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摘要：介绍崔文成教授用生脉银翘颗粒治疗儿童心肌损害毒伤气阴证的临床经验，认为本病为外受温燥之邪，犯肺传心，耗伤气阴，心体[1]受损，心用[1]失常而发病。以《温病条辨》“银翘散”加减组成生脉银翘颗粒，并附医案1则，以证其说。
关键词：儿童心肌损害；生脉银翘颗粒；毒伤气阴证；崔文成
本文引用格式：向晓娣,邓传璋,崔文成.崔文成教授治儿童心肌损害毒伤气阴证经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):258.
0引言
心肌损害是指在心肌酶谱检查有明显异常，但不符合心肌炎临床诊断标准的一类疾病[2]常由呼吸道感染引起，儿童心肌损害常以心外表现为首发症状[3]。儿童心肌损害毒伤气阴证多表现为咳嗽、鼻燥咽干、叹息、乏力、唇干裂、舌红苔燥、脉数或结代。可伴有咽红、双肺呼吸音粗、心律不齐、心肌酶谱异常、心电图改变。
崔文成教授从事中医儿科临床三十余年，是首批全国优秀中医临床人才，山东名中医药专家，济南市中医医院儿科主任中医师，其在治疗小儿心肌损害（毒伤气阴证）方面经验丰富，现介绍如下。
1病因病机
1.1病因
1.1.1外因
“风、火、暑、湿、燥、寒”为六气，崔文成教授认为“六气非其时则为六淫”。而“毒”是指存在于自然界中存在生物活性的物质[4]。我国北方初秋燥气当令，夏火未尽，久晴无雨，温度高、湿度低，温燥之气淫而为邪，温热之气燔灼趋上，而燥易伤肺，温燥淫邪与“毒”相和，由口鼻而入，肺开窍于鼻，毒邪直攻上焦华盖，耗伤肺气灼伤肺阴，失其宣降而津液难布。《灵枢》所述心经循行有“其支者，从心系上挟咽”，又有“其支者，复从心系却上肺”等说法，故心肺经络相连，邪气相传，心必受内传之温燥毒邪，气损阴伤。心既要抵抗外来邪淫，又要维持自身正常功能，势必造成心失所用。
1.1.2内因
脏腑娇嫩成而未全，全而未壮，肺、脾、肾常有不足，而心、肝火热有余，同时内脏调节功能较差；行气未充，御外不能，易受外邪侵袭。又有饮食不知自节，食积伤中，运化无权，气阴生化之源不足。
1.2病机
外受温毒，内有津液不足，温毒伤肺，逆传于心，导致心用失常、心体受损。
2方药解析
生脉银翘颗粒以除毒润燥、益气养阴立法。由《温病条辨》“银翘散”化裁而成：北沙参15g，麦冬15g，五味子6g，芦根30g，金银花15g，连翘15g，板蓝根30g，生石膏30g，青果10g，生甘草6g用法：日1剂，水煎，每2小时服一次，或少量频服，代茶饮。方中金银花甘寒清热解毒，连翘、板蓝根苦寒泄热，清心肺热
邪共为君药；芦根、生石膏清泻气分之火，北沙参、麦冬养阴润肺，益胃生津，上四味共为臣药；佐以青果利咽生津、五味子益气生津，生甘草调和诸药。金银花、连翘、板蓝根入心肺二经，善于清心火、散肺经热邪，能透营转气，邪热去而营阴自和。《金匮》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”上焦受邪必及中焦，须先安未受邪之地。又如《医学源流论.用药如用兵论篇》曰：“是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也”，故在清上焦毒热邪气的同时，滋补中焦阴液，防热邪内陷伤中焦之阴，故用生石膏、芦根入肺胃经清透肺胃气分实热，兼以除烦生津止渴；而北沙参、麦冬甘润苦寒，益肺气增胃阴，补益气阴之源，巩固后天之本；此外，肺开窍于喉，肺经热盛可致咽喉肿痛，而青果解毒利咽散结；五味子味酸收敛、甘温而润、敛肺气，与银翘相对，敛散相和，阴津得复，脉道充盈。甘草益气调中顾护脾胃，又可利咽而止痛缓咽喉之疾。
3验案举隅
患者高某，男，2岁，体重12Kg，学龄前儿童。2018年11月30日初诊。主诉反复咳嗽1月，音嘶1天。患儿1月前无明显诱因出现咳嗽，自服小儿氨酚黄那敏颗粒、消炎药(具体不详)，效一般。一周前就诊于当地县医院查血常规、肝功、肺炎支原体抗体，检查结果均无明显异常。县医院予口服氨溴索、静点阿莫西林，效可。素喜食肉，果蔬摄入较少。现：无发热，咳嗽、有痰难出，咽痛，音嘶，偶有叹息，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹泻，纳差，眠欠安，大便日行1次，质可，小便黄。查体：唇红，干裂，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率120次/分，律不齐，舌红苔薄黄，脉数无力。血常规+CRP示：CRP 9.00mg/L，白细胞10.95×109/L，红细胞计数4.36×1012/L，血红蛋白114.00g/L，淋巴细胞百分比50.40%，淋巴细胞绝对值5.52×109/L。急查心肌酶示：天门冬氨酸氨基转移酶43.000，肌酸激酶84.00，肌酸激酶同工酶27.00,乳酸脱氢酶312.00,羟丁酸脱氢酶239.00。胸片示：符合支气管炎表现。心电图：①窦性心动过速。西医诊断：①急性支气管炎；②急性喉炎；③心肌损害。中医诊断：①咳嗽；②心悸。辨证：风热犯肺、毒伤气阴。治疗：清热解毒、益气养阴。处方：北沙参15g，麦冬15g，五味子6g，芦根30g，金银花15g，连翘15g，板蓝根30g，生石膏30g，青果10g，生甘草6g。免煎颗粒7剂，日1/2剂。嘱少量频服，每两小时服用1次，日5~6次。嘱注意休息，减少剧烈活动，必要时静卧休息，清淡饮食。头孢克肟咀嚼片po 50mg bid（连续口服5天）；维生素C po 0.5g tid（连续口服14天）；果糖二磷酸钠口服溶液po 10mL bid（连续口服14天）。
2018年12月7日二诊：病史同前，患儿服药后仍有音嘶，咳嗽频次较前减轻，无咳痰，咽痛较前改善，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳差，眠安，大便日行一次，质可，小便可。查体：唇红，咽红，双侧扁桃体一度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率118次/分，律不齐，舌红苔黄，脉数。继取7剂。西药如上继服。
2018年12月14日三诊：现患儿服药后，偶有咳嗽，无咽痛，偶有咽痒，无叹息，无恶心呕吐，偶有腹痛，无腹泻，纳差，眠安，大便日行一次，质稍稀，小便可。辅助检查：心肌酶谱示：天门冬氨酸氨基转移酶40.000，肌酸激酶85.00肌酸激酶同工酶25.00,乳酸脱氢酶295.00,羟丁酸脱氢酶239.00。查体：咽稍红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率108次/分，律稍有不齐，舌淡红苔白厚，脉虚数。处方：上方将甘草改为炙甘草15g，加六神曲10g。免煎颗粒7剂，日1/2剂。西药继服。
2018年12月21日随诊：家长反映患儿健康状况良好，无明显不适。
按：患儿初诊时，为风热犯肺、毒伤气阴证，患儿反复咳嗽1月余，初病时因风热邪气侵表犯肺，出现反复咳嗽，久治不愈，邪气则由肺经内传至心，温热邪气耗气伤津，再加上小儿体质纯阳，气津易伤，舌、唇干裂为津液不足之征象，而时有叹息则是气损之表现；此外家长反映患儿平素喜食肉，果蔬摄入较少，小儿脾胃羸弱能力有限，运化不及，津液生化乏源，加重津亏症状。故以生脉银翘颗粒主之。二诊患儿诸证明显减轻，证候不变，仍为风热犯肺、毒伤气阴证，故继与生脉银翘颗粒。三诊患儿除偶有咳嗽咽痒外余证尽除，出现大便稀症状，是谓药性偏凉有碍中焦，考虑到患儿兼有纳差症状，故去生甘草，改用炙甘草加神曲，补脾胃之不足，顾护后天之本。
参考文献
[1]崔文成，张慧敏，郑三霞,等.甘寒除毒法治疗儿童心肌炎的理论研究[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(7):702-703.
[2]陈树宝.小儿心脏病学进展[M].北京:科学出版社,2005:254-258.
[3]Lee HL,Kim HT,et al.Clinicalfeatures and short-term outcomes of pediatric acute fulminant myocarditis in a single center[J].Korean J Pediatr,2014,57(11):489-495.
[4]崔文成.毒在温病发病中的意义[J].中医杂志,1991,(4):1.
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