对进行下肢手术的老年患者实施腰硬联合麻醉的临床效果论文（附论文PDF版下载）

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摘 要：目的  研讨老年患者在腰硬联合麻醉下实施下肢手术的临床价值。方法  选择 2016 年 5 月至 2018 年 5 月在我院行下肢手术的 76 例老年患者作为实验对象，并按随机数表法划分患者至两组，Ⅰ组（n =38）在硬膜外麻醉下实施手术，Ⅱ组（n =38）给予腰硬联合麻醉阻滞处理，对比评估两组麻醉方案的血流动力学变化情况， 以及麻醉起效时间、局麻辅助剂量、肌松效果及安全性等指标。结果 入室时，两组在 SBP、DBP 及 HR 指标上的对比，无统计学意义（P> 0.05）；麻醉后 5 min、15 min 及 20 min，Ⅱ组相对Ⅰ组在上述血流动力学指标上均更高，比较有统计学意义（P< 0.05）。与Ⅰ组相比，Ⅱ组患者的肌松优秀率显著提高，局麻辅助剂量显著减少， 麻醉起效时间显著缩短，比较有统计学意义（P< 0.05）。实验期间，Ⅱ组相对Ⅰ组患者发生不良反应的总概率明显降低，比较有统计学意义（P< 0.05）。结论 对老年下肢手术患者行腰硬联合麻醉，能够有效保持血流动力学的平稳，减少局麻药用量，同时麻醉起效较快、安全性较高，并可获得更为理想的肌松效果，值得推荐。

关键词： 老年患者；下肢手术；腰硬联合麻醉；临床价值

本文引用格式：李莉.对进行下肢手术的老年患者实施腰硬联合麻醉的临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(75):3-4+6.

ABSTRACT： Objective To study the clinical value of lower limb surgery in elderly patients under combined spinal anesthesia. Methods 76 elderly patients who underwent lower limb surgery in our hospital from May 2016 to May 2018 were selected as experimental subjects, and patients were divided into two groups according to the random
number table. Ⅰ group (n =38) under epidural anesthesia surgery, Ⅱ group (n =38) give waist hard joint anesthesia block processing, contrast evaluation scheme of hemodynamic changes, two groups of anesthesia and anesthesia effect time, local anesthesia, auxiliary indicators such as dosage, muscle relaxant, efficacy, and safety. Results There was no significant difference in SBP, DBP and HR indexes between the two groups at admission (P> 0.05). The relative Ⅱ group of 5 min, 15 min and 20 min,      Ⅰ   group were higher in the above-mentioned  hemodynamics  index after anesthesia,and had statistically significant (P< 0.05). Compared with the group Ⅰ , the excellent rate of muscle relaxation in the group Ⅱ was significantly increased, the adjuvant dose of local anesthesia decreased significantly, and the time of anesthesia onset was significantly shortened, compared with statistically significant (P< 0.05). During the experiment,the total probability of adverse reactions in the group Ⅱ was significantly reduced compared with group Ⅰ (P< 0.05).Conclusion Combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients with lower limb operation can effectively maintain the stability of hemodynamics and reduce the dosage of local anesthetics. At the same time, anesthesia is more efficient and safer, and can obtain more ideal muscle relaxation effect. It is worth recommending.
KEY WORDS： Elderly patients; Lower extremity surgery; Combined spinal and epidural anesthesia; Clinical value

0引言

老年患者是外科临床的特殊群体之一，该类患者由于各重要器官组织处于衰退阶段，加上普遍伴有各种基础慢性疾病， 相对其他年龄患者往往无法很好地耐受麻醉药物 [1]。硬膜外麻醉能够基本满足下肢手术的操作要求，但应用于老年患者中可能引起不同程度的循环呼吸功能障碍，甚至影响手术的顺利进行 [2-3]。腰硬联合麻醉是近年国内临床广泛使用的另一种麻醉方法，能够充分结合腰麻、硬膜外麻醉二者的优点，发挥更为良好的麻醉效果。2016 年 5 月至 2018 年 5 月，我院尝试采取两种麻醉方法对 76 例老年下肢手术患者做麻醉处理，以了解何种麻醉方法更具有应用价值，现将实验情况总结如下。

1材料与方法

1.1材料。选择 2016 年 5 月至 2018 年 5 月在我院接受系统诊疗的 76 例老年下肢手术患者作为实验对象，患者均具有手术指征，ASA 评级Ⅱ - Ⅲ级 [4]；且已排除精神异常、凝血功能障碍及伴发内科重症等病例。按随机数表法划分患者至两组，Ⅰ组 38 例患者，其中男 21 例，女 17 例；年龄在 60-80 岁，平均（67.6±5.7）岁。Ⅱ组 38 例中，男 22 例，女 16 例；年龄在 60-79 岁，平均（67.8±5.5）岁。两组患者均已在知情同意文件上签字，组间基线数据（包括性别、年龄等）采取统计软件分析，P > 0.05，可做对比实验。

1.2方法。两组均按常规外科标准进行术前禁食饮 6 h、留置导尿管等处理，术前 0.5 h 给予鲁米那使用，肌注量取0.1 g。入室后，连接各种监护仪，对患者的基础生命体征做监测；并给予建立静脉输液通路、供氧等。

Ⅰ组患者在硬膜外麻醉下实施手术，体位选择保持患侧在上的侧卧位，穿刺点选择 L2-L3 椎间隙，通过腰穿针穿刺至硬膜外腔后置管，再将体位改为平卧位，试验性使用 2%利多卡因 3 mL，出现阶段性平面后再向患者提供同等浓度利多卡因连续麻醉，用量取 5-10 mL；术中维持采取 2% 利多卡因，将麻醉阻滞平面控制低于 T10。

Ⅱ组患者给予腰硬联合麻醉处理，体位选择侧卧位， 将穿刺点定位于 L2-L3 或 L3-L4 椎间隙，利用腰穿针穿刺至蛛网膜下腔，观察到有脑脊液流出后回抽，再给予 1% 罗哌卡因（按 2:1 比例配比葡萄糖溶液）推注，于 30 s 内给药完毕， 用量取 2-2.2 mL；完成后给予留置硬膜外导管， 再通过推注 2% 利多卡因对麻醉平面进行控制， 用量取 3-4 mL，将麻醉阻滞平面控制低于 T10。术中视情况向两组患者提供 2% 利多卡因（用量：5-10 mL）辅助局麻注射，以维持麻醉效果 [5] 。

1.3评估项目。观察记录两组入室时、麻醉后 5 min、麻醉后 15 min 及麻醉后 20 min 的血流动力学变化情况，具体记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）与心率值（HR）3  项指标。同时记录两组的局麻辅助剂量、麻醉起效时间，统计发生不良反应的例数 [6]。肌松效果：①优秀：肌肉松弛，可顺利完成各项手术操作；②良好：肌肉较紧，基本能够完成各项手术操作；③差： 麻醉后肌肉仍较紧张，且无法顺利开展手术。

1.4数据处理方法。将研究各项数据录入 SPSS 20.0 处理， 分别经 t 与 χ 2 检验，以（ ±s）和（%）表示计数资料与计量资料，P < 0.05 表示数据有统计学意义。

2结果

2.1两组麻醉对血流动力学指标的影响。入室时，两组在SBP、DBP 及 HR 指标上的对比，无统计学意义（P >0.05）； 麻醉后 5 min、15 min 及 20 min，Ⅱ组相对Ⅰ组在上述血流动力学指标上均更高，比较有统计学意义（P < 0.05），见表 1。


2.2两组麻醉对肌松效果、局麻辅助剂量及麻醉起效时间的影响。与Ⅰ组相比，Ⅱ组患者的肌松优秀率显著提高，局麻辅助剂量显著减少，麻醉起效时间显著缩短，比较有统计学意义（P < 0.05），见表 2。


2.3两组麻醉对用药安全性的影响。实验期间，Ⅱ组相对Ⅰ 组患者发生不良反应的总概率明显降低，比较有统计学意义（P < 0.05），见表 3。


3讨论

老年患者的心肺功能普遍较差，加上多数伴有冠心病、高血压及心律失常等慢性基础疾病，其手术麻醉的耐受性往往不高，手术操作风险系数相对较大。但高龄并不在手术及麻醉的禁忌范围，老年人的重要脏器功能虽处于逐渐衰退阶段，该生理改变并非是加大手术与麻醉风险的主要原因，老年人在手术与麻醉期间的风险因素更多来自于各种慢性并发疾病，以及该类疾病带来的不良预后 [6]。因此，术前应重视对老年患者的生理与病理情况做综合评估，并为老年患者寻求一种能够保障麻醉效果又兼具安全性高的麻醉方法，成为了当前临床研究的重要课题之一 [7-8]。

目前外科临床可供选择的麻醉方法较多，其中如硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等均适合在下肢手术中开展。硬膜外麻醉操作简单、镇痛效果好，且置管不受手术操作时间限制， 术后也可发挥较好的镇痛效果；但该麻醉方法主要是对大脑皮质边缘、下丘脑投射系统进行抑制，实践发现其并无法彻底阻断术区刺激传向大脑皮质的传导通路，因此麻醉后仍可能由于疼痛等因素刺激，导致肾上腺髓质系统、交感神经系统等兴奋，使患者术中出现血压、心率等过度波动的情况 [9]。此外，老年患者的脊椎韧带存在明显的纤维性退变或钙化， 多数还伴有骨质增生、椎体肥厚等问题，某种程度上也会增加麻醉穿刺的难度。

腰硬联合麻醉是根据腰麻、硬膜外麻醉设计提出的一种麻醉方法，该方法相对单纯硬膜外麻醉有更理想的交感神经与部分副交感神经阻滞效果，相对更利于维持患者血压的平稳，并且基本不会对人体的循环系统产生干扰，能够有效保证手术进程与疗效，进一步降低麻醉不良反应的发生 [10]。与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉的麻醉范围也较广，并且还具有起效迅速、肌松效果好、麻醉平面易于控制及镇痛完全等一系列优点，能够结合患者体位很好地控制麻醉阻滞平面。多项研究实践对硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉两种麻醉方法进行对照分析，一致认为腰硬联合麻醉相比硬膜外麻醉更适用于老年下肢手术患者 [11]。其研究中，腰硬联合麻醉患者在接受麻醉 5 min、15 min 后，患者的心率、舒张压与收缩压水平相对硬膜外麻醉患者均占有优势，提示腰硬联合麻醉对维持患者的血压、心率的稳定性效果更为理想。

本组实验中，我们观察发现两组入室时各项血流动力学指标并无明显差异，但麻醉后 5 min、15 min 及 20 min 监测结果显示，Ⅱ组的 SBP、DBP 及 HR 指标水平均显著高于Ⅰ组，提示腰硬联合麻醉相对更利于血流动力学稳定性的维持，与上述资料观点基本吻合；同时，与Ⅰ组相比，Ⅱ组的肌松优秀率也较高，而局麻辅助剂量、麻醉起效时间则有明显的减少或缩短，实验期间仅 5.3% 的患者出现麻醉不良反应， 在其他麻醉指标及麻醉安全性方面较Ⅰ组也更为理想、可靠， 与相关资料观点基本一致。

综上所述，对老年下肢手术患者行腰硬联合麻醉，能够有效保持血流动力学的平稳，减少局麻药用量，同时麻醉起效较快、安全性较高，并可获得更为理想的肌松效果，值得推荐。

参考文献：

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