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摘要：目的探索超前镇痛对妇科开腹手术患者术后认知功能和应激反应的影响。方法将观察对象均为为A、B和C组，执行麻醉前10min静脉给予曲马多粉剂50mg+100mL生理盐水（A组）、氟比洛芬酯50mg+100mL生理盐水（B组），C组仅给等量生理盐水。术前、术后12、24和48h，抽取静脉血检测患者血清s-100β、Ang-Ⅱ和NE表达水平，并对各患者分别进行MMSE评分。
结果MMSE评分：T1时，C组与A、B两组存在差异，差值分别为3.41、2.59，但B与C组间无显著差异；T2时C组患者得分高于AB两组，差值分别为3.27、1.75，同时BC两组存在差异，差值为1.52；T3时，三组无显著差异。血清s-100β：T1时，AB组血清s-100β水平低于C组，A组B组血清s-100β表达不同；T2时三组两两比较差异P<0.05；T3时与C组A B两组相比均存在差异，BC两组两两比较，两组差异P<0.05。
应激因子：T1、T2和T3时，A组和B组患者血清Ang-Ⅱ和NE均低于C组。T1和T2时，AB两组Ang-Ⅱ和NE水平存在差异P<0.05；T3时A组与B组比较，Ang-Ⅱ无显著差异，NE差异结果P<0.5。
结论超前麻醉对妇科开腹手术患者术后认知功能和应激反应的影响低；曲马多和氟比洛芬酯超前麻醉方式对妇科开腹手术患者术后认知功能和应激反应效应有差异。
关键词：超前镇痛；认知功能障碍；Ang-Ⅱ
本文引用格式：李红霞,肖军,刘志杰,等.超前镇痛对老年妇科患者开腹手术术后认知功能和应激反应的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):1-2,4.
Effect of Preemptive Analgesia on Postoperative Cognitive Function and Stress Response in Patients Undergoing Gynecological Open SurgeryLI Hong-xia*,XIAO Jun,LIU Zhi-jie,HUO Xiao-qiang,SU Chun(Zunhua people’s hospital,Tangshan Heibei)
ABSTRACT:Objective To explore the effect of preemptive analgesia on postoperative cognitive function and stress response in patients undergoing gynecological open surgery.Methods All 57 subjects were divided into 3 groups.
Groups A and B were given tramadol+100 mL 0.9%NaCl and fluoride ratio+100mL 0.9%NaCl.Group C was given an equal amount of normal saline.The MMSE scores were performed before operation,12h after operation,24h after operation and 48h after operation.The venous blood was also taken and the serum levels of s-100β,Ang-II and NE were detected.
Results MMSE score:At T1,there was a difference between group C and group A and B,and the difference was 3.41 and 2.59,respectively,group B and C was no different;The scores of the patients in the group were higher than those in the A and B group(P<0.05),and the differences were 3.27 and 1.75.There were differences between the two groups(P<0.05),and the difference was 1.52.After 48 hours(T3),there were no different in the three groups(P>0.05).
Serum s-100β:T1,serum s-100βlevel in group AB was different with group C(P<0.05),serum group s-100βexpression in group B was different(P<0.05);T2 group three groups were different P<0.05;there was a significant difference between group A and group C(P<0.05),and the difference between group B was P>0.05.the two groups were significantly different.Stress factors:T1,T2 and T3,serum Ang-II and NE in group A and group B were lower than group C(P<0.05).
At T1 and T2,the levels of Ang-II and NE in AB group were different(P<0.05).There was no significant difference in Ang-II between group A and B at T3,and the difference of NE was P<0.5.Conclusions The effects of tramadol and flurbiprofen avalanche on gynecologic open surgery have different effects on postoperative cognitive function and stress response.
KEY WORDS:Preemptive analgesia;Cognitive dysfunction;Ang-II
0引言
随着祖国医疗手平提升，手术治疗成为医疗体系极为重要组成部分，手术总量逐年增长[1]。手术应激、麻醉措施和术后疼痛，尤其是老年病患，现有器官功能不全、丧失部位代偿能力，术后认知功能障碍（Post-operative Cognitive Dysfunction，POCD）风险高发。
POCD为常见于老年人群术后，因此成为我们临床医师关注重点，其主要表现为中枢神经系统功能障碍，烦躁不安等症状多见[2]。探究减低手术及麻醉对老年患者不良影响是我们临床麻醉医师需共同努力方向，近年来关于超前麻醉手术术后复原作用的研究，在妇产科开腹手术中的应用尚空白，本研究致力于探索超前麻醉对老年妇科手术患者术后认知功能障碍和应激反应的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取遵义市人民医院妇产科老年女性患者，行开腹行筋膜外全子宫切除术患者57例作为本研究观察对象，纳入年龄>50岁、因良性疾病入院待手术治疗、患者及家属认同治疗方案并愿意配合、无心脏及神经系统手术史以及无明显出血倾向。
排除浸润性恶性肿瘤患者、发生急性炎症以及慢性炎症急性发作情况、严重全身性疾病、心理不健全或不稳定不宜手术者。将57例患者平均分为ABC三组，并收集患者一般资料（具体包括：年龄、BMI等）进行分析，结果显示P>0.05。三组患者临床手术资料（麻醉时间、术中出血）无明显差异（P>0.05）。
通讯作者*：李红霞，女，主治医师，麻醉学方向。
1.2方法
于执行麻醉前10min静脉给予曲马多粉剂50mg+100mL生理盐水（A组）、氟比洛芬酯50mg+100mL生理盐水（B组），C组给予仅给予等量NaCl溶液，给药方式均为静滴。三组患者均行全身麻醉，术中予以吸入麻醉维持，并予以丙泊酚术中连续静脉泵入，连续监护生命体征监测、体液平衡监测、中心静脉压监测。
手术结束后送至普通病房病连续静脉泵镇痛，静脉泵参数设置：舒芬150g/kg，阿扎斯琼10g/kg，地佐辛15g/kg，溶于100毫升盐水，2mL/h静注，维持镇痛时间48h。
1.3观察指标
术前和术后12、24及48h（下文皆用T0、T1、T2、T3表示），分别用简易智力状态检查量表评分，反映患者术后智力状态和认知功能障碍程度，并抽静脉血检测患者s-100β以及应激相关因子Ang-Ⅱ、NE表达水平。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行资料的统计分析，研究数据采用两因素重复测量方差方法，异常值采用箱式图检测，数据均以均数±标准差（mean±SD）表示。
2结果
2.1一般资料
比较各组患者基线资料（年龄、BMI等）临床手术资料（麻醉时间、术中出血）均无明显差异。见表1。
同观察时间点患者 MMSE 评分影响。分析各组标准化残差，结果如下：各组标准化残差分布符合正态分布，各组数据无极端异常值。球形假设检验结果显示，在 group*time 之间，因变量的方差协方差矩阵相等 (P>0.05)。
T0 时 ABC 组患者 MMSE 得分无明显差异（P>0.05）；术后 12h（T1）C 组患者平均等分高于 AB 两组（P<0.05），差值分别为 3.41、2.59，且 B 与 C 比较差异 P>0.05；术后 24h（T2）C 组与AB 两组差异 P<0.05，差值分别为 3.27、1.75，同时 BC 两组组间差异 P>0.05，差值为 1.52；术后 48h（T3），三组差异无意义（P>0.05）, 见表 2。
2.3三组患者血清 s-100β 表达水平比较
采用两因素重复测量方差方法，各组学生化残差分析结果显示各组数据分布符合正态分布，无极端异常值。T0 时间点，三组患者血清 s-100β 水平差异 P>0.05；T1 时，AB 组血清 s-100β水 平 低 于 C 组 ， 差 值 26.9 、9.76，P<0.05，A 组 B 组 存 在 差 异P<0.05，差值为 17.14；T2 时三组两两比较血清 s-100β 表达水平不同（P<0.05）；T3 时与 C 组相比，A 组血清 s-100β 表达水平低， P<0.05，两者差值为 20.28，与 C 组相比 B 组差异 P>0.05，BC 两组比较，两组存在差异（P<0.05），差值为 15.15。见表 3。
2.4三组患者血清 Ang- Ⅱ、Cor 和 MDA 表达水平比较
研究结果显示，ABC 组术前血清 Ang- Ⅱ和 NE 组间无显著差异 P>0.05，即术前各组患者 Ang- Ⅱ和 NE 表达相同；T1、T2 和 T3 时，A 组和 B 组患者血清 Ang- Ⅱ和 NE 均低于 C 组（P<0.05）。 T1 和 T2 时，AB 两组 Ang- Ⅱ 和 NE 水平差异 P ＜ 0.05，两 组Ang- Ⅱ差值分别为 -3.84、-3.49，NE 为 -3.66、-3.58；T3 时 A 组与 B 组比较，Ang- Ⅱ表达水平无显著差异（P>0.05），NE 差异结果 P<0.05，差值 -3.37。见表 4。
3讨论
超前麻醉（preemptive analgesia）发挥作用机制在于降低神经痛觉传导敏感性。生理情况下痛觉产生的过程如下：伤害性刺激作用于皮肤、粘膜，引起组织细胞损伤，兴奋特定感受器，兴奋信号电-化学信号方式经传入神经至痛觉中枢，产生疼痛感觉并经传出神经至效应器[3,4]。
组织细胞损伤产生各种炎症介绍如：H+、K+、组胺和5-HT等，炎症介质作用于外周感受器，增加外周伤害性感受器的敏感性，即外周敏化作用。伤害刺激直接作用于Aδ和C类神纤维传入，促使降钙素基因相关肽、P物质、gln等物质释放，刺激作用机体后全身及局部炎症因子产生，体质外周敏化[7]。阿片类通过调节髓背角神经元神经兴奋性，以抑制中枢敏化，达到超前镇痛作用[11]。本研究选取曲马多和氟比洛芬酯作为实验组超前麻醉药物。
Liu X和Hu J等人的研究表明，术前应用地佐辛局部麻醉可减轻术后疼痛并增加疝修补术期间和之后的舒适度[12]。在18岁至65岁择期行甲状腺切除术手术中，术前应用非甾体抗炎药物布洛芬可降低甲状腺切除术后患者的疼痛评分和术后阿片类药物消耗，增加了患者的舒适度，减少了术后早期的恶心和呕吐等副反应[13]Kharouba J和Ratson T研究表明，与接受安慰剂的儿童相比，在拔牙前接受扑热息痛或布洛芬等非甾体抗炎药物的儿童在治疗后可或可不用镇痛药物[14]。
这些研究从不同学科领域角度探讨超前镇痛作用，为本研究探讨超前镇痛与老年病患之间关系提供思路，POCD是老年患者手术术后常见且严重的神经系统并发症，进一步探讨超前镇痛是否对老年手术患者术后认知功能和应激水平有影响显得较有价值[15,16]。
研究表明老年男性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行H-UPPP术前鼻内给予布托啡诺能有效减少了术后镇痛药使用，且减低老年患者接受H-UPPP的POCD发生[17]。有研究进一步验证超前镇痛对老年手术病患术后认知功能存在影响，故本研究将目光聚焦于妇产科老年手术患者，从新切入点开始探索超前镇痛与POCD的关系[18,19]。
两组实验组分别采用曲马多和氟比洛芬酯超前麻醉，空白对照组应用等体积安慰剂0.9%NaCl，两两组间比较术前应用不同药物术后认知功能和应激水平高低。
国外在研究中将欲行老年患者全膝关节置换术（TKA）患者分两组，即实验组和对照组，实验组给予连续股神经阻滞超前镇痛，对照组给等量生理盐水，结果显示连续股神经阻滞超前镇痛作用可促进老年TKA手术患者术后早期认知功能的恢复[20]。其结果与本研究所得结论基本相似。
超前镇痛对妇科开腹手术老年患者术后MMSE增加得分，改善术后认知功能障碍，并减低手术血清应激因子NE、Ang-Ⅱ水平，且不同超前镇痛药物曲马多和NSAIDs对术后患者MMSE评分和血清应激因子水平影响不同，以上研究结果对探索超前镇痛作用机制、临床应用效果及推广使用有一定价值。本研究团队将在未来的研究中进一步探索不同超前麻醉药物或者给药途径对术后患者镇痛效果、副反应发生率及应激水平等的影响。
参考文献
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