医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的困境及优化路径论文

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　　【摘要】通过官方统计年鉴和政府政策文本考察近年来我国医疗卫生领域财政事权与支出责任划分现状，对现阶段我国医疗卫生领域财政事权与支出责任划分面临的困境进行梳理和分析，指出财政事权与支出责任划分不合理；事权与支出责任划分城乡和区域差异明显；财政事权与支出责任不相适应等问题是造成困境的主要原因。提出加大政府投入，明确各级政府财政事权与支出责任；上移部分中央和省级事权与支出责任，完善转移支付制度；推进财政事权与支出责任相适应等优化路径。通过优化改革，推动建立医疗卫生领域可持续的投入保障长效机制，促进基本公共医疗卫生服务均等化。

　　【关键词】医疗卫生；财政事权；支出责任；优化路径

　　一、选题背景与意义

　　财政是国家治理的基础和重要支柱，建立现代财政制度是实现国家治理能力和治理能力现代化的重要一环。党的十八届三中全会指出，深化财税体制改革，要建立事权与支出责任相适应的制度，中央和地方按照事权划分承担相应的支出责任[1]。医疗卫生服务关系民生福祉，是每个社会成员都应该享有的维护健康的权利。推进医疗卫生领域财政事权与支出责任科学、合理、规范地划分，是理顺医疗卫生领域财政体制协调运转的基础环节，也是提高医疗卫生服务效率的重大改革事项，对于推动实施“健康中国”战略和解决群众“看病难、看病贵”问题具有重要意义。

　　二、医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的内涵与理论基础

　　（一）财政事权与支出责任的内涵及逻辑关系

　　在财政支出方面，财政事权与支出责任是两个相似又不同的概念。事权或称政府事权，是指各级政府提供公共服务的权力和职责。财政事权是政府事权的子集，指各级政府利用财政资源提供公共服务的权力和职责[2]。支出责任是政府执行财政事权的成本和花费[2]。同时，财政事权与支出责任也相互依赖。事权的界定是前提和依据，决定着支出责任的安排。而支出责任是事权正常履行的重要保障，只有支出责任明确后，才能确保事权的高效执行[3]。

　　（二）财政事权与支出责任划分的理论来源

　　以财政分权理论、政府职能和公共产品层次性理论作为理论工具进行分析。财政分权理论可以为财政事权与支出责任的划分提供理论依据，政府职能与公共产品层次性理论可以为财政事权与支出责任的划分提供理论原则。

　　1.财政分权理论。第一代财政分权理论主要有蒂布特（C.M.Tiebout，1956）“用脚投票”理论[4]等。这些理论主要从两个方面论证财政分权为什么可以更好地为民众提供公共产品和服务：一方面，由于本级政府更贴近当地居民的生活，具有特殊的信息对称和管理效率优势，可以按照当地居民的需求更好地提供相应数量和质量的公共产品和服务，实现帕累托最优配置；另一方面，财政分权有利于促进地方政府间的竞争，竞争的压力能够促使地方政府的财政组合更符合纳税人自身的偏好，也有助于提高政府运作效率，加速经济发展和公共服务创新。医疗卫生服务由中央和地方划分事权分级提供，既可以发挥中央统筹规划的规模效益以及正外部性内化的作用，又有助于地方制定更符合当地实际的医疗卫生政策，满足不同地区居民异质性的医疗卫生服务。

　　2.政府职能和公共产品层次性理论。按照马斯格雷夫（R.A.Musgrave，1959）观点，财政具有稳定经济、配置资源和分配收入三大职能[5]。公共部门与其他主体相比，具有通过国家强制力管理社会公共事务的优势，最为典型的是公共产品和服务的提供。根据公共产品层次性理论，事权和支出责任在政府之间的划分应根据公共产品的受益范围来确定。一般来说，受益规模覆盖全国的公共产品归属中央事权，支出由中央负责；地方政府承担具有地方管理优势的事项，对跨地区具有外溢性的服务，由中央和地方联合承担[6]。

　　（三）财政事权与支出责任划分的基本原则

　　依据政府职能与公共产品层次性理论，提出医疗卫生领域财政事权划分的三大原则：第一，促进人人享有的公平原则。政府要在提供基本医疗卫生服务中发挥主导作用，引导社会等多元化力量履行相关责任，推动实现人人享有基本医疗卫生服务。第二，激励约束相容原则。科学、合理、规范的财政事权与支出责任划分机制应该能够主动实现对政府的经济激励来鼓励政府在严格执行预算的前提下加大医疗卫生投入。同时，需要对各级政府的责任进行刚性约束，降低医疗财政资源分配的寻租风险。第三，财政事权与支出责任相适应原则。分级财政体制的核心要求是按照财政事权与支出责任相适应的原则，在法治化的事权划分格局下确定各级政府应承担的支出责任和承担支出责任的主要方式。

　　三、我国医疗卫生领域财政支出与财政事权划分现状

　　（一）我国医疗卫生领域财政支出现状

　　据国家卫健委公布的《中国卫生健康统计年鉴2021》统计资料（见表1），随着我国医疗卫生领域财政支出数量的持续增加，政府卫生支出在卫生总费用中所占比重也呈现波动增长态势；医疗卫生支出占财政支出和国内生产总值比重也在持续上升，2020年分别达到了8.41%和2.17%。但要注意的是，目前国际上医疗卫生支出占财政支出比重的平均水平为14%～20%，占国内生产总值比例的平均水平为9.9%[7]，我国医疗卫生领域的支出水平和强度仍远远不及世界平均水平。

　　在全国医疗卫生支出总额中，主要的支出责任由地方财政承担，历年平均占比都在98%以上。一个新趋势是2016—2020年，中央在医疗卫生领域的支出占比持续提高，由2016年的0.69%提升到2020年的1.78%。为全面推进“健康中国”战略，2018年起，中央政府的医疗卫生支出数目迅速增加，首次超过200亿元，2020年中央政府的医疗卫生支出达到342.78亿元，占医疗卫生总支出的1.78%（见表2）。

　　此外，我国医疗卫生领域财政开支仍存在显著的区域和城乡差异。近年来中央通过不断增强对中西部的转移支出力度来分担更多的支出责任，中西部人均财政医疗支出和医疗卫生水平有了明显改善，区域差距减小。不过，西部基本医疗卫生服务均等化质量和水平不如中东部[8]。当前城乡医疗卫生事业发展也还存在较大差距（见表3），表现在农村医疗卫生机构硬件配套设施还不完善，乡镇医院缺乏有经验的医护人员，城镇和农村医疗保险的补贴报销还存在差距等方面。

　　（二）我国医疗卫生领域财政事权划分现状

　　2018年8月，国务院印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》（以下简称《改革方案》），这份文件包含了三大要点：一是提出改革的总体要求，包括改革的必要性、指导思想和基本原则；二是医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的具体内容；三是改革的其他配套措施。《改革方案》指出，通过改革，形成中央领导、权责清晰、依法规范、运转高效的医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分模式，提高基本医疗卫生服务的供给效率和水平。按照《改革方案》，医疗卫生领域划分为公共卫生、医疗保障、计划生育、能力建设四个方面共十个事项，进一步明确了中央和省级政府该领域的财政事权与支出责任。如将全国性、跨区域的重大传染病防控等项目改为中央财政事权，转由中央安排经费。基本公共卫生服务、医疗救助以及城乡居民基本医保补助等六类事项确定为共同事权，由中央和地方按比例履行支出责任。截至2021年底，我国绝大多数省级和部分市级政府也已出台省市以下医疗卫生领域财政事权改革方案，规范了各级政府承担的医疗卫生财政事权[9]。

　　四、医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的困境及成因分析

　　2018年国务院出台的《改革方案》为划分政府间医疗卫生领域财政事权与支出责任指明了改革思路和方向。但由于客观条件的限制和实际情况的变化，现行的划分还存在不同程度的问题，政策文件在具体落地时也存在一些困境。

　　（一）部分财政事权与支出责任划分不合理

　　1.在政府与社会、市场的边界划分上，政府在医疗卫生领域投入仍略显不足。医疗卫生服务归属公共产品或准公共产品，所以要提高医疗卫生服务供给水平，就应当保持政府在医疗卫生服务供应中的主导地位。但从投入上看，社会经费一直是超越政府的，并且“缺位”差距有持续拉大的趋势。政府医疗卫生投入不足就会导致市场供给的自主补偿，医疗卫生服务机构会越来越以市场效益为导向，这会间接加剧老百姓“看病难、看病贵”现象。

　　2.在政府间的边界划分上，医疗卫生领域财政事权划分仍存在不明确或不合理的问题。一方面，在上下级政府职责同构的制度框架下，政府间不是依据各自的职能差异来分配事权，而是上下级政府各项事权“齐抓共管”，再按比例划分支出责任，导致事权重叠交叉，甚至上级政府利用其人事任免的优势地位，在博弈中将事权层层下压给下级政府[10]。另一方面，同级政府和政府各部门间在医疗卫生事权方面还存在职责不清、难以形成合力的情况[11]。由于同级政府和政府各部门间存在着不同的利益关系，在配置事权时往往会致力于本部门利益最大化，部分项目分散、多头管理，导致事权划分不清和支出责任分割，加之监管不力，经常有支出责任和风险转移的现象发生。

　　3.当前我国没有明确的法律依据规范医疗卫生领域财政事权与支出责任的划分。我国关于财政事权与支出责任的划分散见于各种政府文件中，比如《改革方案》，但是这些都属于行政规章，法律层次性不高。所以囿于《宪法》和其他法律依据不足，上级政府可以凭借行政权力单方面调整其与下级政府之间的财政事权与支出责任，下级政府也会出于客观原因进行相应的政策调整，致使执行偏离，造成政府间财政事权与支出责任划分的不稳定和不规范[12]，最后的结果就是医疗卫生产品和服务得不到有效供应。

　　（二）事权与支出责任划分城乡和区域差异明显

　　长期以来，我国城乡和地区居民在享受基本医疗卫生服务上存在差异，除了城乡二元体制和区域资源禀赋差距外，财政事权与支出责任的划分也承担部分原因。

　　1.地方政府承担大量医疗卫生事权与支出责任，但地方本级财力的保障能力却不足以支撑本级支出。1994年分税制改革以来，我国医疗卫生事权主要由基层政府承担，而中央和省级政府承担相对较少。现实中上级政府出于自利性动机往往利用其权位优势，倾向于通过行政命令等手段把一些“吃力不讨好”的医疗事权与支出责任转移给下级政府。事权与支出责任的下移导致越往基层发展任务越重，但由于缺乏相应的财力支持，其发展水平却越差。

　　2.转移支付制度不完善也加剧了区域差异。一方面，转移支付中医疗卫生领域投入力度不足（具体转移支付情况见表4），使得这一原本协调地区医疗卫生均衡发展的“助推器”作用没有得到充分发挥；另一方面，转移支付资金使用效率不高。转移支付制度在具体执行时存在很大弹性，捏造项目、“拆东墙补西墙”“跑部钱进”等寻租行为导致基本医疗卫生保障资金的效率损失[13]。

　　（三）财政事权与支出责任不相适应

　　医疗卫生领域财政事权与支出责任不相适应是长期以来的显性问题。从表5可以看出，中央和地方在财政收入方面差距不太明显，但医疗卫生领域财政支出却呈现出巨大差异。这说明，中央和地方财政事权与支出责任划分存在着不匹配的问题。一方面，中央将一些本应由本级承担的事务转嫁给地方，而中央在支出责任上却“缺位”[14]，导致地方承担了太多本职事权以外的支出责任，“事多钱少”致使地方难以及时有效地提供医疗卫生服务；另一方面，中央通过转移支付将事权过多地委托给地方，中央支出责任较大，而发挥的事权较少，出现“只付账不点单”的状况，降低了其对资金使用的约束力[15]，导致地方政府挪用资金办自己的事。

　　五、医疗卫生领域财政事权与支出责任划分优化路径

　　（一）加大政府投入，明确政府间财政事权与支出责任

　　1.在处理医疗卫生领域政府与社会、市场、个人的投入关系时，政府必须发挥主导作用。以人人享有基本医疗卫生服务为出发点和落脚点，加大政府在多元主体中医疗卫生服务的支出比例，建立稳定且长效的投入机制。同时，政府要注意边界问题，不能大包大揽，而是要适当引导和监管。政府在处理与社会、市场的关系时，可以通过购买服务的方式合理吸纳社会资源进入基本医疗卫生供给市场[8]；在处理与个人的关系时，要合理确定各自的医疗分担比例，完善医疗保障等机制，减少因病致贫或无钱治病的现象。

　　2.必须明确政府间财政事权与支出责任。在划分财政事权与支出责任时，需要从两个方向进行：纵向划分基于上下级政府之间，横向划分基于同级政府以及政府各部门间[16]。上下级政府要根据医疗服务保障标准和各项基本医疗卫生服务性质，综合考虑成本和收益，明确事权项目、履行主体和相应的支出责任。下一步，各省级政府需对标《改革方案》的要求，遵循医疗卫生服务受益范围与政府管辖区域保持一致的激励相容原则，采取列举清单式的方法对省、市、县、乡四级政府间医疗卫生财政事权与支出责任的战略规划、政策制定、执行落实、监督评价等各环节进行明确划分，提高改革可操作性[12]。

　　3.同级政府和政府各部门间要统一思想认识。基本医疗卫生服务涉及财政部、卫健委、医保局等多个部门，按照一项事权由一个部门牵头负责的原则，逐步规范部门职责分工，妥善解决各部门事权划分不清、重复交叉等问题[17]。兼顾各部门利益，协调推动政府各部门履行各自事权，从而形成推进地方基本医疗服务均等化的强大合力。

　　4.积极推动财政事权与支出责任划分的规范化和法治化。从长远看，这需要构建保障医疗卫生事权与支出责任科学、合理、规范划分的法律体系。在宪法层面明确基本方向和框架，对政府间事权与支出责任予以更加明晰的规定。同时，加快出台医疗卫生基本法，以法律法规的形式明确各级政府在医疗卫生服务领域的事权与支出责任，从而为更好地实现基本医疗卫生服务均等化提供制度保障[11]。

　　（二）上移部分中央和省级事权与支出责任，完善转移支付制度

　　在当前中央和地方事权与财力不平衡的分权体制下，要缩小城乡和区域医疗卫生支出的差距，解决办法主要有两个：一是通过转移支付增强地方财力；二是适当加强中央和省级政府医疗卫生领域的财政事权，上移中央和省级政府的支出责任。转移支付的原则是“抽肥补瘦”，简单地增加转移支付的比例不符合激励相容规则，事权上移更有利于经济稳定。

　　1.上移部分中央和省级事权与支出责任。对于全国性或跨地区外部效应突出的医疗卫生服务，尽管有些根据信息对称原则地方政府提供更有效，但各地方根据实际情况制定的政策存在较大差异使其互不相容。比如养老保险信息复杂程度低且容易收集，应该由中央管理，养老保险由地方管理将会制约人才流动的便捷性，也不利于公平合理地分配收入。因此为了使医疗卫生服务外部性内部化和发挥全国统一大市场的规模效应，在国家顶层设计框架下必须适度强化中央事权与支出责任，发挥其“总揽全局、协调各方”的作用。同理，各省份内部资源禀赋和经济发展程度悬殊，单靠中央协调无法很好地“拉平”地方医疗卫生服务的支出差异[18]。因此对涉及全省的医疗卫生事项，如传染病、疫情防控等往往不是基层政府所能控制的，有明显的外部性特征，因此要适度强化省级政府事权与支出责任，让省级政府这个“中间层”在提供公共产品和服务方面发挥更大的作用[18]。

　　2.完善转移支付制度。一方面优化转移支付结构。未来应继续增加一般性转移支付中医疗卫生服务的支出比重，特别是向经济落后的地区倾斜，保障地方履行事权所需的财政资源。另一方面，转移支付制度应激励与约束并重。转移支付制度要将医疗卫生绩效评估的结果作为分配转移资金的根据，激励地方政府将财政支出确实落实到医疗卫生领域[8]。同时，监管部门要对各级卫生健康部门转移支付的执行情况进行定期考核，做好“全方位、全过程、全覆盖”绩效监控和评价[19]，减少政府截留、经费挪用等现象。

　　（三）推进财政事权与支出责任相适应

　　在对财政事权与支出责任作出明晰界定和划分之后，财政事权要与支出责任相适应。但是考虑到财政事权与支出责任并不总是一一对应[20]，所以在划分事权时可以区分法定主体和履职主体[21]。

　　1.属于中央的财政事权。原则上由中央财政承担支出责任，并且不应要求地方安排配套资金。如果出于地方信息优势，中央需要委托地方实施的事权，中央应通过转移支付给予地方足够的财力，以保证其履行相应的支出责任。

　　2.属于地方的财政事权。原则上由地方承担支出责任。对地方政府合理制定医疗服务标准而落实支出责任存在缺口的，主要通过中央和上级政府的一般性转移支付予以补助。

　　3.属于中央和地方的共同事权。根据具体事项和机构职能明确属于共同事权的支出责任比例，并对经济落后地区进行分类分级补助，提高基层医疗卫生服务能力。只有真正做到“花钱”和“办事”相匹配并以法律形式确定，才能从根本上解决“上级点菜、下级买单”的问题。

　　六、结语

　　通过以上梳理分析，可以理顺建立医疗卫生领域财政事权与支出责任相适应的财政制度的逻辑进路：首先，根据国家《宪法》和相关法律，合理界定政府与其他主体的边界，从整体上明确政府在医疗卫生领域的财政事权和投入责任；其次，根据促进“人人享有的公平原则、激励约束相容原则”合理划分政府间医疗卫生领域财政事权；最后，根据“财政事权与支出责任相适应原则”划分他们相应的支出责任。尽管我国政府间财政事权与支出责任划分一直处于理论与实践的张力之中，但是随着医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的清晰界定以及其他配套措施的完善，如转变以绩效为核心的官员考核机制等，会逐步提高基本医疗卫生服务的供给能力和水平，促进我国医疗卫生事业健康有序发展，最终实现“健康中国”梦。

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