SCI论文（www.lunwensci.com）
摘 要： 在国内医疗资源供给紧 缺 ，但医疗需求数量愈发增多的情况 下，增大了国内医保体系的压力 。为此 近些年来高效的医保支付模式成为医 疗卫生机构长期探讨的一项内容。在国 内医疗卫生体制不断改革的进程中， DR G 医保支付模式也逐渐开始在各地 区进行试点应用，取得了一 定成效 。 良好的医保支付方式有利于对国家医保基金 、 医疗费用支出进 行有效的管控，还能一定程度上提升医疗卫生机构的绩效 。基 于此，文章阐述了 DR G 医保支付的概念特点，分析当前医院 的绩效管理模式 ， 最后在医院推行 DR G 医保支付模式下，对 医院相关工作的影响进行探究。
一、引言
医疗作为民生领域的一项重要课题 ，长期受到社会各界 的关注 。医疗卫生机构的医保支付方式与人民医疗保障、国民 经济负担有着极为重要的联系 。 良好的医疗保障体系是维系 社会稳定、保障民众生命安全、提升医院管理效率的基石 。 国 家在引入了 DRG 这一先进的医保支付模式之后，通过试点成 果也突出了其优势 。当前国内医院应用的医保支付模式，包括 了依据病种类型、依照服务项目和平均收费标准等 。而基于这 些特点，DRG 模式是可以兼顾到病患、医院、政府三方的利益， 具有明显的优势 。在国内医疗体制不断改革的过程中，通过各 地区分散对 DRG 模式进行试点 ，也逐步积累了一些方案经 验 。但是由于国内公立医院普遍还是沿用的传统绩效考核方 式， 对 DRG 模式的适应程度较低 ，所以需要同步考虑绩效管 理模式的革新调整 ， 才能推动 DRG 医保支付模式的全面铺 开。
二、DRG 医保支付模式概念特点
( 一)DR G 医保支付概念
DRG 模式也可以被理解为疾病诊断相关分组 ，其最早的 概念产生和应用是起源于 20 世纪 60 年代的美国 ，后由于其 优势特点被陆续传入到欧洲、亚洲等多个区域，对各国的医疗 管理体制都产生了积极影响。DRG 其实就本质来看，属于一个 数据统计工具，这个模式下的数据分析工具，可以依照病患年 龄 、性别 、住院时间 、临床诊断 、病症 、费用 、并发症等多种因 素，将相似的病例情况都划分到同一个医疗组当中，统一确定 医疗费用支付标准[1]。也是国际上目前公认的较为先进的一种 医疗保障机制。
( 二)DR G 医保支付特点
一是医保的全覆盖性。DRG 模式下，根据病人病情将其分 组划分 ，统一管理保障 ，条件符合的病人可以转入到 DRG 医 保支付以减少成本风险。二是，成本一致性。DRG 模式下的分 组，可以基于成本数据来计算权重，而权重概念的加入则可以 有效提升 DRG 分组的成本关系，可以帮助医院清晰地界定成 本与单位成本概念。三是，动态化调控。DRG 可以根据 CMI 数 据分析，整体了解医院病人的诊治状况，医院可以更加方便地 对支付费用进行动态化调控 ，也能让住院病患在分组上更加 合理 。四是，可比较性[2] 。使用 DRG 模式可以让支付体系标准 相对一致 。所以可以帮助医院快速地判定病患的临床相似性 和医疗资源消耗程度，从而来做出衡量对比，合理管控医疗资 源。
三、公立医院现阶段绩效管理模式
现阶段公立医院普遍应用的绩效管理模式有两类： 一类 是收付结余提成模式;一类则是 RBRVS 模式 。不过实际效用 发挥不明显，导致医院的绩效激励增收不增效，无法全面适应 医疗体制改革新需求。
( 一)收付结余提成模式
目前医院中使用的收付结余提成模式， 表现出来的效果 就是粗放化的管理方式增多，医院和个人多收多得，但是没有 全面细致地考虑到社会层面的医疗费用压力 ，不适应医疗需 求的自然性，医疗卫生机构的公益性被相当程度削弱 。所以这 也是后续很多的医疗改革项目中提出不允许与收入挂钩的主 要原因 。但是从利益角度来看，这也一定程度上增加了医院的 收入，提升了医院 GDP 产能，如果进一步控制医院的成本年费 用，还可以提升医院的经济效益 。不过总体来看，这种方式会 存在医疗收费不合理，流程中会出现很多的人为干扰因素，导 致医院内容出现各种管理、经济乱象。
(
二)RBR VS 模式，也就是医疗项目点值模式
先评估医疗项目的风险 、投入时间 、技术含量等内容，划 分标准再设置技术点数，然后根据不同研究、人员来设置 KPI， 统筹开展全面绩效模式 。优势体现在改变了医师收入直接与 绩效挂钩，对现阶段医院诊疗过程中出现的收费、管理乱象起 到了一定防治作用，降低了医疗服务成本，提升了效益[3]。
(三)目前试点应用的 DR G 模式
虽然 DRG 模式体现了众多优势 ，但是国内公立医院方面 由于管理机制 、信息化程度无法满足 DRG 模式的支付和管理 需求，所以效果有限亟需改革。
四、DRG 医保支付模式下的医院绩效考核思考
现阶段随着国内老龄化趋势的加重， 以及各类慢性疾病 病谱的变化扩大，医保支出体系所承担的压力骤增 。医院方面 的粗放型医疗收益增长，在医保支付改革的压力下，将在之后 出现增收不增效的问题 。为“ 医保打工”的局面会降低医院的 政策执行力，内部面临的整治风险提升 。而实现 DRG 模式，需 要将控制医保费用作为第一要点 ，改革和管理需要适应社会 环境的变化， 积极从粗放型增收模式转变为精细化质量价值 提升增收模式[4] 。这样医院的管理才能进一步适应 DRG 支出 体系之下的改革方法。
( 一)加强医院内部控制
通常来讲，医院的成本支出多数在于药品 、医疗设备 、卫 生用品等 。而由此来看 ， 医院方面就可以利用 DRG 的管理模 式来建立一个相关的成本管控体系来加强管理 。第一，先设置 科室预算成本 ，成本控制的有效节点在于事前预算 、事中控 制， 医院对于成本的管理需要将重点从事后统计管理转变到 事前、事中的控制 。可以从不同科室的成本支出、病种构成来 合理规划，提升药品采购的管理效率 。第二，强化医院业务项 目的成本管控，对于一些重点的医疗项目，可以从全省 、全市 的角度来做以平均数据的分析比较 ， 明确本医院成本管理方 面的不足，然后再不断优化各个病组中所使用的药物、医疗材 料等，强化成本管控 。第三，内部要建立起异常费用溯源分析
[5]，定期地开展临床路径分析工作，要重点关注到那些低倍率、 受关注程度较高的病例类型， 这样才能不断完善资源分配规 划，强化后续的预算管理标准。
( 二)重视目标管理，推动均衡发展
要促进医院管理水平进步 ，还需要考虑将平衡积分卡模 式融入到绩效指标考核当中 ，依托信息化系统来有目标地构 建管理体系 。依据信息系统来进行病患的分类诊疗，具体为： 第一，病人病情程度、病种、治疗手段等;第二，从病人医疗保 险种类区分，按照医保标准分组式付款 。可以一定程度上转移 医疗疾病花费主体 。医院和医师的收益也只能通过比固定价 格低的方式积累，这样可以改善当前的一线医疗乱象，防止乱 开检查单、乱开药的问题。
(
三)积分管理，优化绩效激励机制
公立医院的绩效管理工作当中，所采用的积分管理办法， 需要关注的内容在于工作量积分、项目风险、医疗难度 、成本 等方面，为了提升医院绩效管理水平，深化管控力度，可以尝 试多种积分驱动的绩效激励模式 。通过积分卡来建立相应的 KPI 绩效考核体系，这样可以有效将工作效率和质量管理结合 起来，提升医疗服务满意度 。而在积分的实际设计方面，不适 合将其和利益收入相互挂钩，避免出现一些政策性、制度性漏 洞和风险，可以与医保支出政策等相互衔接，来适应未来阶段 疾病分值付款、DRG 医保预付款机制的优化改革。
当然 ， 医院业务管理中还可以将 DRG 模式下的成本管理 归入绩效考核当中 。在改进成本管理目标方面，着重从医疗质 量、效率、效果以及患者的诊治满意度情况来重新地规划和定 义指标内容 。先收集医院在近年来的各类医疗收入、成本支出 的数据和变化趋势、同等级医院的发展状况等，不断优化内部 的发展期望值和目标值 。此外内容调整的一项重点还需要将 医务工作者的收入不直接与检查项目 、医药收入等直接性地 挂钩 。引导医务工作者去合理利用医疗资源、节约医疗成本。 定期分析医院内部的历史数据 、 内外科医疗系统中的诊疗难 度， 通过信息系统来逐渐构筑和分析医务工作者的临床工作 趋势、工作重点、具体掌握医师的业务水平、工作态度等，针对 不同科室和医师所经手的病种的难度、耗费时间、费用消耗等 来建立相应的评价考核体系[6];可以从解决病种情况来量化医 师的医疗能力，同时也能了解掌握医师擅长的医疗类型 。不同 综合分析信息数据，来为患者筛选效率更高、效果更好的治疗 方案，提升医疗服务效果来降低医院运营成本。
( 四)推动业财一体化发展，重视信息化建设
在推动 DRG 医保支付改革中 ，还需要加强医院信息化建 设水平 。只有基于良好的信息化建设基础上才能保障 DRG 模 式的顺利开展，才能不断完善医院的绩效管理机制 。通过完善 医院的信息系统来强化顶层设计管理 ，优化医院各个系统接 口来完善数据对接 。促进医院整体管理运作效率和信息化管 理水平提升 。比如医院方面还需要依照未来 DRG 医保支付改 革的需求来不断优化内部的信息系统，重点在于病历、病案系 统的完善，才能确保后续成本管控的需要;还需要通过完善住 院信息功能模块来强化对住院病患的信息状况管理 ，可以确 保在病人住院中就可以对其入组、费用等进行预测分析，治疗 的环节中加强对于分组治疗成本的管控 。在病人出院时则通 过信息系统来计算支付标准和成本价差来判断病人成本收益 率情况等;不断优化信息系统的模块功能，从成本核算 、数据 搜集、数据分析来逐步完善，同时还需要重视病人 、医师资料 库的构建，还有设备器材库 、同时诊疗的基础数据等，依据医 疗资源使用情况来设计分摊规则 ，再依照临床路径来记录成 本消耗数据，最后通过 DRG 下的数据分析系统来细致化计算效益，提升医院管理水平。
五、结语
面对目前社会环境 ， 民众对于医疗消费需求的无限性以 及医疗卫生机构对于利益追求的无限性矛盾下 ，亟须通过行 之有效的方法来对医疗制度、医保支付政策进行改革，而推动 DRG 医保支付模式显然也是极为必要的。通过 DRG 模式中的 优势特点来加强医院绩效管理和成本管控， 通过对探索路径 的不断强化改进来实现医院管理水平和效益的共同提升 。不 仅有利于促进医疗收费制度的改革，还能控制成本费用增长、 规范医务人员的医疗服务行为，提升医疗诊治水平，保证医疗 机构服务的安全和质量。
参考文献：
[1] 李辉, 王晓华 .协同推进“ 三医联动”改革提升医保基金使用效 能[J].山东人力资源和社会保障,2022(04):42- 44.
[2] 佟嘉钰 .“ 三医联动 ” 背景下医院和医保的协同发展研究[J]. 现代商贸工业,2021.42(29):49- 51.
[3] 常峰, 纪美艳,路云.德国的 G- DR G 医保支付制度及对我国的 启示[J].中国卫生经济,2016.35(06):92- 96.
[4] 赵洪莹.DR G 医保支付改革下的医院精益管理[J].经济研究 导刊,2021(20):137- 139.
[5] 张霄寒.DR G 医保支付下医院的绩效管理研究 [J]. 财经界 , 2020(05):246.
[6] 苏丽华,杨翼帆, 胡亚楠,等 .DR G 支付方式下的医院医保沟通 机制和流程管理研究[J].中国卫生产业，2021.18(19)：73- 77.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/jingjilunwen/74132.html
