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摘要：附子汤为《伤寒论》中少阴病篇中的经典方剂，其良好的临床疗效也吸引了历代医家去研究及应用。现介绍孙西庆教授临床应用附子汤验案一则，重在扶阳，脾肾同补，正盛邪方可退。
关键词：附子汤；温补元阳；散寒止痛；验案
本文引用格式：赵正超 , 孙西庆 . 孙西庆教授临床应用附子汤验案 1 则 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(72):250-251.
1附子汤的源头及组成
附子汤源于医圣张仲景的《伤寒论》，为其中《辨少阴病脉证并治篇》的经典方剂之一，也是温阳治法的代表方剂之一。有两条原文介绍了此方的应用。第 304 条言道：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。” 第 305 条言道：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”而在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十篇》也有论述：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。” 故少阴为病，伴身体诸寒、痛症状往往成为后世医家考虑应用附子汤的关键点。其具体组方如下：附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两），上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2方药分析
附子汤中炮附子为君药，温补元阳，散寒止痛，人参大补元气，配白术、茯苓健脾渗湿，脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾肾同补，正气乃扶，佐芍药以缓急止痛。若与真武汤对比来看，则其特点更为明了，二者皆重视温补肾阳，而附子汤中附子用至二枚，白术用至四两，为真武汤中的两倍，可见附子汤重在扶阳散寒与健脾补土，而真武汤不用人参，而加生姜，则重在温阳利水，温化水饮。
而后世医家对于此方也提出自己的看法，如成无己在《伤寒明理论》中提到“阳气不足。阴寒气盛。则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者。则一身尽寒矣。但背恶寒者。阴寒气盛可知也。经所谓少阴病一二日。口中和而背恶寒者。当灸之。处以附子汤者是矣。”强调附子汤可治阴寒内盛、阳气不足。尤在泾在《伤寒贯珠集》提到：“复阳散阴。益精气也。”刘渡舟教授 [1] 认为附子汤的适应证，一为阳虚，一为寒盛。门九章教授 [2] 认为，附子汤主治肾阳虚衰兼水湿证，但其根本病机在于脾肾两虚，肾阳虚衰与脾阳不足可以互为因果。
孙西庆教授认为少阴心肾一为火，一为水，《黄帝内经》“水火者，阴阳之征兆也。”阴阳是人之根本，则心肾一上一下，为生命之主轴，肾中元阳，为阳气之根本，附子汤温补元阳，散寒止痛，则阳之根本得固，一身之阳得充，肾阳携肾水上润心阴，心火则不至过热而上炎，心中真阴得养，则携心火下温肾水，心肾相交，即阴阳互济，人之正气得复，邪气自退， 故此方可以说为《伤寒论》中少阴病部分的主方。
3临床应用
附子汤在临床应用广泛，临床研究众多，李乐梅 [3] 常用附子汤加味治疗久泻，屡获良效，患者久泄，气随津脱，选用附子汤配伍芡实，可温阳散寒、健脾涩肠。门九章教授 [4] 常用附子汤治疗失眠、慢性肝炎等，亦可用于月经不调、风湿性关节炎、慢性肾炎等疑难病的治疗，而且疗效明显。孙西庆教授结合阅读经典后的心得体会以及临床经验，常治疗肾阳亏虚、阴寒内盛的痹病、中风病等。
4病案介绍
患者孙某，女，66 岁，2018 年 6 月因晕厥 1 小时入院。患者早晨饭后打 10 单位胰岛素后出现昏迷，言语不清，呼之不应，送至我院急诊，测血糖 1.6mmol/L，静推 50% 葡萄糖 20mL，颅脑 MR 提示脑内多发缺血变性、梗塞灶，部分较陈旧。为求进一步系统治疗，特入住脑病科，入院症见：意识欠清，白天困倦思睡，言语不利，四肢乏力，左侧尤甚，左侧肢体活动不利，左侧肘关节疼痛，行走不利，双膝下肿胀、发木、疼痛，周身疼痛，面部浮肿，饮水呛咳，畏寒，纳可，眠差，夜眠3-4 小时，排便难，初头干，后便溏，小便灼热感，浑浊，量少，夜尿 7-8 次。面色萎黄，舌淡暗胖，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。患者入院后常规治疗，给予中药附子汤加减治疗。组方：附子 15g（先煎），白术 15g，党参 15g，茯神 30g，白芍 20g，炙甘草 10g，冬瓜皮 30g，巴戟天 20g，肉苁蓉 30g，桔梗 10g，川芎20g，沙苑子 30g，覆盆子 15g，桂枝 20g。日 1 剂，水煎服，3 剂。患者服药 3 剂后，神志已清楚，白天困倦感改善，水肿稍有改善，周身疼痛减轻，言语不利改善，睡眠改善，夜眠 6-7 小时。仍畏寒，双下肢易发凉，患者舌淡暗胖，有齿痕，苔薄白，中药附子改为 25g，加泽泻 30g、大腹皮 20g、山药 30g、砂仁 10g，日 1 剂，水煎服，4 剂。服药 4 日后患者左侧肢体仍活动不利，白天困倦感改善，水肿稍有改善，周身疼痛减轻，小便清澈， 灼热感已无，量可，畏寒减轻，舌质淡暗，有齿痕，苔薄白，中药附子改为 30g，覆盆子改为 20g，加桑螵蛸 15g，日 1 剂，水煎服，3 剂。服药 3 剂后，患者恢复良好，面色萎黄改善，精神明显改善，左侧肢体活动不利改善，四肢乏力减轻，周身疼痛已无，面部、肢体水肿明显改善，畏寒明显减轻，睡眠改善，小便频数改善，中药去桔梗，加紫菀 20g，生姜 8 片，日 1 剂，水煎服，出院带 7 付中药。
按语：患者白天困倦思睡，脉沉弱，正如《伤寒论》中所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”心肾皆属少阴，患者老年女性，肾阳亏虚，不能温煦机体，故肢体不温，不能气化、蒸腾水液，水液停蓄，阳虚水泛，肢体、颜面水肿而小便不利，水不涵木，肝风内生，筋脉失养，故肢体活动不利，肾水不能由肾阳蒸腾上行润养心阴，心火不能下行以温肾水，心肾不交， 心神失养，下焦失温，故虽白天困倦，但夜间眠差，入睡困难。心神失养，神机衰弱，言语不利，精神萎靡，阳气亏虚，不能卫外，则风寒易袭，內寒易生，寒性收引、凝滞，阻遏经脉气血， 不通则痛，故周身疼痛，幸而纳食尚可，胃气尚存，脾胃为后天之本，土居中央以养四脏，有胃气则生，此病尚有转机。再观舌脉，舌淡暗胖，有齿痕，苔薄白，恰为水湿泛溢，而阳气亏虚之象，脉沉弱，阳气鼓动无力，脉象蛰伏而虚弱。
5讨论
方用附子汤加减，温补元阳，散寒止痛，利水消肿。方中附子重在温补肾阳，兼以散寒止痛，为君药。白术、茯神、党参、炙甘草共同健脾益气，配合附子，同扶先天、后天之本， 脾胃土气得充，则脏腑得养，况且水湿泛溢，可培土以制水， 此处不用人参而用党参也是重在补益中焦，也防水侮土，而不用茯苓换为茯神，则要在健脾渗湿的基础上，加以养心安神，夜间睡眠得安，白天精神得充，方能昼精夜瞑，以助心肾相交。巴戟天、肉苁蓉则助附子补益肾阳，肉苁蓉更可以温润通便，白芍用以柔肝缓急止痛，还有利小便之效。桂枝不仅可以助阳化气，其升发之性可使所补之清阳得升，以温中上二焦，令补而不滞，令心肾相交，精神得复，正如《黄帝内经》所说：“阳气者，柔则养筋，精则养神。”患者小便频而量少，浊而不清，不仅清气不升，浊气不降，还因肾气不足，二阴开阖失司，故加沙苑子、覆盆子补肾固精缩尿，配合利水渗湿之品，使二阴开阖有度，再佐以行气活血利水之品以治标，川芎走而不守，上达巅顶，下至血海，旁及四肢，为行气活血之良药，桔梗行气止痛，如《神农本草经》所言：“主胸胁痛如刀刺。”冬瓜皮利水消肿。二诊加重附子用量温补命门之火，再添砂仁温补中下二焦，化湿行气，山药补益肺脾肾之气，肺朝百脉，主一身之气，且主行水，故用山药补肺，令水饮得消，气行血调，并加大利水之力，用泽泻、大腹皮。三诊再次加大附子用量，并加用桑螵蛸，加大覆盆子之量，共同补肾缩尿，四诊疼痛已消，故去掉桔梗，改用紫菀，补益肺气，温化痰饮，肃降气机，故扶正、祛邪、调气三法并用。附子无姜而不热，故加生姜以助附子扶阳，也可制约附子毒性，其辛散之性可温散在表之寒湿。由于患者年老，病多而日久，正邪久争，正气已虚，故四次调方皆以扶正为治法核心，先天、后天之本得以固护，气才能立，邪方可退，而人为整体，脏腑互依互制，当既病防变，安未受邪之地，故多脏同调，重点温肾，标本同治，重在固本，方收此良效。
《黄帝内经》有言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”人之一身阳气为立命之本，如天与太阳，耗伤了阳气， 寿命就会不知不觉中折损，人一生的生长壮老已也是阳气由生长到衰亡的过程。附子汤作为温补元阳的重要方剂，又可调理心肾这一生命主轴，可以成为回阳救逆、扶正以祛邪方药的化裁基础。而其重用附子、白术也是“治病必求于本”的理念体现。
参考文献：
[1]刘渡舟 , 王庆国 , 李宇航 , 等 . 刘渡舟伤寒论讲稿 [M]. 人民卫生出版社 ,2008:324-325.
[2]李瑾 . 附子汤方证经验研究 [D]. 山西中医学院 ,2014.
[3] 李乐梅 . 附子汤验案举隅 [J]. 江西中医药 ,2001,32(5):25-25.
[4] 李孝波 , 门九章 , 邓晓鹏 . 门九章教授活用附子汤验案 3 例 [J]. 光明中医 ,2011,26(7):1324-1325.
《孙西庆教授临床应用附子汤验案1则论文》附论文PDF版下载：
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