加强电子病案首页管理提高统计信息质量论文

SCI论文（www.lunwensci.com）

　　摘要： 在医院管理工作中，病案管理是一项重要内容。电子病案是信息技术在医院应用的产物，电子病 案的应用是医院现代化发展的必然趋势。电子病案首页以数字化为载体记录医疗活动，直接体现了医院 的管理水平，而且影响了国家卫生统计、社区疾病预防控制、疾病类型的横向比较，以及政府对医疗卫 生资源的优化决策。同时，病案首页是医疗数据统计分析的基础，医院应加强对电子病案首页的管理， 提高病案统计数据的准确性和完整性。

　　关键词： 医院,电子病案首页,统计质量


　　Abstract: In hospital management, medical record management is an important content. The electronic medical record is the product of the application of information technology in the hospital, and it is the inevitable trend of the modernization of the hospital. The homepage of the electronic medical record records medical activities in a digital way, which directly reflects the management level of the hospital, and affects national health statistics, community disease prevention and control, horizontal comparison of disease types, and the government's optimization of medical and health resources. At the same time, the homepage of medical records is the basis for statistical analysis of medical data, and the management of the homepage of electronic medical records should be strengthened to improve the accuracy and integrity of statistical data of medical records.
       Key words: hospital; homepage of electronic medical records; statistical quality

　　病案首页凝聚着病案最重要的信息。医护人员 在诊断和治疗患者时，可以通过病案首页立即了解 与患者相关的信息，从而对患者进行治疗。随着时 代的发展，传统的纸质病案逐渐不能满足医院的需 要，而电子病案的逐步发展与完善为医院节约了人 力、物力的成本，大大提高了医院的效益。电子病 案首页记录的是病人的基本信息及诊疗信息，是整 个电子病案中最重要的内容之一，可以为医院管理 提供可靠的参考依据。


　　一、病案首页管理的概述

　　病案首页是患者接受详细检查、诊断、治疗的 缩影，是整个病案最主要、最核心的部分之一。但 在实际工作中，临床医生常常忽略病案首页的重要 性，不能高效完成病案首页的内容错填、漏填现象 相对普遍。医院病案管理的质量，特别是病案首页 填写的信息质量，将直接影响医院的发展。病案管 理有助于改善医院管理，为医生和病人提供更有效 的信息支持，减少医生和病人的矛盾，改善医生和 病人的关系。在传统的纸质病案管理中，医生的填 写问题较多，容易出错，难以保存和获取信息。在大数据时代，电子病案首页的信息管理为医院管理 带来了极大的便利，在一定程度上提高了病案管理 的效率。同时，不断完善电子病历系统，能为医院 管理增加数据源，提高病历统计管理的工作效率， 使信息的提取和传递更精确。目前，病案管理不只 是纸质病案管理，还包括电子病案管理。在电子病 历环境中，相关人员要关注系统建设，提高首页信 息的质量，促使病案首页发挥数据源的作用。病案 首页管理与统计人员需要了解医院的病案管理，熟 悉首页的具体填报规范与要求，只有这样才能促进 医院相关管理工作的完成 [1]。

　　二、电子病案首页管理工作存在的问题分析

　　(一)电子病案首页信息化管理系统有待完善

　　大部分医院已经开始使用信息管理系统，但要 想进一步实行电子病案首页信息化管理，就需要进 一步改进和完善相关系统。而在实际的医院管理过 程中，部分医院仅仅使用信息管理系统，没有安装 相关的软件或硬件设施，也没有配备扫描仪或录音 设备，这进一步阻碍了电子病案首页信息管理工作 的顺利实施。

　　(二)对电子病案首页信息化管理工作认识不全面

　　入院登记人员漏填患者的基本信息，或者医疗 人员错填病案首页信息，都会导致电子病案首页信 息不正确。主要原因是病案管理委员会不注重病案 首页的质量，管理部门没有完全发挥自身功能，没 有制订有效的管理计划，医护人员对电子病案首页 信息管理的认识也不全面。同时，部分医院虽然制 订了电子病案填写要求的详细规则，但没有约束电 子病案首页信息填写错误的行为，久而久之，相关 人员不注重提高自己，就会导致对电子病案首页与 统计信息了解不够全面 [2]。

　　(三)需要进一步提升相关工作人员的专业性

　　大部分医护人员采用传统的纸质病案，对电子 病案首页不熟悉。同时，个别医护人员的专业性不 高，对信息填写流程不理解、信息填写过程不正确、 未对病案首页信息进行审查，都会导致患者信息出 错。此外，部分医院由资质比较低的医生填写患者 信息，上级也未对填写病案的医护人员进行专业指 导，如果遇到患者不合作的情况，在填写个人基本 信息时随意填写或缺填、漏填，就会导致电子病案 首页信息错误。只有做好电子病案首页信息管理工 作，才能提升整个医院的日常管理水平。因此，医 院必须提升相关工作人员的专业性。

　　三、加强电子病案首页管理提高统计信息质量的 措施

　　(一)强化病案首页质量管理意识，落实病案管理 规章制度

　　电子病案首页的正确性影响了病案资料的完整 性，部门人员应增强对病案首页重要性的认识，确 保病案首页的相关信息是完整的、客观的、真实的。 病案管理部门需要定期开展活动，落实病案管理规 章制度， 提升医生的医疗素养， 保证各项病案质量。 此外，统计人员需要学习医学知识，找出问题，加 强质量管理，以确保统计数据的可靠性和一致性。 例如，有些医生记录不准确，有些医生没有记录， 以及记录责任不明，都会影响医院整体的病案管理 水平。医院应安排质量管理人员负责检查各项记录 和病案的完整性、及时性和标准化程度，及时确认 检查结果，采取有效措施防止病案折返病房，确保 统计数据可以让统计人员评审。

　　(二)增强病案首页填写的意识，做好病案首页 规范填写的源头管理

　　电子病案首页是医院统计信息的第一手资料， 是医院管理人员作出合理决策的基础，也是医院医 疗质量和服务质量的直接准确反映。医院管理人员 要重视病案文件的质量，加强质量管理。医院病案室应定期对医生进行病案首页填写规范类的专业培 训，以此提高医生填写首页的质量，确保统计的科 学性和准确性。除加强专业学习、提高诊断水平外， 临床医生还应参加国际疾病 ICD-10 分类的知识培 训，进而了解病案首页的深度。另外，病案首页的 填写质量反映了医疗技术和条件水平，也反映了医 生的专业水平和态度。随着医疗事故处理规则的实 施，临床医生应避免不必要的争论，向患者公开病 案首页数据。因此，临床医学工作人员必须高度关 注病案填写工作，规范、准确地撰写病案，并定期 检查病案首页的质量。另外，医院要从病案首页的 源头加强质量管理，严格管理不合格项，并要求负 责人迅速修改，以有效防止电子病案首页出现不规 范或错误的信息。此外，对于患者姓名、身份证号 码、住院次数等有效信息，可以采用病案号管理。 只要患者在医院接受了治疗，在计算机输入了病案 号码，就可以查询以前治疗的疾病信息。同时，若 患者的名字相同，在保存病案首页时，需要核对身 份证号码，防止出现重复性错误。

　　(三)增强医务人员的业务素质，加强业务培训

　　第一，岗前培训，明确责任。针对刚毕业的医 务人员，医院必须事先做好培训工作，让他们掌握 各种内容的填报要求，从而能够迅速、准确、规范 地填写病案首页，提高病案数据输入的准确性。另 外，医护人员需要明确责任，正确理解电子病案首 页信息填写规范，充分了解电子病案首页的填写方 法。同时，如果他们在病案首页发现问题，就必须 及时反馈，以确保病案首页信息的可靠性。医生对 住院患者的诊断要有详细了解，明白病案首页信息 的重要性，这样才能提高信息管理的效率。第二， 病案信息的编辑会影响统计数据的精度。信息录入 人员对病案首页的操作非常重要。信息录入人员在 录入信息时必须仔细阅读病案，确认主要诊断是否 正确，并检查疾病诊断的名称和医生的填写是否完 整，并及时与临床工作人员沟通。对于未知和不清 楚的病名，临床医生需要进行讨论，确保每个诊断 都能正确分类。同时，相关人员不仅要掌握固定计 算机知识，还要加强医学、疾病分类和统计知识的 研究，有效提高统计报告的质量 [3]。


　　(四)建立多向的内部沟通

　　第一，建立多向的内部沟通需要明确人员责任， 进而及时处理相关工作。同时，临床医生应积极向 护理部、病案室、医务科、计算机中心等部门及时 反馈，以解决问题并提高沟通的效率。主治医师在 录入信息后， 应在相应的网页上签名， 以明确责任。 科主任应了解管理工作的重要性，在诊察、签名时应仔细检查医生填写电子病案首页的各项目，以确 认所有数据准确无误。统计人员应该监督、验证网 络数据，对于不能及时处理或不在权限范围内的问 题，应该反馈到各部门。第二，将病案室作为沟通 的桥梁。病案室可以连接所有部门，具有不可替代 的作用。病案室工作人员的主要工作是处理电子病 案首页上的数据信息，对纸质病案材料、电子病案 相关数据进行统计，因此，建立多向、充分的沟通 是十分必要的。

　　(五)加强对电子病案首页信息化工作的管理监督

　　通常，医院由入院收费处登记患者的基本信 息，由临床医生完善诊断信息、手术信息。病案室 的工作人员需要检查每个出院病案的首页，并将检 查出的问题逐一反馈给相关部门。在归档时，医生 填写的每一项内容在提交前都必须经过验证检查， 做好疾病分类和编码工作，有错误必须进行改正。 病案统计人员应具有严谨的工作风格和充足的医学 知识，了解医学发展的新趋势，能够进行数据的监 督和核查，制订和实施病案质量检查表单，建立监 督网站，以提高病案管理质量。另外，病案管理人 员可利用计算机系统进行监督，对不合格的电子病 案首页责令整改。加强计算机输出数据验证是病案 数据质量管理的关键，当实际录入偏离标准值时， 工作人员应及时找出原因，撰写分析报告，并将其 反馈给医院管理人员和临床医务人员，以持续提高 电子病案首页的质量。经过持续监督，以及对电子 病案管理人员进行抽查检查，医院的病案质量和医 生的病案水平得到了极大的提升，电子病案首页也 逐步标准，避免了许多不必要的医疗纠纷 [4] 。

　　(六)运用电子病历系统

　　电子病历系统是在数字化背景下形成的一种新 的病案管理系统。电子病历系统可以通过信息技术 对填写内容进行逻辑校准，对病案首页相关信息的 合理性和一致性进行审核。通过在线监测，系统可 以科学、准确地验证住院患者病案首页，解决病案 填写问题。第一，系统通过数据关联提升病案首页 填写准确率。电子病历系统将患者的疾病信息、入 院诊断、临床处理和其他信息输入计算机，并自动 关联入院记录、治疗记录及出院记录。病案可以在 线填写，减少错误率，提高电子病案首页的填写质 量。第二，系统可自动导入病案首页信息，建立标 准数据库。数据库可将医院的病案与相关信息有机 结合，防止病历首页信息缺失，还可以将相关信息 自动导入病案首页。病案管理人员可以直接访问相 关信息，也可以在电子病历系统中设定未填写项目 的信息提醒，确保信息填写的完整性。医护人员可以通过电子系统访问病案信息。电子病历系统可以 综合提高患者病案首页的填写质量，减少信息填写 误差。第三，医院可以根据实际情况编写小程序， 促使相关人员提高病案质量，自动输入需要的项目。 第四，医院积极开发一套全面的数据质量管理体系， 可以进一步监督和管理所有的病案，并根据医院病 案设计相应的管理体系内容。医护人员需要掌握系 统的使用方法，提高病案管理的效率和质量。

　　四、结语

　　病案首页的质量与统计数据的准确性直接相 关。为了符合国家规定，医院必须重视病案首页的 管理，确保病案统计结果的可靠性和准确性。电子 病案首页信息管理可为医院日常管理提供参考数据 信息，可以全面概括每个病人的基本信息，减少医 生与患者之间矛盾。因此，医院应积极加强电子病 案首页的信息管理。工作人员需要加强基本技能和 专业知识的学习，掌握疾病诊断分类标准，提高病 案信息统计的专业水平，控制电子病案首页的质量， 促进医院的管理与发展。

　　【参考文献】

　　[1]张哲军,肖招娣,徐金龙,韩栋,张新波.电子病历首 页质量控制系统研究[J]. 自动化与仪器仪表,2018(4).

　　[2]诸葛秀红,谢菲.电子病案首页信息化管理工作中 存在的问题及解决对策[J].当代医药论丛,2019(15).

　　[3]邱彩霞,李博,黄惠芬.探讨PDCA循环的使用在提 高病案首页信息质量中的应用价值[J].黑龙江中医 药,2019(02).

　　[4]陈小波.持续质量改进与提高病案首页质量管理 的关系[J].中国卫生标准管理,2019(01).

关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/jisuanjilunwen/52167.html