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摘要：目的探讨急性主动脉夹层患者长途安全转运的护理方案。方法31例急性主动脉夹层患者长途转运过程中熟悉影响夹层患者安全的危险因素，予以转运前的充分准备、安全评估、转运过程中的风险告知、急救药品及器械的准备、转运中病情的观察及护理、充分的镇痛降压治疗，同时与院内快速衔接。结果31例患者转运途中充分镇静止痛、稳定血压、控制心率等措施下生命体征平稳，全部安全到达目的地。结论对主动脉夹层患者进行积极有效的准备，消除各种造成夹层患者安全的危险因素，采取安全有效的转运措施，是使病情得到控制，赢得手术治疗时间从而转危为安的关键。
关键词：急性主动脉夹层；长途；安全转运；护理
本文引用格式：许秀艳.急性主动脉夹层长途安全转运的护理探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):352-353.
0引言
主动脉夹层的最大危害是死亡，主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。为了加强夹层患者长途的安全转运，提高夹层患者抢救成功率，现将我院2017年1月至2019年2月长途转运确诊31例夹层患者，在当地医院诊断明确后将病人安全平稳地转运至我院，现将长途转运期间的护理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
2017年1月至2019年2月，我院急诊科从基层医院转运31例主动脉夹层病人，其中男25例，女6例；年龄35~78岁，平均56.5岁，入院至转运时间5~12 h，为转送到我院耗时1.5 h以上；出车距离65~230 km，平均145 km，单程转运车载时限为1.5 h以上，每次随车医生和护士各1名。所有患者都经超声、CTA等检查，明确诊断为主动脉夹层，其中A型13例，B型18例。临床表现有剧烈胸痛6例，腰背部疼痛7例，突发腹部、腰背部钝痛15例，休克表现3例。
1.2方法
本组病例均采取平卧位，头部抬高15°~30°，使患者卧位舒适，限制活动，持续鼻导管给氧，转运途中保持液路通畅，应用降压药物，备用地左辛、吗啡等止痛剂，并对患者的生命体征进行严密监护。
1.3结果
本组病例转运途中生命体征平稳，未出现明显病情变化，全部患者稳定、安全抵达医院，31例病人中无1例死亡。
2确保安全转运的护理措施
2.1熟悉影响夹层患者安全的危险因素
2.1.1血压和心率的波动
高血压是主动脉夹层发生最为常见的原因，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。因此，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段；同样也是造成夹层破裂的主要原因。当夹层已经形成，如果再经高血压的冲击作用，对已经撕裂的血管壁造成压力而发生破裂。
2.1.2长途转运
患者经基层医院到达我院急诊科，均需经过长途转运过程，而在此过程中，由于夹层患者的转运是一项风险系数很高的临床活动，若医护人员对转运意外不能充分评估所潜在的风险，均可导致病情突变，甚致夹层破裂出血而危及患者生命，甚至可引起医疗纠纷。
2.2积极有效消除各种造成夹层安全的危险因素
稳定血压和心率，迅速降低血压和左心室收缩力收缩速率（dp/dt），以减少对主动脉壁的冲击力，是有效恶制夹层剥离、继续扩展的关键。尽快将收缩压降低至100~120 mmHg或使重要脏器到达适合灌注的相应水平。快速降压以硝普钠微量泵以12.5~25μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，同时口服美托洛尔压制心肌收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60~80次/min。国内有学者认为测量患者四肢血压非常重要，应做到左、右上肢和左、右下肢的血压同时测量并做详细记录[1]。但由于救护车上条件有限，我们尽量同时测量两上肢血压，有学者[2]认为，当一侧肢体血压明显高于另一侧肢体血压时，以测得血压高的肢体血压为准，而且测量血压时患者采取平卧位。
2.3确保安全转运
2.3.1出诊前准备
（1）急诊分诊护士接到周边各县市基层医院转诊电话后，出诊的外科医生还应要求当地病床主管医生详细介绍病情，如疼痛的性质、部位、生命体征、治疗、抢救情况，做出评估，向科主任汇报，对病情特别危重或病情复杂的患者，根据病情安排接受过专业训练及工作经验丰富的急诊外医生或心血管外科专科医生、高资历的急诊科护士共同护送，严禁没有经过严格训练的低年资的医护人员出诊。
（2）救护车和急救设备处于保持功能良好备用状态。我院用于长途救护的救护车均采用改装过的、专用全程ICU型福特牌救护车。具有车速快、避震功能好、密封、空间大等优点，结合长途转运和途中医疗监护要求，特配置以下急救设备：220 V、3 A交流电及两组12 V直流电设备，避免转运途中因电源不足而影响抢救病人。车内按EICU病床要求，配置一台美国纽邦HT50呼吸机，除颤/心电监护仪、心电图机、便携式血氧饱和度计、喉镜插管、简易呼吸器、面罩、导尿管、产包、多功能固定床、铲式担架、软担架等必备仪器设备。根据病人病情和转运路途还准备相应的足够的急救药品和物品，各种车载急救设备在每次出诊前要进行仔细的安装调试，使其处于保持功能良好备用状态[3]。
2.3.2转运前的评估
在转运前必须评估转运可行性，转运前护士应与医生一起充分评估其转运的可行性，评估内容包括病人的意识状态、血压、心率、疼痛的部位、性质、强度、病人的心理状态、用药情况及转运途中可能发生夹层破裂的潜在性危险因素；同时采取各种干预措施，使患者病情适当稳定，然后再考虑转运的适当性和安全性。本组31例经评估，再次进行有效镇痛、镇静后血压平稳8例，使用留置针重新静脉穿刺5例、插尿管12例后才实施转运。
2.3.3接诊后风险告知
转运前与患者家属良好沟通，说明患者病情的风险性、转运途中可能出现的各种危险，并让其在《院前转运危重病人风险告知同意书》上签名[4]，然后方可进行患者的转运，以避免发生医疗纠纷。31例病人家属均能表示理解和配合，无1例纠纷发生。
2.3.4转运前患者准备
转出前检查各种管道固定是否稳妥、静脉留置针通畅、接口严密妥当。尿管固定稳妥，转出前清空尿液，接病人前护士应根据病情把呼吸机、监护仪、吸痰器、急救箱等有序摆放好，利用有限的空间，便于抢救和护理，然后将病人迅速有序的平稳送上救护车，上车后马上接上多功能心电监护仪、吸氧，再次查看各种管道是否受压、扭曲、有无脱落，把病人置于舒适安全体位。
2.3.5转送过程的救治与护理
①持续心电血压监测：根据结果合理调整药物剂量，明确疼痛与血压的关系，降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征。②疼痛观察：护理人员应掌握疾病特征，突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状，疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
3与院内抢救无缝衔接
转送途中应与院内保持联系，把救护车准备到达时间、病人目前的状况，电话通知急诊科提前请心胸外科及ICU会诊，做好人员及床单准备，病人到达医院后，保证抢救治疗赢得时间，最大限度的减少危险因素，提高抢救成功率。
4小结
影响急性主动脉夹层患者安全转运的因素多、风险大，由于采取了综合安全转运的急救护理措施，每一次出诊都做了精心的安排和充分的准备工作，在评估患者的整体情况下，加上积极主动地消除各种造成夹层继续撕裂的危险因素，同时做好途中的观察、护理及救治，31例患者在长途转运中血压能控制在安全范围内，病情均得到控制，安全到达目的地。由此可见，医院及科主任对院前急救的规范管理和高度重视、有经验的医生护士共同护送、性能良好的救护车、完善、先进的监护设备和抢救器材、优质的服务质量是长途救护的可靠保证，是赢得手术治疗时间及确保患者安全的关键。
参考文献
[1]闫妍,李海燕,王金萍,等.主动脉夹层患者护理安全管理新进展[J].解放军护理杂志,2015,32(5):36-39.
[2]殷慧智,崔玉玲,巩越丽,等.29例A型急性主动脉夹层患者围手术期目标血压的管理[J].中华护理杂志,2014,49(10):1188-1190.
[3]方风雷.急性重度颅脑外伤机械通气长途转运的安全护理[J].全科护理杂志,2013,11(3):795.
[4]欧莉梅,卢一郡,文丽娜.危重患者长途转运的安全性探讨[J].广西医学,2011,33(9):1179.
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