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摘要：医保基金是老百姓的“救命钱”，打击欺诈骗保，维护基金安全是医院医保工作的重点内容。在国家深化医疗保障制度改革的背景下，加强医保基金智能监管对于提高医院医保工作水平，促进医保工作智能化、规范化发展具有重要意义。基于此，本文从深化医疗保障制度改革的背景出发，从门诊大病审核、诊疗行为规范管理、住院病种付费管理、医保审批管理、医保控费管理、医保决策管理等方面探究构建智能化医保监管系统建设策略，以供参考。
关键词：智能化；医保监管；医院管理；医保工作；应用系统
Application of Intelligent Medical Insurance Supervision in Hospital Medical Insurance
CHEN Jun,JIA Yi,ZHANG Jiayi
(Medical Insurance Management Department of the Second Affiliated Hospital of Naval Military Medical University,Shanghai 200001)
【Abstract】：Medical insurance fund is peoples life-saving money.Combating fraud and insurance fraud and maintaining fund safety are the key contents of hospital medical insurance work.Under the background of deepening the reform of medical security system,strengthening the intelligent supervision of medical insurance fund is of great significance to improve the level of medical insurance work and promote the intelligent and standardized development of medical insurance work.Based on this,starting from the background of deepening the reform of medical security system,this paper explores the construction strategy of intelligent medical insurance supervision system from the aspects of outpatient serious disease audit,diagnosis and treatment behavior standard management,inpatient disease payment management,medical insurance approval management,medical insurance cost control management,medical insurance decision management and so on.
【Key words】：intelligence;medical insurance supervision;hospital management;medical insurance work;application system
0引言
医保基金是百姓的“救命钱”，医院在开展医疗服务工作过程中，必须要配合国家要求做好医保监管工作，让医保真正惠及百姓。2020年国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中明确指出，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩[1]。随着现代科学技术的发展，构建智能化医保监管体系已经成为医院内部控制建设的重要内容。但是，由于管理不力，一些地区的医院中挂床住院、虚假住院、虚假诊疗、冒名就诊等欺诈骗保现象比较突出。针对此，医院应积极引入智能技术，构建智能化医保监管系统，保证医院医保工作的规范、有序开展。
1围绕门诊大病审核，建立智能化医保监管系统
门诊大管理系统的建立，能够在患者入院后对病种作出判断，并结合大病品种、检查、检验等给出诊疗方案，并根据患者病情进行提醒、监控、审核，完成信息的录入，作为医保工作的依据[2]。医院在建立智能化医保监管系统的过程中，应从以下几点实现门诊大病管理：
第一，完善系统标准，加强病案管理。在门诊管理系统中，医院应根据病种和疾病进行分组管理，利用疾病编码、病案首页信息等，明确大病的审核范围，绕开骗保的陷阱，实现标准化管理。第二，加强疾病分组管理，建立对话平台。在门诊阶段通过大病审核实现分级诊疗，并针对重症进行系统化的成本控制，提高门诊系统与住院系统的联系，实现医保工作的有效衔接。第三，积极建设医保预付制度，完善医疗服务绩效评价系统。在门诊系统管理中，利用疾病编码防止套取医保基金的行为，根据系统提示规范支付工作，提高审核效果。第四，加强跟进分级付费制度的建设，门诊应以合理接诊为目标，建立大病管理档案，根据国家相关规定推进社区医疗服务体系建设，统一疾病编码、病案首页信息和疾病分组器的相关技术标准，完善审核体系[3]。
2围绕诊疗行为规范管理，建立智能化医保监管系统
在医院开展医疗卫生服务中，诊疗行为主要是指医者针对患者的病情所采取的各种诊断、检查、治疗、用药、护理、康复等行为。在智慧化医保监管系统建设中，医院针对医护人员的诊疗行为进行记录和规范，形成记录，为医保工作提供依据的同时提高医疗卫生工作质量。
在智能化医保监管系统中，医院根据诊疗运行管理流程以及规范要求，对医护人员的行为进行指导。例如在手术过程中，医院利用信息技术，构建一体化智能应用系统，软件部分主要包括智能综合管理控制系统、智能发鞋系统、智能发衣系统、智能更衣系统、智能更鞋系统、智能回收系统、手术行为管理系统。利用信息化、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围绕手术期全过程管理。在系统的支持下，医院抓住手术室人员安全准入控制，术衣术鞋术帽智能发放、回收及物品追溯等重点环节，利用条码、FRID标签等物联网技术，实现手术人员及着装的手术室智能化洁净管理，进而构建了服务于手术室医护人员、管理人员的智能化综合运行管理系统。这样在系统的运行中，医院可以根据国家的医疗管理规范，实现诊疗行为管理，进而支持医保工作开展[4]。
3围绕住院病种付费管理，建立智能化医保监管系统
智能化医保监管系统可以根据病种关键字、病种编码及治疗方式等自动匹配该患者的病种，并针对病种的额度及范围进行管理。在病种付费管理中，医院利用智能系统完善细节：第一，系统根据病种对相关费用进行分类，其中包括药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。明确显示超出医保支付标准的费用，提供明确的付费结算信息。第二，明确医保和参保人员的分担比例，重点凸显城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等信息，明晰费用清单，显示不同类型医保的报销比例，实现标准化管理。第三，针对变异病例系统及时做出反馈，及时给出费用处理方案。对于单病种支付管理，系统能够按照标准及时显示信息，作为医保工作指导；对于存在合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等情况，并导致医疗费用明显超出医保付费标准的变异病例，系统应及时反映给医院，医院按照医保规定和协议约定，根据相关要求形成付费标准，并规范支付诊疗费用，以保证医保支付工作的有效进行[5]。
4围绕医保审批管理，建立智能化医保监管系统
医保审批管理系统，能够有效完成医院的审批管理工作，同时还能够对医院接收的医保参保人员的住院信息实现共享，进而将审批数据上传到当地的社保数据中心，实现数据更新、保存，作为查询的依据。在智能化医保监管体系建设中，医院应应积极引入信息技术，建设医保子系统，实现完整的数据输入输出，保证系统形成严密的逻辑数据处理能力，为医院医保工作的开展提供数据资源[6]。
医院的医保审批管理系统建设主要包括以下模块：第一，住院审批登录子系统模块。系统需要验证用户身份，并通过技术手段防止恶意登录系统篡改系统信息和社保信息，保护医保信息安全性，提高用户管理效率。第二，住院审批转诊转院审批登记系统建设。医保工作人员可以利用系统，对已经进行过登记的记录进行查找，并对住院转院申请进行快速处理；及时记录转院人员的最新信息，以备查找；通过审核确定患者所享受待遇状态，确定审核状态；对医院编号、病区、病案号、入院诊断、审批意见、审批日期等进行系统记录，保证医保数据库的及时更新。第三，住院医疗费用登记系统模块。医保工作人员根据不同情况进行处方审核和总项目审核，以形成费用记录，最后形成项目明细的费用金额，作为医保结算支付凭证。第四，住院医疗财务登账系统模块，医保工作人员利用系统对审核后的住院费用单据记录进行保存管理，形成完善的审批信息，作为医保工作依据。
5围绕医保控费管理，建立智能化医保监管系统
在医院医保管理中，建立一套适合医保控费管理的智能化系统，有利于医院把医保各项政策落到实处，提高医院医疗服务水平的同时，保证医保基金的使用绩效。在控费管理系统建设中，医院针对按病种付费支付制度改革的要求，引入专业化技术手段，系统采用B/S架构，形成全面部署，为工作人员提供操作使用方便的功能模块，针对不同角色，提供不同权限管理功能；根据系统功能，对疾病诊断分析各组的费用与成本进行分析，按照全院、科室、病例的诊疗及运营情况对费用控制，筛选出异常病例，精确定位费用差异的原因；实现相关医保基金预算分解、医保数据监控、各科室及个人医保费用盈亏核算、医保结算情况监控、医保结算报表等丰富功能。这样系统可以定期根据医保报销政策，动态调整结算情况，同时对医保信息形成预警，进而为医院管理人员提供了强大的、智能化的医保结算监管工具。
6围绕医保决策管理，建立智能化医保监管系统
在智能化医保监管中，医院的医保工作开展应打破传统模式，从主观经验的决策模式中跳出来，运用大数据分析展现医保工作实际情况，并作出进一步发展决策。首先，医院应深入贯彻国家医保改革政策，根据“互联网+”发展计划，提高对数据管理、数据分析、数据应用的重视，形成医保数据库，让数据真正参与到医保工作中来。其次，加强数据标准化建设，根据当地医保部门的工作部署，积极参与整合，统一药品编码和医疗服务及医疗器械编码等工作，根据统一标准实现参保人数据采集，提升医院医保数据质量，奠定数据应用基础。再次，规范数据库建设流程，理顺数据收集、管理、使用流程，完善操作规程，保证医保数据安全。最后，建立数据管理机制，促进数据共享，依靠大数据提高医保工作水平。
7结语
总之，在智能化医保监管体系建设中，医院应围绕门诊大病审核、诊疗行为规范管理、住院病种付费管理、医保审批管理、医保控费管理、医保决策管理等方面建立智能化医保监管系统，这对于提高医院医保工作效率，保证国家医保基金的安全，提升医疗卫生水平具有重要意义。
参考文献
[1]芦琳智,郭歆,张庆红.医院医保智能化监管的探索与实践[J].中国医疗保险,2021(4):63-65.
[2]史莉莉.大数据创新医保智能化服务体系[J].中国社会保障,2021(4):54-55.
[3]陈俊强,梁冰,林汉城,等.以智能化信息技术促进医院医保精细化管理:以广西某三甲医院为例[J].中国医疗保险,2020(12):57-58.
[4]巢爱东,薛晖,周敏,等.智能化在医院医保控费管理中的应用研究[J].江苏卫生事业管理,2020,31(2):189-191.
[5]雷红.关于医保智能化监管和便民服务的探索和实践[J].四川劳动保障,2018(4):29.
[6]王海阳,严雪峰.智能化提升医保监管效能的实践探索与思考:以无锡市为例[J].中国医疗保险,2017(9):43-46.
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