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摘要：目的附子理中汤在重症脑血管病继发抗生素相关性腹泻中的治疗作用及住院费用研究。方法将重症脑血管病继发抗生素相关性腹泻病人随机分为两组，扶阳组10例，对照组10例，在中西医常规治疗方案基础上，扶阳组使用附子理中汤免煎中药治疗，对照组予蒙脱石散及枯草杆菌二连活菌治疗，记录治疗第3、7、14日中医证候评分、白细胞计数、大便日均次数、治疗14日住院费用。
结果总共20例进入研究，两组治疗后第7、14天中医证候评分、白细胞计数结果中扶阳组较对照组均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后第3、7、14天大便日均次数记录结果中扶阳组较对照组均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。扶阳组的治疗期间支出的住院费用明显低于对照组（P<0.01）。
结论附子理中汤治疗重症脑血管病继发抗生素相关性腹泻，可减轻症状和器官应激状态，促进神经功能恢复，降低住院治疗费用。
关键词：重症脑血管病；抗生素相关性腹泻；附子理中汤
本文引用格式：王棕可,邓真麟,梁妮.附子理中汤在重症脑血管病继发性腹泻的运用及住院费用研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):56-57+124.
0引言
重症脑血管病病人使用抗生素后发生的腹泻antibiotic-associated diarrhea，AAD）常常提示胃肠功能障碍或衰竭。越来越多的临床研究表明[1]，肠道功能障碍时，由于肠道细菌、内毒素移位及肠道局部炎症反应，引起远端器官的损伤并造成多脏器功能障碍综合征的发生，致使原有病情加重，病死率增高，预后不佳，经济负担增加。
我们立足于“扶阳思想”的益气温阳的治法，使用《伤寒论》经方附子理中汤对AAD进行治疗，使重症脑血管病的胃肠症状及神经功能得到改善，取得了明显的临床疗效及经济学成效，特总结于下，以飧读者。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料：选择2017年6月至2018年12月在我院脑病一区住院的，20例经头颅CT/MRI确诊的重症脑血管病继发ADD病人为研究对象，采用数字表随机法随机分配，对照组10例和扶阳组10例。两组病人治疗前比较：
①性别。对照组10例，男6例，女4例；扶阳组10例，男5例，女5例，χ2=0.043，P>0.05；②发病年龄。对照组年龄（60.08±5.81）岁，扶阳组年龄（59.81±5.67）岁，t=0.853，P>0.05；③发病时间。对照组发病时间（3.50±1.27）天，扶阳组发病时间（3.60±1.35）天，t=0.866，P>0.05；④神经功能。对照组NIHSS评分（18.60±3.34）分，扶阳组NIHSS评分（16.80±2.78）分，t=1.715，P>0.05。以上指标两组比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.1.2纳入标准：①西医诊断：符合《中国重症脑血管病管理共识2015》[2]及《医院感染诊断标准（试行）》[3]；中医诊断标准：参考2010国家中医药管理局22个专业95个病种《中医诊疗方案》“中风病”、“泄泻”标准，辨证参考1991年国家中医药管理脑病急症科研组编写的《中风病辨证诊断标准（试行）》[4]，经颅部MRI或CT确诊为脑卒中继发ADD病人。②发病时间<14 d；③年龄45-80岁；④病人家签署知情同意书，且项目经伦理委员会批准。
1.1.3排除标准：①不同意服用中药者；②多种中药过敏；③有手术指征需行手术治疗的；④因肿瘤、血液病、凝血功能障碍、活动性消化道出血等其他疾病所致的急性脑血管病。
1.1.4剔除标准：①因各种原因转科转院者；②因病情变化，有手术指征需行手术治疗者；③自行中断服用中药者。
1.2治疗方法。按中西医常规治疗，主要参考《中国重症脑血管病管理共识2015》[2]及其他中国专家共识，包括抗感染、抗血小板聚集、控制血压、颅内压管理、调控血糖、调节水电解质平衡等。
①对照组：在中西医常规治疗基础上，予止泻使用蒙脱石散（博福-益普生（天津）制药有限公司，批号：国药准字H20000690），3 g×2包，口服或鼻饲，qd。改善肠道菌群使用枯草杆菌二连活菌（北京韩美药品有限公司，批号：国药准字S20020037），1 g×1包，tid，不使用中药汤剂；连续治疗14天。②扶阳组：在中西医常规治疗基础上，使用附子理中汤（制附子9 g，党参9 g，干姜9 g，白术9 g，炙甘草9 g），中药免煎剂（江阴天江药业有限公司），日1剂，分1-2次服用或鼻饲。连续治疗14天。
1.3治疗效果评价
1.3.1中医证候评分：采用1991年国家中医药管理脑病急症科研组编写的《中风病辨证诊断标准（试行）》[4-5]，将中风病根据风、火、痰、旅、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准记分。记录治疗前及治疗第3、7、14日病人中医证候评分。
1.3.2白细胞计数（激光法）变化：记录治疗前及治疗第3、7、14日病人血常规白细胞计数变化。
1.3.3大便日次数变化：记录治疗前及治疗第3、7、14日病人每日大便次数。
1.3.4住院费用：记录两组病人治疗第14日住院费用。
1.4统计学分析。以Excel建立数据库，采用SPSS 20.0版统计软件进行分析，根据资料特点采用相应的统计方法。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析或秩和检验，重复测量检验；计数资料用卡方检验。以P<0.05有统计学意义。
2结果
治疗期间扶阳组纳入病人 15 例，剔除 5 例，其中转院者 3 例，拒服中药者 2 例。对照组纳入病人 16 例，剔除 6 例，其中转院者 2 例，拒服中药者 1 例，手术者 3 例。最后 20 例进入研究分析，其中扶阳组 10 例，对照组 10 例。
2.1中医证候评分比较。两组治疗第 3 天中医症候评分均与治疗前有所下降，但两组比较无差异（P> 0.05）；治疗第 7 天、治疗第 14 天，两组中医症候评分与治疗前比较有明显下降，两组比较差异有意义（P< 0.05）。重复方差测量中，不同组别不同时间点中医症候评分不同，差异有意义（F 交互 =13.307， P =0.001），表明扶阳组证候的改善优于对照组，见表 1。
2.2白细胞计数比较。两组治疗第 3 天两组白细胞计数与治疗前有所下降，但两组之间比较没差异（P> 0.05）；治疗第7 天、治疗第 14 天，两组白细胞计数与治疗前有明显下降，两组之间比较有差异（P< 0.05）。重复方差测量中，不同组别不同时间点白细胞计数不同，差异有意义（F 交互 =17.606， P =0.000），表明扶阳组的改善优于对照组，见表 2。
2.3大便日均次数比较。两组治疗第 3 天、第 7 天、治疗第14 天，两组大便日均次数与治疗前比较有明显下降，两组之间比较差异有意义（P< 0.05）。重复方差测量中，不同组别不同时间点大便日均次数不同，差异有意义（F 交互 =17.025， P =0.000；），表明扶阳组的改善优于对照组，见表 3。
2.4住院费用比较。两组治疗第 14 天，两组住院费用比较有明显差异（P< 0.01）。扶阳组的治疗期间支出的住院费用明显低于对照组，见表 4。
3讨论
重症脑血管病的发病急，病情危重，已成为我国排名第一的致死性疾病[6]，其带来的不良结果给社会带来了沉重的社会负担和不安定因素，引起了过多的无效治疗和医疗资源浪费[7]。严重的并发感染使抗生素在重症脑血管病中的应用非常广泛，随之而来的ADD是重症脑血管病恶化的重要原因之一，令治疗陷入困境。
ADD常见症状为大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多大于3次以上，兼见饮食减少，胺腹胀闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，甚则黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉细弱，其表现与中医“泄泻”的脾肾阳虚证极为符合。
基于“治未病”理论中的“既病防变”原则，我们根据“益气温阳”的原则对重症脑血管病中出现的脾肾阳虚证进行临床干预研究，以期达到釜底抽薪，及时止损之效。
临床上，急性脑梗死病人往往因高龄、基础疾病多、长期慢性疾病服药，或重病、感染、创伤等因素，导致脾胃运化失常，胃虚不能受纳腐熟水谷，散精微于脾，传糟粕于下，脾运化失司，清阳不升而致ADD。感染需合并应用抗生素，现代医家看来，性味上抗生素为寒凉之品[8]，意在清热解毒，可伤阳气，加之质子泵抑制剂，胃肠动力药均为耗散阳气之品，诸害相加，犹如众人推墙，光靠停药待其自行恢复，几乎是不可能。
《伤寒论》中第317条四逆汤证：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”[9]论述了重症脑血管病继发的ADD的类似症状病机，即阳在外在上，阴在内在下，本质为阴胜格阳，导致阴阳不能有效交感，出现发热、下利清谷等虚寒症状。据此，我们使用以“益气温阳”为法的附子理中汤，以“附子、干姜温内化阴，炙甘草收藏在上之浮阳”，恢复生命的“内阳外阴”，“阴阳交感”的健康状态。这也正是唐农教授“扶阳四逆法”核心思想[10]。
本研究中，与对照组相比，扶阳组的ADD的病人大便次数在第3天开始逐渐减少好转，到第14天基本恢复正常。
病人的中医症候评分、血白细胞计数也在第7天时明显较对照组好转。
附子理中汤对ADD脾肾阳虚证不但有症状上的改善，对神经功能的恢复也是肯定的。它的作用与人体阳气的“温煦、推动”特点是高度符合的。在经济学评价方面，由于对ADD脾肾阳虚证的及时干预，相同时间的治疗下住院费用有明显的减少。因此，附子理中汤对重症脑血管病并发症的干预机制及干预时机有进一步研究的空间及必要性。
本研究项目时间较短，对象均为重症病人，中途因各种原因剔除研究之外，样本量有限。但本研究所的结果仍提示中医药在危重病人的抢救中，具有一定的疗效和经济优势。本研究旨在抛砖引玉，以激励更多中医药学者在疑难重症救治中勇于探索。
参考文献
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[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国重症脑血管病管理共识2015[J].中华神经科杂志,2016,49(3):92-202.
[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):61-67.
[4]国家中医药管理局脑病急症科研协作组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1991,17(3):64.[5]Brott T G,Adams H P,Olinger C P,et al.Measurements of acute cerebral infarction:A clinical examination scale[J].Stroke,1989,20(7):864-870.
[6]MUCHADA M,RUBIERA M,RODRIGUEZ-LUNAD,et al.Baseline National Institutes of Health stroke scale-adjusted time windouw for intravenous tissue-type plasminogen activator in acute ischemic storke[J].Stroke,2014,45(4):1059-1063.
[7]] CASTILLO M D,LUCCA A,PLODKOWSKIA,et al.Atypical
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[8]高建中.中医辨证治疗ICU抗生素相关性腹泻的临床研究[D].成都中医药大学,2011.
[9]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2007:59.
[10]唐农.谈谈附子理中丸在健康养老中的普适作用[J].广西中医药,2018,41(5):1-2.
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