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摘要：本文从肝的生理与病理方面阐述了肝与不寐的关系,肝的主疏泄与主藏血功能失司对不寐的产生起重要作用,并与其它脏腑间有相互协调的作用,笔者跟师三年，老师运用从肝论治不寐效果显著，现将其论治思路及经验归纳如下，以资同道参考借鉴。
关键词：中医辨证论治；不寐病；藏象
本文引用格式：崔乐康,帕力旦·吾布尔.浅谈从肝论治不寐[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):273.
0引言
不寐是临床常见病证，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。《内经》又称不寐为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”,《难经·四十六难》称“不寐”,《中藏经》称“无眠”,宋、明时期，如《普济本事方》、《景岳全书》才多取“不寐”作为正式病名[1-2]。
1肝与不寐的关系
《素问·灵兰秘典论》曰“肝者将军之官，谋虑出焉”，其生理功能主要包括藏血和主疏泄，肝的这两个生理功能与不寐有密切的关系。主藏血，是指具有贮藏血液、防止出血和调节血量之功，故有肝主血海之称，肝藏血、血舍魂，魂归于肝，人寐则安。肝之藏血不足或不藏血而出血，终致肝血不足，血不养肝，疏泄失职，则夜寐多梦，女子月经不调等病症相继出现，肝藏血的生理功能正常，使四肢、脑得以营养，是保证睡眠正常的基本条件；主疏泄是指其具有疏通、舒畅、条达全身气机，通而不滞，散而不郁之功。肝失疏泄，常因暴怒伤肝，或气郁日久化火，导致肝气亢逆，升发太过所致，多表现失眠头痛，急躁易怒，面红目赤，胸胁、乳房常走窜胀痛，或使血随气逆而吐血、咯血，甚则卒然昏厥。王翘楚认为：脑主神明，肝主情志，心主血脉，五脏皆能不寐，但以肝为主，主张失眠从肝论治。五脏虽皆致不寐，调治亦不离肝[3]。
2从肝着手不寐的治法
1）疏肝解郁法：唐容川《血证论·脏腑病机论》[4]指出“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝气郁结致失眠症多见，郁则气滞，气血运行不畅，欲伸而不达，内扰神志，魂不安藏而不寐，多表现为失眠多梦，夜寐不安，或睡后易醒，胸胁胀痛，善叹息，易生气，口苦纳呆；或女子月经失调，乳房胀痛，舌苔薄，脉弦。宜疏肝解郁，养血安神，常用逍遥散合二夏汤加减，亦常加用郁金、合欢皮、酸枣仁、柏子仁等疏肝解郁安神。2）平肝潜阳法：叶天士云“肝阳不降，夜无寐。”肝气主动主升，易郁而化火伤阴，或素体阴亏，复又郁恼、受凉，必致阴不制阳，肝阳上亢，肝不藏魂而不寐。多见失眠，头痛，头晕或头胀，心烦易怒，梦多易醒，腰膝酸软，舌红苔黄脉弦。方用天麻钩藤饮加减，头晕胀痛明显者可加珍珠母、川芎、葛根，伴有心阴不足，虚烦梦多，可加百合、知母、生地养血除烦安神。3）清肝泻火法：若素体热盛，或肝郁化火，或暴怒伤肝，肝火旺盛，上扰心神而为不寐。《素问·刺热》中云：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热身则狂言及惊，胁满痛，手足燥，不得安卧……”，肝的实火上升，出现头痛眩晕，失眠，耳鸣耳聋，面红目赤，口乾苦，胁部疼痛，甚则吐血，急躁易怒，便秘，苔黄、脉弦数。可用龙胆泻肝汤加减，热甚则加丹皮、夏枯草、黄莲等。4）滋肝养血法：《杂病源流犀浊·不寐源流》曰：有由肝虚而邪气袭者，必至魂不守舍，故人卧则不寐。又由真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺，火至乎动，气不得宁，故亦不寐”。肝藏阴血，以滋养神魄，肝之阴血不足，则不能藏魂而寐；肝阴虚则生内热，肝血虚则神无所养，阴血虚则虚热内扰，故烦而不寐，肝中血少，必生燥热，故又多怒也。故而虚烦不寐或失眠早醒，易惊心悸，神疲纳差，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细或弱。治以逍遥散合酸枣仁汤加减，养血安神，清热除烦。
3病案举例
张某，男，50岁，2019年5月初诊。平素情绪郁闷，易怒，近1月心烦不寐，头晕，就诊于各大医院失眠门诊均无明显改善，故寻求中医之法，就诊时舌质红、苔薄黄，脉弦数。证属肝气郁结，神明被扰。治以疏肝理气安神。嘱患者调畅情志，药用：当归10g、炒白芍10g、柴胡6g、茯苓12g、炒白术10g、郁金10g、柏子仁12g、远志10g、合欢花15g、首乌藤30g、延胡索15g、酒黄精10g、黄芩6g；7剂，早晚分服。二诊：患者诉疗效奇佳，睡眠较好，每夜睡6-7小时，心情畅，纳食可，舌淡红苔薄白，脉小弦。嘱继服7剂，并嘱平日调畅情志。
按语：方中柴胡疏肝解郁，当归、炒白芍养血柔肝，炒白术、茯苓健脾养心，郁金行气解郁，清心凉血，延胡索理气镇静，合欢花、柏子仁、首乌藤养心安神，诸药合用，可收肝脾并治，气血兼顾的效果。逍遥散始载于《太平惠民和剂局方》，由《伤寒论》中四逆散和当归芍药散变化而成，由当归、白芍、柴胡、白术、甘草、茯苓、煨姜、薄荷八味药物组成，具有疏肝解郁、健脾和营、养血调经之功。临床常以其为基础加减组方而用以治疗肝郁血虚脾湿所致的消化、循环、妇、精神、神经等科疾病。
4总结
不寐证因情志所伤多见，肝郁化火，而致邪热内扰，神魄不安，肝郁气滞，疏泄失常，肝郁克脾，运化失职，气血生化不足，心失所养。逍遥散具有疏肝解郁、养血健脾之效，针对肝的生理特点，以疏肝解郁法、兼顾血虚脾虚，故以逍遥散加减治之效甚；肝主藏血，血摄魂，肝血不足，魂不能藏，就会出现失眠。女子以血为本，女性在历经了妊娠及数十年月经，阴血损耗，进入更年期，多存在阴血亏虚，正如《灵枢·五音五味》所言“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也，故采用逍遥散加减，以养血柔肝、泻热安神；顽固性失眠是大脑保护性抑制紊乱，对体力和精神伤害不言而喻，临床中发现失眠患者，大凡由于七情所伤，首伤于肝，肝失谋虑，调节人体精神活动功能失常，肝不条达，久郁则化热，热久必生火，心火亢盛，则心神受扰，夜不安寐。采用逍遥散加减化裁，以清心平肝，养血安神，引阳入阴。故在临床中运用逍遥散加减方从肝着手治疗多种不寐，均有较佳疗效。
参考文献
[1]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:113.
[2]焦安秀,厉建萍.中医对失眠的认识[J].河南中医,2008,28(8):19.
[3]许良,王翘楚.“五脏皆能不寐”治验初探[J].上海中医药杂志，1998,(10):14-16.
[4]清·唐宗海(荣川).血证论[M].上海人民出版社,1977:2-110.
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