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摘要 ：因布氏杆菌病早期无特异性症状，若临床实践中未进行相关实验室检测，易误诊误治延 误病情，导致严重后遗症。通过检索知网等文献库，发现关于布氏杆菌病的文献，主要内容几乎均 与布氏杆菌病诊断和治疗相关，鲜有传染布氏杆菌病后评定伤残等级的报道。本文对工作中被传染 布氏杆菌病致截瘫的伤残等级鉴定案例进行分析， 以期为伤残等级鉴定及相关临床诊治提供参考。
关键词：工伤； 伤残等级鉴定； 布氏杆菌病； 脊柱； 截瘫
一、案例资料
（ 一 ）简要案情
王某某，男，53 岁，为 X 牧业有限公司的兽医，2020 年 5 月 27 日因腰痛入某医院，2020 年 5 月 29 日某市传染病医院布氏杆菌实验室检查阳性， 2020 年 5 月 31 日行手术治疗。后经当地人社部门 认定为工伤。2021 年 4 月 12 日由某牧业有限公司 和王某某共同委托对王某某进行致残等级评定， 要求依据（GB/T 16180—2014）《 劳动能力鉴定 职 工工伤与职业病致残等级》。
（二 ）临床资料
1．某大学附属医院住院病案摘要（2020 年 5 月 27 日 —2020 年 6 月 17 日）王某某因“腰痛半年，双下肢麻木无力进行 性加重 1 个月 ”入院。半年前无明显诱因出现腰 酸腰痛，自诉身体前倾时疼痛减轻，自行服药治 疗（具体不详），后症状一直未见好转。1 个月前 腰痛症状逐渐加重，开始出现双下肢麻木无力， 呈进行性加重表现，可扶拐行走，休息后无缓解。 约 1 周前症状明显加重，无法行走，卧床不起。于 当地县人民医院就诊，以脊柱结核收入院治疗，经治疗症状未见好转，后转院至市人民医院。入院查体见双手指、双足趾、双膝关节畸形，强迫卧位， 胸腰段后凸畸形并活动受限，T11 、T12 椎体部位 压痛、叩击痛；脐平面以下感觉减退，远端加重， 阴茎、龟头感觉消失，阴囊及肛周皮肤感觉正常， 双下肢肌力 2 级，双下肢肌张力增高。2020 年 5 月 29 日送检市传染病医院布氏杆菌凝集试验报告单 显示试管凝集试验阳性（1 ：200）， 虎红平板试验 阳性；结核 T 斑点、结核抗体（血 + 脑脊液）均为 阴性。
2020 年 5 月 31 日行胸椎前入路病灶清除椎管 减压植骨融合术 + 胸腰椎后路经皮椎弓根螺钉内 固定术。术中见 T11 、T12 左侧炎性肉芽组织假包 膜，穿刺无明显脓性液体；使用截骨刀凿除表面膨 隆，显露 T11 、T12 病变区域，使用刮匙、髓核钳 咬除病变椎间隙组织，以炎性肉芽组织为主，可见 较多死骨、间盘坏死呈碎片状，相邻椎体骨质破坏 严重，取出较多碎屑样死骨及肉芽组织，向相邻 T11 、12 椎体扩大清除病灶，T11 、T12 椎体多处 虫蛀样、蜂窝状改变，刮除死骨及炎性肉芽组织， 直至 T11 头侧及 T12 尾侧正常骨质，准备植骨面， 再进一步剥离显露 T11 椎弓根，见骨质破坏明显， 将左侧 T11 病变椎弓根自椎体后缘刮除，显露硬膜， 见病变坏死组织进入椎管， 压迫硬膜囊， 再进 一步显露 T11、T12 位置后纵韧带， 见后纵韧带增 生肥厚。
病理诊断报告单显示肉眼所见送检 T11、T12 椎旁肿物大小 2．8cm×2． 5cm×1． 0cm， 局部似有 包膜， 切面灰红质稍韧； 灰白灰褐碎组织一堆， 总体积 4．0cm×2．0cm×1． 5cm， 质硬。病理诊断 为（T11、T12 椎旁肿物） 送检纤维结缔组织呈急 慢性炎伴肉芽组织增生， 见多量中性粒细胞、淋 巴细胞、组织细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞 浸润， 局部伴脓肿形成， 散见多核巨细胞， 局部见 死骨； 另见部分骨组织；（感染椎体及间盘组织） 送检髓核组织及纤维结缔组织呈急慢性炎伴较多 淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润， 可见小灶纤 维素样坏死伴肉芽组织增生， 另见少量变性坏死 骨组织。医院诊断为布氏杆菌病、胸椎布氏杆菌病伴 不全瘫、左肩关节布氏杆菌病、左膝关节布氏杆菌病。
2． 某市传染病医院住院病案摘要（2020 年 6 月 17 日 —2020 年 7 月 12 日）因“ 双膝关节疼痛 1 年， 双下肢无力 5 月， 腰痛 2 月 ”入院。1 年前出现双膝关节疼痛， 于当 地医院以“ 类风湿性关节 ”口服“ 双氯酚酸钠、 来氟米特片 ”等药物治疗， 膝关节疼痛无明显缓 解。5 月前出现双下肢无力， 初未在意， 仍居家休 息， 2 月前腰痛加重， 并肩、腕等关节疼痛， 卧床 休息并间断应用止痛、消炎等药物治疗， 疼痛仍未 有明显改善。2 月前查布氏杆菌凝集试验阳性， 开 始服“ 多西环素 ”治疗， 20 天前因“ 胸椎布氏杆 菌病伴不全瘫 ”于某医院进行手术治疗。查体见 双下肢肌肉轻度萎缩， 不能行走。诊疗经过：入院 后嘱其加强功能锻炼， 予利福平、多西环素及头孢 曲松等联合抗菌治疗， 低分子量肝素钠注射液预 防血栓形成， 患者体温持续正常， 复查肝功及血象 稳定后出院。诊断为布鲁氏杆菌病、布鲁氏杆菌性关节炎、类风湿性关节炎。
（三） 法医临床学检查
1． 法医学体格检查
按照《 法医临床检验规范》对被鉴定人王某 某进行身体检验。按照《 法医临床影像学检验实施规范》对被鉴定人王某某的影像片进行检验。 2021 年 4 月 12 日， 被鉴定人王某某坐轮椅被家 属推入法医临床检查室。背部见多处散在手术瘢 痕， 腰部主被动活动受限， 自脐部水平以下感觉减 退， 以远端为甚， 呈逐渐加重， 肢体末端无感觉， 双下肢肌肉明显萎缩、未见肌肉收缩， 双下肢肌力 0 级， 双侧膝腱反射存在， 双侧踝阵挛未引出， 双 侧巴宾斯基征未引出。
2． 影像片阅片意见
2020 年 5 月 22 日胸腰椎 MRI 示 T11、T12 椎 体骨质破坏并椎管狭窄。
2020 年 5 月 27 日胸椎 CT 片示 T11、T12 椎 体相对缘及部分附件骨质破坏， 相应区域见软组 织密度影， 椎管狭窄， T11/12 椎间隙变窄； T10、 11 椎体后缘见条状软组织密度影， 边缘可见钙 化， 椎管狭窄， 脊髓受压。
2020 年 5 月 30 日左肩关节 CT 片示左肱骨头 见斑片状骨质破坏区， 左肩关节面下见多发囊性 密度灶， 边缘硬化。
2020 年 5 月 30 日左膝关节 X 线片示左膝关节 相对面内侧骨质欠规整， 密度欠均匀， 胫骨平台为 著， 关节间隙变窄。
2020 年 6 月 1 日胸腰椎 CT 片示胸腰椎内固 定术后， T9、T10、L1、L2 椎体内可见内固定影， T11、T12 椎体形态欠规则， 多发骨质破坏， 椎间 隙及邻近椎体破坏区可见不规则斑片状高密度填 充物， 并可见引流管影。
2020 年 6 月 10 日胸腰椎 X 线片示胸腰椎内固 定术后，T9 ～ L2 椎体及附件见内固定影， 未见明 显松脱或移位，T10 椎体楔形变，T11、T12 椎体 相对缘及部分附件骨质破坏。
（四） 分析说明
根据委托方提供的资料， 结合法医临床学查 体所见， 被鉴定人王某某经实验室检验确诊为布 氏杆菌病。影像资料显示 T11、T12 椎体相对缘及 部分附件骨质破坏， 相应区域见软组织密度影， 椎 管狭窄， 行“ 胸椎前入路病灶清除椎管减压植骨 融合术 + 胸腰椎后路经皮椎弓根螺钉内固定术 ”。 结合实验室检查、影像资料、临床表现， 被鉴定人 王某某符合布氏杆菌病导致胸椎骨质破坏表现。
法医临床学查体见被鉴定人双下肢肌力 0 级， 依据（GB/T 16180—2014）《 劳动能力鉴定 职工工伤与 职业病致残等级》第5．2．2．4条“截瘫肌力≤2级” 之规定， 被鉴定人王某某截瘫评定为二级伤残。
（五） 鉴定意见
被鉴定人王某某截瘫肌力 0 级评定为二级 伤残。
二、讨论
布氏杆菌病， 是由布氏杆菌侵入人体引起的 一种疾病， 属于人兽共患疾病， 可累及全身多个系 统。神经型布氏杆菌病是由于布氏杆菌累及人体 神经系统， 其发病率低， 主要引发脑膜炎， 而引发 脊髓炎的相对少见。［1-2］ 布氏杆菌病的特异性差， 临床症状体征及核磁、CT 检查表现与脊柱结核等 疾病很相似， 临床诊断极易漏诊误诊。［3-5］ 本案例 中王某某早期诊断因缺乏相关完善检查， 被误诊 为结核病， 并进行抗痨等治疗， 同时王某某前期自 身未引起重视， 确诊时已到非常严重的阶段， 延误 治疗。因此临床上应该提高对该病的关注， 尤其 是有流行病学接触史者， 务必完善相关病原学检 查， 争取早发现、早用药、早期规范治疗， 从而最 大程度地减轻症状， 以改善预后。 ［6-8］
疫畜是该病的主要传染源， 例如牛、羊、猪 等。布氏杆菌病原体可以通过消化道、皮肤黏膜、 呼吸道侵入机体， 传播媒介为含有布氏杆菌的各 种污染物。布氏杆菌病有明显的职业性， 人类对 该病普遍易感， 与含有布氏杆菌的畜产品或病畜 接触多者均易发病。 ［9-12］ 实验室检查中虎红平板凝 集试验作为初步筛查， 试管凝集试验可作为确诊 检查的依据。该病患者可以有乏力、发热、多汗、 肌肉及关节疼痛等临床表现， 部分患者也可以有 肝、脾、淋巴结及睾丸肿大等临床表现， 急慢性期 病人有骨关节系统的损害。［8］ 临床实践中应与结 核病、风湿性关节炎、脊柱炎、风湿热、睾丸炎等 疾病进行鉴别诊断。其中， 脊柱型布氏杆菌病通 常最先表现为颈胸腰背部位疼痛， 同时多伴有发 热， 影像学检查提示感染性病变。
本案例中， 王某某为畜牧公司的兽医， 工作 过程中经常接触牛羊等牲畜， 属于典型的易感人 群；其首发临床表现为腰背部疼痛、乏力；影像学 检查显示 T11、T12 椎体相对缘及部分附件骨质破 坏， 同时累及左肩、左膝骨质；虎红平板凝集试验阳性、试管凝集试验滴度在 1： 100 以上， 结核病 实验室检查均为阴性， 可以确诊为布氏杆菌病。但 是在按照布氏杆菌病进行临床系统诊疗时， 病程 已进入晚期， 胸椎骨质破坏严重， 脊髓受压迫， 引 发脊髓受损， 最终导致截瘫。
综上，在遇到布氏杆菌病致残等级鉴定时，首先，鉴定人员要做好个人防护，避免该病的二次传 播；其次，鉴定人员需结合被鉴定人的职业特点、 病历材料（实验室检查、影像资料、临床表现） 等 方面，确定存在病理基础， 即疾病与残疾后果之间有因果关系；最后，再根据被鉴定人目前的法医临 床学查体结果对伤残等级进行评定。
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