊断及鉴别诊断作用。
本次研究可以看出，我省尘肺病患者感染肺结核阳性率较高，特别是粉尘接触10年以上的煤工尘肺病患者。本研究发现，11例煤工尘肺合并结核患者中，接触煤工粉尘10年以上者达64%（7/11）。对尘肺病可疑感染肺结核患者，早期进行支气管肺泡洗液GeneXpert MTB/RIF检查，明确诊断；未感染肺结核患者进行健康宣教，采取有效隔离保护措施，避免感染肺结核；对已经感染肺结核患者，早期进行积极、有效抗结核治疗，健康指导。尘肺病患者作为社会弱势群体，很多尘肺病患者视感染肺结核为“绝症”，身心健康将受到严重打击，需要家庭、社会和医院共同关注。
新发布的结核病行业标准规定，分子生物学阳性及病理学是肺结核确诊依据[4]。Xpert是目前WHO唯一推荐的快速检测结核感染的检查方法，选用标本广泛，对肺外结核也有诊断价值，是全球结核病治疗、诊断方面的一个重要里程碑[8]。结核病是威胁人类健康的主要公共卫生和社会问题[9]，严重威胁人类健康。尘肺病患者感染肺结核是公共卫生面临的另一难题，很多患者丧失劳动力，家庭因病致贫，贫困交加。关于GeneXpert MTB/RIF技术在尘肺病合并结核病患者中的应用，国外尚未见文献报道。国内有学者[10]将GeneXpert MTB/RIF用于经影像学诊断尘肺合并肺结核的患者痰标本，结果发现GeneXpert MTB/RIF技术MTB阳性检出率达98.4%。本研究利用GeneXpert MTB/RIF技术检测50例尘肺病患者的肺泡灌洗液，MTB阳性检出率34%，MTB阳性检出率低于前者，考虑可能与纳入标准不同、病例数较少有关，下一步拟扩大样本量进一步研究。另外，本研究显示，GeneXpert MTB/RIF技术对于肺泡灌洗液标本MTB的检出率优于涂片抗酸染色，并与罗氏固体培养相当，这与文献[11]报道一致。
Xpert Mtb/RIF作为一种分子诊断技术，在支气管镜肺泡灌洗液诊断方面具备快速[12]、特异和敏感的诊断优势，其临床应用能够有效缩短尘肺病合并疑似肺结核病例的诊断时间，提高诊断效率。
参考文献
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[8]李祯,马远征,秦世炳,等.Gene-Xpert MTB/RIF技术的应用进展及其在骨关节结核诊断中的价值[J].中国防痨杂志,2016,38(4):322-326.
[9]World Health organization.Global tuberculosis report 2018[D].Geneva:World Health organization,2018.
[10]李佐祥,吴锡红,王梅,等.Gene Xpert MTB在尘肺病鉴别诊断中的应用[J].家庭医药,2018(5):49-50.
[11]Tang T,Liu F,Lu X,et al.Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for detecting Mycobacterium tuberculosis in a hospital in China[J].J Int Med Res,2017,45(2):816-822.
[12]李瑜琴,陈玲.耐药结核病实验室诊断方法的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2017,25(12):8-11.
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