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摘要 ： 文章选取 2021 年 1 月至 2021 年 12 月在包头医学院第二附属医院消化科进行临床实习的 80 名临床 专业医学生作为研究对象，将其随机分为研究组和对照组，分别采用“CBL+PBL+ SP”整合教学法和 CBL 教学法，通过出科考试和问卷调查研究了“CBL+PBL+ SP”整合教学法在消化科临床实习中的应用效果。
消化系统疾病具有多样化的特点，表现为各种疾病的发生发展过程复杂 ， 且这些疾病既可以单独存在，也可以并存，因此对消化系统疾病的诊断和治疗非常考验临床医生的专业性[1] 。而对于临床专业医学生来说，消化系统疾病知识是其需要掌握的重点和难点 ， 且其在消化科进行临床实习时面临临床思维能力、实践操作能力等方面的挑战[2-4]。
临床专业医学生仅凭对课本中理论知识的学习，很难掌握消化系统各种疾病的知识点，加之知识体系较为繁杂，更容易混淆各个知识点 。 因此，如何在有限的实习时间内培养临床专业医学生形成独立的临床诊治思维 ， 使其能够灵活运用理论知识解决临床实际问题，是消化科临床实习的关键 。为提高临床实习质量 ， 笔者所在教学团队进行了广泛深入的探索与研究 ， 并结合多年的临床教学经验 ， 将 CBL(Case -Based Learning，案例教学法)、PBL(Problem -Based Learning，以问题为基础的教学法)及 SP(Stan-dardized Patients，标准化患者)三者加以整合，应用于消化科临床实习，以期提高消化科临床实习质量，帮助医学生顺利转型为优秀的临床医生。基于此，本研究特选取 2021 年 1 月至 2021 年 12 月在包头医学院第二附属医院(以下简称“ 我院”)消化科进行临床实习的 80 名临床专业医学生作为研究对象，进行随机对照研究，旨在明确“CBL+ PBL+ SP”整合教学法在消化科临床实习中的应用价值 ， 从而为临床教学的改革提供参考依据，现报道如下。
一 、 资料与方法
(一)一般资料
本文选取 2021 年 1 月至 2021 年 12 月在我院消化科进行临床实习的 80 名临床专业医学生作为研究对象 。选择标准如下：①具备一定的消化科临床 基础知识;②之前未进行过消化科临床实习 。设置入 组医学生的实习时间为 3 周，根据入组的先后顺序进 行编号，采用随机法将其分为研究组和对照组，每组 40 名学生 。80 名医学生中，男生有 37 名(46.25%)， 女生有 43 名(53.75%)，平均年龄为 22.26±0.87 岁 。 其中，研究组中男生有 17 名(42.50%)，女生有 23 名 (57.50%)，平均年龄为 22.38±0.84 岁;对照组中男生 有 20 名(50.00%)，女生有 20 名(50.00%)，平均年龄 为 22.13±0.91 岁 。将两组医学生性别、年龄一般资料 进行比较， 发 现差异无统 计学意义 (χ2 =0.453.t = 4.975;P>0.05)，可见两组医学生实习基线资料一致， 具有可比性，如表 1 所示。
(二)教学方法
第一，研究组学生采用“CBL+ PBL+ SP”整合教学 法，具体如下 。①医学生进入消化科后随机分成若干 小组 ， 每组 3—4 人 ， 并选派 1 名学生作为团队负责 人，主要承担组内成员分工和总体布局 。②带教教师 课前准备典型的 CBL 教学案例并据此精心设计 4—5 个 PBL 教学问题，涵盖常见病例的发病机制、诊断标 准、鉴别诊断、诊疗方案等内容，并将 CBL 教学案例和 PBL 教学问题提前发放给各组学生学习，小组成员可 根据以上资料自主查阅文献 。③医学生自行管理患者，在带教教师监督患者管理流程的前提下确保医学 生实习诊疗活动安全 ， 同时医学生在查房时要仔细 核对患者信息并做好查房记录 ， 以便向上级汇报病 史，期间，带教教师可进行补充，学生在汇报期间也 可与带教教师相互交流 。④医学生独立管理患者后， 进入由带教教师安排的临床场景，针对 SP 进行模拟 医疗活动演习 。在演习过程中，带教教师要安排多名 医护扮演患者、家属等角色，其主要作用一方面是干 预医学生的临床思维及实践操作过程， 最大限度地 还原真实、复杂的医疗工作环境，考验医学生的专业 技术和心理素质;另 一方面则是有助于培养医学生 的医患沟通能力和应变技巧 ， 尽量避免医患关系摩 擦 。⑤每周工作日最后一天，由组长组织小组成员进 行讨论 ， 每组选取 1 例有代表性的自行管理的患者 进行病例汇报，要求汇报内容包括病情介绍、病例分 析及诊疗计划 。⑥汇报结束后，医学生针对汇报内容 进行组内及组间讨论 ， 由小组代表展示本组对案例 的初步讨论结果 ， 并接受和回答来自其他小组的提 问和质疑 。⑦小组讨论结束后，带教教师进行提问、 总结和点评各组表现 ， 所有参与者要进行进一步讨 论交流。
第二，对照组学生采用 CBL 教学法，具体如下 。 ①医学生进入消化科后随机分成 3—4 人的小组，每 组选派 1 名小组长处理组内事务 。②带教教师综合 采取理论授课、教学查房、技能培训、操作观摩等方 式进行实习教学，并每周举办 1 次教学讲座，讲授消 化科常见疾病的发病原因、病例特点 、诊疗方案、临 床操作等内容 。③查房期间，由带教教师向医学生介 绍患者病情，进行病例分析，交代注意事项，并统 一 安排医学生开展临床工作 。④查房结束后，医学生要 在小组内及小组间根据教授内容及遇到的问题进行 讨论 。⑤小组讨论结束后，带教教师进行点评、提问， 所有参与者相互讨论交流。
(三)考核评价方法
每轮实习结束后，要组织医学生进行出科考试和 问卷调查。最终考核按照出科考试成绩和问卷调查详 情进行综合评价。
1.出科考试。此部分分为理论考试及技能操作两 部分 ， 其中理论考试分值占 60% ， 技能操作分值占 40%，满分为 100 分 。理论考试试卷由本教研室独立 命题，并进行统一 闭卷考试，考查范围包括消化科解 剖学知识、消化系统的生理学知识、病理学知识、常见消化系统的诊断和治疗知识 、相关的实验室检查 和影像学检查等方面 。技能操作考试由带教教师出 题并进行一对一 考核，主要考查胃管插入 、胃镜检 查、肠镜检查等。
2.问卷调查 。此部分由实习效果问卷及教学满意 度问卷两部分组成，在实习结束后通过问卷星向医学 生发放问卷进行调查。本次共发放问卷 80 份，回收有 效问卷 80 份，有效回收率为 100% 。实习效果问卷调 查内容包括自身学习兴趣、自主学习能力、临床思维 能力、团结协作能力、实践操作能力、医患沟通能力六 大模块，每个模块满分为 5 分。分值越高，说明实习效 果越好。教学满意度问卷调查满分为 5 分，分值越高， 表示该教学方法越受医学生欢迎和肯定。具体评价有 非常满意(5 分)、比较满意(4 分)、一般满意(3 分)、不 太满意(2 分)、极不满意(1 分)五个维度。记录各评价 维度人数，统计结果以满意度呈现。满意度 =(非常满 意人数+ 满意人数+ 一般满意人数)/总人数×100%。
(四)统计学处理方法
所有实验数据均由专人进行 Excel 数据表整理， 采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析 。其中年龄、考 试成绩 、 问卷调查分数等符合正态分布的计量资料 用(±s)表示，两组间比较进行独立样本 t 检验;性别、 满意度等计数资料用[n(%)]表示，两组间比较进行χ2 检验 。数据结果以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
二 、 结果
(一)两组医学生考核成绩比较
研究组医学生总成绩为 89.65±3.91 分，理论考核 成绩为 53.78±3.43 分 ， 技能考核成绩为 35.88±2.03 分 。对照组医学生总成绩为 79.03±7.08 分，理论考核 成绩为 48.88±5.20 分 ， 技能考核成绩为 30.15±4.46 分。进行比较可知，研究组医学生总成绩、理论考核成 绩及技能考核成绩均明显优于对照组医学生，且差异 均有统计学意义(t=4.975.t=7.393.t=8.314;P<0.05)， 如表 2 所示。
(二)两组医学生问卷调查情况比较
本次实习结束后，课题组通过问卷星发放调查问 卷来统计医学生实习效果及教学满意度 。结果显示， 研究组医学生在自主学习兴趣、自主学习能力、临床 思维能力和医患沟通能力四个方面的提升明显优于对照组医学生，且差异均有统计学意义(t=2.496.t= 2.399.t=3.518.t=3.991;P<0.05)， 研究组医学生和对照 组医学生对于团队协作能力、实践操作能力的提升对 比差异无统计学意义(t=0.092.t=1.693;P>0.05)，具体 如表 3 所示。
(三)两组医学生教学满意度比较
研究组医学生对“CBL+ PBL+ SP”整合教学法感到 满意的有 38 人，不满意的有 2 人，满意度为 95.0%，对 照组医学生对 CBL 教学法感到满意的有 21 人 ， 不满意的有 8 人，很不满意的有 11 人，满意度为 52.5%。由 此可见，研究组医学生教学满意度明显高于对照组医 学生，且差异有统计学意义(χ2=9.928.P<0.05)，如表 4 所示。
三 、 讨论
临床实习是培养医学生步入临床工作的重要环 节之一，要求医学生通过在各科室临床实习，能够提 高临床工作能力，学习相关临床专业理论知识，掌握 临床基本操作技能，熟悉相关辅助科室的检查与诊断 方法 。对于消化科来说，传统教学方法(CBL 教学法) 中，带教教师教学侧重于教材及诊治指南，主要是向 医学生传授理论知识，并通过讲解临床病例让学生了 解相关消化系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊 断标准、鉴别诊断等内容[5-6]。CBL 教学法中，教师授课 占主导地位 ， 使得临床带教更贴近于临床实际工作， 医学生要从实践交流中获取理论知识，锻炼临床操作 技能[7-8]，该教学法可以有效锻炼医学生的临床思维及 提高医学生的实践技能，满足他们对实习培训教学的 需求[9]。PBL 教学法是一种以问题为基础、以学生为中 心的教学模式， 有利于帮助医学生构建临床思维模 式，提升医学生实习带教过程的参与度及对专业学科 的兴趣[10]，即注重激发医学生的学习兴趣，并培养医学 生发现、解决问题的能力。教师全程起引导作用，并不 参与学生的讨论 ， 即医学生不再是单一 的知识接受 者，而是转变为在教学中占主导地位的个体，如此可使医学生受到启发式教育， 通过组间和组内交流、互 动、讨论和学习，找出解决问题的思路，由此可提高其 学习积极性， 学会将理论知识与实践能力有效结合， 在提高理论成绩的同时 ， 也能提升实践操作能力[11]。 CBL 与 PBL 教学法的提出与应用可以有效弥补传统 消化内科临床带教工作的不足，但也存在一定的局限 性[12] 。具体而言，CBL 教学法教学模式相对单一，医学 生在教学中缺乏积极参与性和互动性，往往过分依赖 带教教师，缺乏学习主动性和创造性 。带教教师根据 教科书的相关内容，按照实习教学大纲要求，逐一讲 解教学内容或相关指南新进展，但鉴于医学生所学理 论知识与临床实践的结合比较松散，难以进一步应用 到临床工作中。医学生在“填鸭式”教学模式中处于被 动接受的状态，很难激发学习兴趣，故而从临床教学 中全面获取相关专业知识相对困难。尽管 PBL 教学法 以具体问题作为教学的出发点，但由于缺乏具体的医 疗服务对象和开展临床操作的环境，整个教学过程无 异于纸上谈兵，最终的实践效果仍只能停留在理论层 面，无法深入医学生的实际锻炼层面 。另外，PBL 教学 法在非关键问题上可能会占用大量时间，导致学生对 相关知识点掌握不牢固 ， 临床技能的训练也难以开展，最终造成实习效率较低 。SP 是指健康人群能够真 实、准确地扮演患者，模拟真实场景，并在系统化、标 准化的培训后引导医疗服务需求[13-14] 。该教学方法以 实际患者的病例为模型，选择合适的健康人扮演患者 或家属，模拟患者的疾病状态、临床症状表现等，并模 仿患者或家属的行为， 在患者和医疗环境这两个方 面，赋予医学生更佳的实践操作体验，让医学生能够 进行“沉浸式学习”。SP 教学法有助于提高医学生的临 床思维能力和医患沟通能力，为医学生更好地适应之 后的临床工作打下基础[15-16] 。本研究将 CBL、PBL、SP 教学法有机整合， 实现了教学方法的革新与改良，并 将其运用于消化科临床实 践 。 本研究结 果显示： “ CBL+ PBL+ SP”整合教学法的教学效果在医学生考核 成绩、实习效果及教学满意度各方面均优于传统教学 组(P<0.05)，其中“CBL+ PBL+ SP”整合教学法的教学 满意度更是高达 95.0%，远远高于单纯采用 CBL 教学 法 52.5%的教学满意度。这说明相比单纯的 CBL 教学 法，医学生在“CBL+ PBL+ SP”整合教学法中能够更有 效地完成对理论知识和实践操作的学习和掌握，并且 在“CBL+ PBL+ SP”整合教学法中更具备学习兴趣和创 造性 。这是因为“CBL+ PBL+ SP”整合教学法以临床典 型病例为教学背景，将临床工作中遇到的常见问题作 为引导，医学生通过自主学习和小组讨论完成课前准 备，既强调了理论基础的重要性，又使学习主体转变 为医学生，这对于他们自主学习兴趣、自主学习能力、 临床思维能力和团队协作能力的提高有很大的帮助。 基于 SP 教学法的理念与方法 ， 带教教师可安排医护 扮演典型病例的患者及陪护角色，并结合丰富的临床 经验，设置各种突发情况，医学生则要运用课堂上学 习到的理论知识，结合逼真的临床诊疗环境，完成病 例的收治诊断锻炼 。以上不仅考验了医学生的临场反 应能力，还有利于提升医学生的医患沟通技巧及实践 操作能力[17-18]。
综上所述，“CBL+ PBL+ SP ”整合教学法的应用是 消化科临床实习中十分有意义的尝试与探索，且应用 效果良好，值得在其他科室临床实习中推广 。但要注 意的是，未来该模式的推广还需要进行深入探讨和改 进， 如创建标准化 CBL 教学案例库、PBL 教学问题库 等，从而进一步补充和完善该教学法的内涵，以便未 来在多领域教学中应用。
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