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【摘要】目的:了解精神科住院医师规范化培训的特点和实践经验，为其他医院开展专科住院医师规范化培训工作提供借鉴和参考。方法:采用定性研究的方法，对临床教学和教学管理相关的专家进行个人深度访谈和专题小组访谈，了解北京某三级甲等医院精神科住院医师规范化培训的特点、实践情况以及存在的不足。结果:该院精神科住院医师规范化培训具有重视实践操作、心理治疗以及人际沟通能力培养的特点，在完善保障机制、融合门诊和病房教学模式以及丰富培训内容等方面进行了积极的尝试，但仍在联合培养、培训形式和科研培养等方面存在不足。结论:精神科住院医师规范化培训应制定完善的联合培养考核标准，健全培训机制和培训形式，充分利用现代化远程教学资源，进一步提高培训质量。
【关键词】精神科;住院医师;规范化培训
Qualitative study of characteristics and practice of standardized training for resident doctors in psychiatric department
WANG Feng，LIU Han-Lin，LI Xue，TANG Ni，ZHANG Ying，CHEN Jing
Peking University Sixth Hospital，Peking University Institute of Mental Health，Key Laboratory of Mental Health，Ministry of Health，National Clinical Research Center for Mental Disorders，Beijing 100191，China Corresponding author:WANG Feng，pkuwangfeng@163.com
【Abstract】Objective:To understand the characteristics and practice of standardized training for resident in psychiatric department，providing a reference for other hospitals in the similar situation.Methods:Using qualitative method，in-depth interview and focus group interview were carried out with clinical teaching and teaching manage-ment experts of a tertiary hospital，to understand the characteristics，practice，and deficiencies of resident doctors standardized training for psychiatrists.Results:Focusing on clinical operation，psychotherapy，and communication capability were the major characteristics of resident doctors＇standardized training for psychiatrists in this hospi-tal.Though this hospital did positive trials on guarantee system improvement，outpatient and inpatient training com-bination，and training content expansion，it was not perfect enough in united training and training pattern.Conclusions:The psychiatry resident＇s standardized training for psychiatrists should establish complete standards of performance for united training，strengthen training mechanism and training mode，and make full use of modern distance education resources to further improve quality of the psychiatric residency training.
【Key words】Psychiatric department;Resident;Standardized training
(Chin Ment Health J，2017，31(3):215－218.)
住院医师规范化培训是国际上较为公认的临床 医师培养模式，在医生职业生涯培养中有着不可或缺的作用［1］。有助于全面提高住院医师的临床业务素质和能力，对加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量具有长远意义［2］。早在1980年，我国已经有多家医院开展了住院医师规范化培训，但因为没有系统的管理制度和模式，各地培训效果不一［3］。到1993年，卫生部颁布《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，标志着我国正式认可临床住院医师规范化培训。随后，卫生部又建立了专科医师培训与准入制度，并颁布《精神科医师培训细则》［4］，标志着精神科的专科住院医师规范化培训进入规范化管理阶段。至2013年，国家卫计委出台《精神科住院医师规范化培训细则》，要求以培养普通精神科临床诊治能力为首要任务，为精神科住院医师规范化培训的全面发展奠定基础［5］。但是该细则实施后，精神科住院医师规范化培训的现状及存在的问题罕有研究报道。
2015年《全国精神卫生工作规划(2015－2020年)》颁布，要求在2020年增加全国精神科执业(助理)医师到4万名，但是我国目前的精神科执业医师仅有2.3万名。这就意味着，我国将在未来5年之内大规模培养1.7万名精神科医师。作为国家第一批住院医师规范化培训基地，北京市某三级甲等医院承担着大量的精神科住院医师规范化培训工作。本研究采用定性研究方法，以该院为例对精神科住院医师规范化培训特点及实践情况进行调查，探讨其存在的不足及改进措施，为其他医院开展相关工作提供借鉴和参考。
1对象与方法
1.1对象
选取北京某三级甲等精神卫生专科医院为研究现场。该院为首批国家级继续医学教育基地(精神病与精神卫生学)，于2006年被北京市卫生局认定为北京市精神科住院医师培训基地，又于2014年申报成为第一批国家住院医师规范化培训基地。该院精神科住院医师规范化培训实践经验丰富，具有一定的代表性和参考价值。
本研究以参与2014年8月－2016年8月住院医师培训的指导老师为研究对象，包括临床教学和教学管理相关的专家。均对接受培训的住院医师授课，采用个人深度访谈和专题小组访谈法(Focus Group Discussions，FGDs)，依据目的抽样原则，选取在年龄、性别、受教育程度、工作年限、工作领域等方面差异较大且有意愿接受访谈的研究对象进行调查。访谈者在调查开始前经过统一培训，确保访谈质量。
1.1.1个人深入访谈
个人深入访谈由1位主访人，1～2位记录员。根据饱和原则，最终获得个人深度访谈10例，其中7人为临床教学专家，3人为教学管理专家，6人为高级职称，6人具有博士学位，每例访谈30～60 min。
1.1.2专题小组访谈
专题小组访谈由主访者、记录员和协调员各1位同时完成。最终，根据饱和原则，专题小组共访谈20人，其中17人为临床教学专家，3人为教学管理专家，10人为高级职称，15人为博士学位。本研究的专题小组访谈根据受访者的可及性分组，每组访谈时间60～90 min。
1.2研究内容
个人深入访谈提纲主要包括我国住院医师规范化培训现状和发展历程，精神科住院医师规范化培训现状和发展情况，所在医院精神科住院医师规范化培训的实践、特点、改革经历及个人意见和建议。专题小组访谈提纲主要包括所在医院精神科住院医师规范化培训的实践内容、特点，与其他精神科住院医师规范化培训基地的对比，改革经历和未来的发展方向等。
1.3分析方法
所有访谈都在受访者熟悉的、相对安静封闭的环境下进行。征得受调查者同意后，本研究对访谈全程进行整理访谈文字稿。由3～4位接受过训练的专业人士阅读相关记录材料，根据主题框架法对资料进行归纳、分析和讨论，并与2013年本课题组的调查结果进行比较，最终得出结论。
2结果
2.1精神科住院医师规范化培训的特点
精神科住院医师规范化培训应重视能力培养，专家深入访谈认为主要体现在实践操作能力、心理治疗能力以及人际沟通能力这3个方面。首先，多数临床教学专家认为实践操作能力是精神科医师的必备技能，与《精神科住院医师规范化培训细则》的要求一致。究其原因在于精神科医师所接触患者的特殊性以及治疗手段的多样性，需要更为丰富的操作技巧和经验。
其次，该医院临床专家对心理治疗的重视程度比其他精神类专科医院的重视程度高。受访者一致认为，对精神类疾病而言，心理治疗应与药物治疗并重。精神类疾病患者往往存在不同程度的心理诱因，有必要在精神科住院医师规范化培训中加强对住院医师心理治疗观念和应用的培养，增加住院医师对精神科临床环境的适应能力。
最后，教学管理专家表示精神科住院医师不仅需要有扎实的医学知识储备、丰富的临床实践经验，还需要具备良好的人际交往能力，了解患者的基本情况和需求。这也与《精神科住院医师规范化培训细则》中对精神科住院医师临床晤谈和沟通技能的重视一致。
2.2精神科住院医师规范化培训的实践
专题小组的访谈结果显示，该院近三年来自主实践提高精神科住院医师规范化培训质量的方法，积累了宝贵的临床教学经验，开展了如下3个方面的培训实践。
2.2.1完善保障机制
为了在住院医师人数大幅增加的情况下保障培训质量，制定相对完善的住院医师竞争淘汰机制是行之有效的办法之一。具体来说，该医院以前没有“双向选择”机制，大部分住院医师的培训结果并不影响其就业和工作待遇。但近年来该院通过改革开始实施年度住院医师考核，评定未能达标的住院医师并延长培训周期提升住院医师参加培训的积极性。同时，该院结合中央补助经费，在培训物资方面做了积极的准备与尝试，建立了精神科住院医师规范化培训的经费支撑系统。该经费支持为中央下达，旨在帮助住院医师规范化培训基地进行能力建设，医院具有一定的自主支配权利，有效提高了精神科住院医师规范化培训的质量。此外，该院还为精神科住院医师规范化培训建立了沙龙式学习平台，住院医师可以自愿参加，方便他们灵活利用业余时间进行学习。
2.2.2改革教学模式
2013年的调查显示，该院参加培训的住院医师医学知识储备完整，学习能力强，但是临床实践能力不高。当时该院重视精神病学基本理论知识的培养，强调自主学习能力的提升，教学模式在实践方面存在漏洞。随后，该院实施了教学模式改革，积极融合门诊和病房教学，在门诊中突出精神科的学习难点，在病房教学强调精神科的临床工作基础。临床教学专家认为，在这种教学模式下，精神科住院医师不仅可以掌握常规的工作内容，还可以学习解决突发的疑难问题，增强了他们处理临床实际情况的能力。
2.2.3丰富培训内容
为增加精神科住院医师心理学知识的储备，教学管理专家表示该院首先在课程设置上做了较大调整，开设了一系列的临床心理学课程。同时，还组织心理学专家、精神科专家为住院医师举办临床心理学专题讲座和沙龙。其次，教学管理专家认为，开设人际沟通能力培训课程可以培训精神科住院医师与同事、患者及家属的沟通技巧，提高他们的人文素养。
2.3精神科住院医师规范化培训存在的不足
2.3.1培养机制不完善
专家深度访谈认为，由于精神卫生专科医院没有综合科室，无法提供非精神类疾病的培养，需要联合其他综合医院完成精神科住院医师规范化培训任务。但不同医院间住院医师规范化培训的考核机制和管理办法略有不同，培训活动的时间、场地安排也多有重叠，这既浪费了住院医师规范化培训资源，又阻碍了住院医师对教学资源的充分利用。
2.3.2培训形式有待丰富
专题小组的访谈结果显示，该院以导师制进行精神科住院医师规范化培训。目前导师制开展的培训确实可以有效维持医院培训的运行，规范精神科住院医师行为，锻炼临床思维能力，但这种授课方式已经不能激发住院医师的学习动力。这种培训形式时间固定、缺乏深入交流、授课方式单一。在这种情况下，精神科住院医师很难充分利用教学资源，无法真正参与到住院医师规范化培训中来。
2.3.3科研训练不足
专题小组的访谈结果表明，该院有丰富的教学资源和培训内容，包括教学沙龙、教学进病房、教学门诊、教学论坛等，但大部分培训以临床能力培养为主，缺少对住院医师科研能力的训练。总的来说，多数精神科住院医师不能充分利用临床数据，科研思维和能力有待提高，应在培训中得到重视。
3讨论
统一、恰当的住院医师规范化培训考核标准，规范各医院和科室行为［13］，保障精神科住院医师接受［14］规范化培训的权益 。本研究发现，该三级甲等精神卫生专科医院的精神科住院医师规范化培训具有重视实践操作、心理治疗以及人际沟通能力培养的特点。为提高精神科住院医师规范化培训质量，该医院在完善保障机制、融合门诊和病房教学模式以及丰富培训内容等方面进行了积极的尝试，并取得了较好的效果。但是，该医院仍在培养机制、培训形式以及科研训练等方面仍存在不足，亟待改善。
在优势方面，该院针对精神科住院医师规范化培训的保障机制作用突出。首先，目前我国多数精神科住院医师规范化培训仍没有完善的考核制度，大部分住院医师以“单位人”的身份参加培训［6］，缺乏参加培训的动力。而该院的考核机制可以提升住院医师自主学习的动力，提高住院医师对规范化培训的重视程度。其次，精神科住院医师大多经过了8～11年的医学教育，待遇问题是他们主要考虑的因素之一［7］。若不能为他们提供充足的经费和物资保障势必会降低培训效果［8］。因此，该医院设置的物资保障机制可以解除住院医师的后顾之忧，为他们创造良好的学习、生活氛围。
同时，对其他医院来说，该院在改革教学模式、丰富培训内容方面的实践也有一定借鉴意义。精神类疾病临床表现比较复杂，病因不容易发掘［9］。同时，辅助检查手段又十分有限［10］。精神科医师需要根据自己的经验和知识、理论进行差异化分析。在这种情况下，该医院对精神科住院医师实践操作能力、心理治疗能力以及人际沟通能力的培养就显得十分重要，丰富了精神科住院医师规范化培训的内容，也提升了住院医师对精神科临床环境的适应能力。
该院精神科住院医师规范化培训在培养机制方面存在不足。与既往研究一致的是［11］，该院无法独立完成精神科住院医师的规范化培训，需要与其他医院建立联合培养机制，保障住院医师获得全面、高效的住院医师规范化培训。但是，各医院的住院医师考核标准多有不同，甚至存在考核方式、内容不一致等问题［12］，严重影响了精神科住院医师参加联合培养的积极性和培训效果。因此，建议专科医院根据中央相关政策，与联合培养医院制定
其次，该院也在培训形式和科研训练方面存在不足。针对这一问题，该院可以利用现代化远程教学资源来丰富培训形式，拓展科研训练。目前，导师制的培训方式仍有一定培训效果［15］，但已经不能充分调动住院医师的学习积极性［16］。随着计算机技术的发展，现代化的医学教学手段逐渐被引入到教学当中，如远程指导、线上教学、分组互动等方式［17］，帮助住院医师克服授课时间、地理位置、被动心理等障碍，积累临床经验。另外，建议在住院医师规范化培训的细则和考核中，增加科研能力的相关内容，提高我国医疗卫生工作质量。
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