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摘要：目的探讨和评价经皮脊柱内镜下椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法回顾性分析我院2017年3月至2018年5月收治的83例单节段伴有单侧或双侧下肢神经根症状的腰椎间盘突出症患者，均行椎板间入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术，评判患者术前、术后Oswestry功能障碍指数、VAS评分，测量患者术前、术后直腿抬高角度，参照改良MacNab标准评定疗效。结果入选患者术程顺利，术前、术后1周和3周的ODI指数分别为15.64±2.14、10.73±1.96、6.54±1.82，差异有统计学意义（P<0.05），术前、术后1周及3周的VAS评分分别为6.92±1.74、4.03±0.91、1.26±1.15，差异有统计学意义（P<0.05），术前、术后1周及3周的直腿抬高角度分别为30.56±3.45、60.28±4.36、70.19±3.27。按照改良MacNab标准评分优56例，良19例，可8例，优良率为90.3%。结论脊柱内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症临床疗效肯定、脊柱后柱生物力学失平衡小、出血少、恢复快，并发症少等优点，符合今后脊柱外科微创化发展方向，值得推广。
关键词：脊柱内镜；椎板间入路；腰椎间盘突出症
本文引用格式：唐仲海,樊成虎,党文娟,等.脊柱内镜Delta通道下经椎板间入路治疗腰5骶1椎间盘突出症的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):29-30,32.
Clinical Study of Translaminar Approach under Delta Channel of Spinal Endoscopy in the Treatment of Lumbosacral 1 Disc Herniation
TANG Zhong-hai1,FAN Cheng-hu2*,DANG Wen-juan2,TANG Xiao-dong2,LU Kai1
(1.Clinical College of Traditional Chinese Medicine,Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou Gansu;2.Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of percutaneous endoscopic intervertebral disc approach in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A retrospective analysis was made of 83 cases of lumbar disc herniation with unilateral or bilateral lower extremity nerve root symptoms treated in our hospital from March 2017 to May 2018.All patients underwent endoscopic lumbar disc herniation nucleus pulposus excision through interlaminar approach.Oswestry dysfunction index and VAS scores were evaluated before and after operation.The straight leg elevation angles of patients before and after operation were measured.Reference was made to the improved MacNa.B criterion to evaluate the curative effect.Results In patients who ride smoothly,preoperative and postoperative 1 week and 3 weeks of ODI index were 15.64±2.14,10.73±1.96,6.54±1.82,the difference was statistically significant(P<0.05),preoperative and postoperative 1 week and 3 weeks of VAS score were 6.92±1.74,4.03±0.91,1.26±1.15，difference was statistically significant(P<0.05),preoperative and postoperative 1 week and 3 weeks of the straight leg-raising Angle were30.56±3.45,60.28±4.36,70.19±3.27.According to the modified MacNab standard score,56 cases were excellent,19 cases were good,and 8 cases were acceptable,with an excellent and good rate of 90.3%.Conclusion The clinical efficacy of endoscopic translaminar approach in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is positive,with the advantages of less biomechanical imbalance,less bleeding,faster recovery and fewer complications,which is in line with the development direction of minimally invasive spinal surgery in the future and worthy of promotion.
KEY WORDS:Spinal endoscopy;Interlaminar approach;Lumbar disc herniation
0引言
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是一种骨科常见、多发病,症状轻者可行保守治疗，部分患者保守治疗无效，手术是更进一步的治疗措施，传统脊柱术式虽然临床疗效较好，但对术区肌肉、韧带、脊柱中、后柱损伤较大，术后存在脊柱失稳、瘢痕形成、ASD等问题[1]。现今，随着脊柱内镜技术的发展和应用，上述传统手术遗留问题在脊柱内镜术式中得到有效解决，且术后疗效肯定，恢复快，并发症少等优势，已经成为脊柱外科医师行腰椎间盘突出症髓核摘除、神经根减压的主要术式之一[2]。但该技术通常采用后外侧穿刺经Kambin三角椎间孔入路，由于受椎间孔大小、髂嵴阻挡等因素影响了在L5-S1椎间盘突出症患者的临床应用[3]。本文应用脊柱内镜经椎板间入路治疗的83例腰椎间盘突出症患者，旨在探讨经皮内镜椎板间入路治疗椎间盘突出症的临床疗效，为临床医师治疗此病提供有效的治疗手段和方法，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取2017年3月至2018年5月在我科收治的83例L5-S1单纯腰椎间盘突出症患者，经保守治疗3个月以上无效后均行脊柱内镜下椎板间入路腰椎间盘突出髓核摘除神经根减压术。所有患者术前均行腰椎X线、CT、MRI以明确突出部位、类型、程度等，术后均行腰椎MRI以示减压情况。其中男46例、女37例，年龄29~63岁，平均年龄（44±6.8）岁，旁中央型突出者39例、中央型突出者44例。入选病例在性别、年龄、突出类型、术前ODI指数、VAS评分、直腿抬高角度等方面差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例见图1。
1.2纳入标准
①影像学表现为L5-S1单节段椎间盘突出，伴有单侧或双侧下肢神经根症状；②CT显示无椎间盘钙化、骨性腰椎管狭窄、腰椎不稳或滑脱；③经正规保守治疗无效且进行性加重，自愿接受内镜手术；④椎板间隙解剖结构发育无异常；⑤无马尾综合征表现；⑥责任间隙无手术及外伤史，无严重心、脑、肺等疾病；⑦能耐受手术。
1.3排除标准
①多节段椎间盘突出；②影像学示椎间盘钙化、骨性腰椎管狭窄、腰椎不稳或滑脱；③极外侧型椎间盘突出；④脊柱肿瘤或转移瘤；⑤严重脊柱侧弯或畸形；⑥责任区既往有手术及外伤史；⑦伴有凝血障碍或其他重大疾病且不能耐受手术。
2方法
2.1手术方法
患者取俯卧位于手术床，腹部加拱桥垫使椎板间隙尽量张开，C型臂下透视定位L5-S1间隙并体表标记，1%利多卡因于穿刺点行局部浸润麻醉。以责任间隙左侧或右侧1.0cm标记为穿刺点，插入穿刺针朝L5-S1椎板间隙的外上象限穿刺到达小关节突上，向内下即可到达椎板间隙，C型臂下透视见位置满意后以穿刺点为中心切开皮肤约1cm，经切口插入软组织扩张管，安置工作通道，使其尖端顺着L5椎体下关节突内侧缘进入，斜面向外，尖端至于黄韧带上，撤出扩张管，安放内镜，连接注水通道。先以双极射频电极清理镜下视野内软组织并止血，蓝钳咬除椎板间黄韧带，向外侧、尾侧咬除部分黄韧带及椎板以扩大术野及侧隐窝，显露神经根及硬脊膜。将工作通道向椎管内移位，斜面向外，神经根及硬脊膜保护于通道内侧，不断调整通道，见突出的髓核进入视野，摘除突出及椎间松散髓核组织，向椎体后下缘方向探查，清除游离髓核。再次探查椎管无髓核残留，神经根松解理想，双极射频电极行椎间盘内射频消融、纤维环成形术。镜下止血且观察无活动性出血后退出内镜及通道，缝合、无菌加压包扎。
2.2疗效评价
术前、术后1周及3周，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[4]、视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分[5]、直腿抬高角度和MacNab标准[6]评估手术疗效。
2.3统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用均数和标准差表示，手术前后比较采用配对t检验。检验水准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1患者术前、术后1周及3周的ODI指数、VAS评分、直腿抬高角度变化差值比较（见表1）。
3.2术后3周患者临床疗效
按照Macnab改良标准对患者术后临床疗效进行评定，优56例，良19例，可8例，优良率为90.3%。
图1患者，男，53岁，腰椎间盘突出症。行脊柱内镜Delta通道下经椎板间入路手术，术后症状缓解，恢复良好。
4讨论
经后路半椎板开窗髓核摘除、神经根减压术是治疗腰突症的经典术式之一，Yorimitsu Etsuro[7]等研究指出行此术式的患者中有61.9%的人存在轻微的下腰痛，12.7%的患者有经常性轻度的下腰部痛或偶发严重的下腰痛。Taylor H等研究认为术中对椎旁肌、骶棘肌的损伤是造成下腰痛发生的重要原因之一[8-9]。脊柱功能单位包括相邻两节椎体、椎间盘、关节突关节及韧带结构等，是脊柱的最小生理学运动单位；传统脊柱外科术式对脊柱功能单元的破坏较大，且存在术中出血较多，术后恢复慢，术后并发症多等问题。近年来，随着脊柱外科技术的微创化发展，经皮脊柱内镜技术在临床上逐步得到规范应用。脊柱微创的理念在于通过微创性操作减少对脊柱单元的创伤及生物力学的干扰，并同时予以有效的减压、最大程度的维持脊柱结构稳定性和生物力学的相对平衡[10]。
脊柱内镜技术椎板间入路时通常采用局部浸润麻醉，局麻患者术后下地更快、住院时间更短。局麻手术时患者可及时反馈感觉情况，术者依据反馈信息及时调整手术操作，避免损伤神经根和硬膜囊，很大程度上提高了手术安全性，目前多数学者主张在局麻下行内镜手术。内镜术式可较好保持腰椎原有解剖结构及稳定性，更利于患者术后恢复，术后卧床时间短可较早下床活动；此外，其还可减少椎管内瘢痕组织形成，术区小降低感染风险，若手术效果欠佳，可行二次手术。但内镜也有局限性，极外侧型椎间盘突出、椎板间隙狭窄、小关节突增生明显、椎间盘突出严重使神经根水肿较明显的患者不宜采取此术式[11]。由于椎板间入路在置入工作通道的过程中有时出现挤压硬脊膜、牵拉损伤神经根等情况，术后容易出现相关并发症；术中生理盐水持续性冲洗时，输注速度过快、水压过高会使颈部硬膜外压力增高，诱发颈部疼痛；因操作空间及镜下术野的限制，有时突出物摘除不彻底，有残留情况存在，术后复发的机率较传统术式大。
5展望
目前关于脊柱内镜的国内外的研究，缺乏大样本、长时间、多中心的前瞻性研究及回顾性分析，应加大力度长促研究，但随着脊柱微创外科的迅猛发展，其手术操作系统不断改进，手术适应症不断扩大，微创化、精确化越来越明显，且颈椎及胸椎已经开始初试，相信日后会造福广大患者。
参考文献
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