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摘要：文章选取2019年1月至2021年12月在福建中医药大学附属第二人民医院针灸科实习的56名针灸专业研究生为研究对象，按照随机化原则分为复合组、传统组，分别采用临床路径联合案例教学法和传统教学法，研究了临床路径联合案例教学法在针灸专业研究生临床实习中的应用效果，结果显示，在针灸专业研究生临床实习中应用临床路径联合案例教学法可以明显提升教学质量与效果。
关键词：临床路径；案例教学法；针灸专业研究生；临床实习
针灸科是采用针灸方法诊治机体疾病状态的中医特色科室之一，是传统中医外治学最具特色且有明确优势的特色科室。针灸临床诊疗是建立在经络腧穴、解剖学、刺法灸法学等多学科基础上的，其涉及的学科多、病种杂，加之诸多慢性病、疑难病的诊疗时间较长、治疗方法多样，所以对于医学生来说会存在一定的学习困难。通过何种方式调动医学生的学习热情，使其将学校课堂所学到的知识进一步运用到临床诊疗疾病的实践中，为今后正式投入独立的临床医疗工作打下更为坚实的理论及实践基础，是目前临床带教教师最为关注和急需解决的焦点问题。
本课题通过将临床路径(Clinical Pathway，CP)联合案例教学法(Case-Based Leaning，CBL)应用于针灸专业研究生临床实习，收到了更为有效的学习效果，现报道如下。
一、资料与方法
(一)一般资料
本研究选取2019年1月至2021年12月在福建中医药大学附属第二人民医院针灸科实习的56名针灸专业研究生为研究对象，按照随机化原则，将其分为复合组(即采用临床路径联合案例教学法)、传统组(即单纯采用传统教学法)。复合组有28人，其中男生有10人、女生有18人，年龄跨度为23~28岁，平均年龄为25.29±1.54岁；传统组有28人，其中男生有8人、女生有20人，年龄跨度为22~28岁，平均年龄为25.04±1.62岁。两组间的性别、年龄经比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具体的基线资料如表1所示。
(二)教学方法
1.复合组。本组的干预措施是对临床路径教学法、案例分析教学方法进行有机结合，主要操作过程如下。研究生的诊疗活动均在带教教师及相应疾病的临床路径标准流程指导下进行，首先进行患者的首次接诊，接着根据相应病种的临床路径表单合理并规范地施行日常诊疗活动。同时带教教师按照临床路径所覆盖的疾病谱相关知识(包括疾病的诊断、鉴别诊断及相应治疗原则、治疗方法等内容)，对研究生提出自主阅读教科书及查阅相关文献的要求，使其自行对上述知识进行归纳总结。以膝关节骨性关节病(Knee Osteo Arthritis，KOA)为例，研究生应先对KOA的临床路径进行系统学习，接着进行详细而真实的问诊、病史采集、系统查体及有一定针对性的专科查体。之后参照KOA临床路径的标准住院流程进行有针对性的检查、诊断及针灸、药物等治疗，并按期如实完成病历的书写工作。患者住院期间，研究生要严密观察、分析其检查结果、治疗效果、病情变化等，并根据患者的情况设定出院医嘱及定期随访内容。在每次例行的带教查房过程中，带教教师要结合本病的临床路径教学思路及规范，同时紧密联系专业学位研究生的具体既定培养内容，提出类似的典型案例，以此引导研究生积极思考，提高其分析问题的能力，并对其进行系统的临床常见技能操作指导与培训。另外，研究生应在带教教师的相应指导下，分组讨论具体病案，以实现对KOA的基础理论及临床诊治技能的充分理解与掌握。最后在患者出院前一天，带教教师应就患者的病情及诊治经过进行最后的整理剖析，向研究生分享相关的临床诊治经验，并提出本病的最新研究进展等有关内容，从而进一步拓展研究生对相关知识的学习深度及广度。
2.传统组。本组研究对象并未提前接受相关疾病临床路径治疗表单及标准流程的培训，仅按常规接诊模式对患者进行住院收治，接着进行日常查房和教学查房活动。本组的带教模式均采用传统的三级查房制度，各级带教教师应借由日常查房，向本组研究生示范相应查体、针灸等技能操作，讲解对应疾病的相关内容(包括基础理论、诊治经验、最新研究进展等)。
(三)考评方法
本研究的干预时长为8周。全部干预结束后，由未参与干预的第三方人员进行相应指标考核的评定，以实现教考分离，严格评分。考核指标包括专业理论知识笔试、技能操作考核及病案分析评定，分值分别为30分、30分、40分，综合成绩为100分。病案分析部分可选择一个授课时提出过的病种，并以典型临床案例的形式进行呈现，考查内容包括问诊、体格检查、病历首程的书写(包涵舌脉、辨证辨病分析、中医诊断及证型、西医诊断、中西医鉴别诊断、中西医诊疗方案等)，其中病历首程的质量评分标准参照《福建中医药大学附属第二人民医院病案书写质量评定标准》。
全部研究干预结束后，在研究实施者不干扰研究对象的情况下，两组研究对象分别进行自拟问卷调查评定，总分为50分，共设5个单项(包括学习兴趣、理论知识掌握情况、分析解决问题水平、文献检索水平、对教学方法的满意度)。上述5个单项评分中，每个单项的满分均为10分，得分越高，说明教学效果越好。其中45分以上为非常满意，40~44分为满意，35~39分为一般，35分以下为不满意。
(四)统计学方法
本研究选用SPSS 20.0统计软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料统计描述采用均数标准差(±s)进行表示，使用t检验；否则采用中位数与四分位间距表示，即M(P25，P75)，使用非参数检验。等级资料用秩和检验，计数资料用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
(一)两组研究生考核指标比较
两组研究生的考核结果显示，复合组研究生的专业理论知识、技能操作、病案分析的得分及总成绩均较高于传统组研究生，差异具有统计学意义(P＜0.05)，如表2所示。
(二)两组研究生问卷调查比较
复合组研究生对学习兴趣、理论知识掌握情况、分析解决问题能力、文献检索水平、教学方法的单项满意度得分均明显高于传统组研究生，差异有统计学意义(P＜0.05)，如表3所示；复合组的总体满意度高于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)，如表4所示。
三、讨论
随着现代社会的发展，针灸科的疾病谱日趋复杂多样，存在多个学科之间病种多而杂的问题，且教科书里的典型案例并不能完全适用于临床，因此能够抽丝剥茧，及时准确地诊断疾病，采取恰当的诊疗技术，是当代针灸专业研究生必备的技能之一。传统的临床带教教学中，大多数时间是以教师为主导而开展相应教学活动，学生多数情况下处于被动接受知识的状态，此种“填鸭式”的教学对于要求学生具备更高实操能力及临床思辨能力的针灸专业而言，并不是最优化的教学模式。针灸专业在注重理论教学的同时，也应注重实践操作，基于此，在正式参加独立诊疗工作前的临床实习阶段，如何让学生将所学的理论知识应用于临床操作过程，加强学生临床思辨能力、动手能力的培养，是教师需要重点思考的问题。临床实习是临床医学生提高自身诊疗水平必经的医学教育过程，是进一步提升我国临床医学生综合诊疗素质的重要举措，因此近年来，我国不断加强对临床实习政策的落实。目前，我国的医师实习制度仍在不断完善、优化之中，不可避免地存在一些问题，如实习基地的整体师资水平不足、教师的教学能力欠缺及意识薄弱、管理制度及培训模式滞后、实习学员自身角色定位错误等。现阶段，临床实习带教的主要教学模式有单一教学法、复合教学法等，其中常用的传统教学法形式单一，以教师为主导，以知识点“灌输”为主，教师带教随意性较大，无法充分调动学生学习的主观能动性、积极性，也较难培养其对疾病的独立思考及处理能力，由于学生只是盲目地执行带教教师的医嘱，无法主动地思考问题，更易犯“经验主义”的错误[1]。而在医学临床带教中，各种单一教学方法的结合应用能够收到更好的教学成果，如临床路径结合案例教学法在针灸科临床带教过程中应用的优势突出。
临床路径是指针对某一疾病的监测、治疗、康复及临床护理所设定的标准化、系统化诊疗程序，具着严格的执行顺序及准确执行时间，其最终目标是使病人获得最为合理的医疗服务[2-3]。临床路径教学，即CP教学，是采用临床路径模式，参照临床疾病特点，制订相应的教学内容、教学计划及教学目标，进行路径化方式的教学，该教学方法以循证医学和权威指南为指导，具有规范诊疗、提高疗效、降低成本的作用[4]。CP教学法是单一的教学模式，优点是能规范性、系统性地进行教学，对于教学内容、流程较为明确，将其应用在针灸专业研究生临床实习中，可使医学生初步建立起循证医学和临床路径思辨能力，但其也存在一定的局限性，如无法进一步拓展学生的医学知识面及提高医学生的临床应用、实践等其他综合素质，同时限制了带教教师水平的提升。
案例教学法是指带教教师根据教学目的选择典型案例，并围绕案例，引导学生主动将所学知识用于分析、解决临床诊疗过程中存在的问题[5]，是将抽象的理论知识与临床情境进行有机联系、剖析的一种教学模式[6]。CBL教学强调以学生作为探索案例的主导，教学方式由单向转变为师生双向，而教师只起到辅助作用，可充分激发学生学习的主观能动性、积极性，集思广益、教学相长，实现经典理论指导临床应用的最终目标，更加符合医学教学的实际应用能力培养要求，同时通过“知其所以然”，可加强医学生临床医学理论知识的积累，调动学生的学习兴趣，有利于学生养成科学的逻辑思维，增强其临证运用能力和实践操作能力，帮助学生建立知识框架，且对学生有一定的要求和约束[7]，从而保证了教与学的质量和效果。CBL教学模式的方式多种多样，其核心指导思想是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[8]。相关文献指出，CBL教学可在一定程度上提高学生的学习兴趣、促进医学生将前期所学的基础理论转化为临床实践能力[9]，进一步提高住院医师的临床医疗工作的参与感及角色的存在感，使其在临床独立思辨、阶段总结提升、临证分析水准、善于发现并解决问题方面均得到不同程度的历练。但临床教师在针灸专业研究生临床实习中若只采用案例教学法，不结合其他教学方法进行教学，就会出现知识理论构架过于片面，缺乏系统化的问题。
经过不断的临床带教实践可以发现，将临床路径结合案例教学法的复合教学模式引入针灸专业研究生实习过程，可加强针灸专业研究生的临床思维能力、实践操作技能，进一步提升临床实习的教学水平，更有助于针灸专业研究生快速、系统地吸收临床知识，从而不断累积临床诊疗经验；同时，还能促进针灸专业研究生之间的团结协作[10]。
本研究通过采用临床路径结合案例分析教学法，使复合组在专业理论知识、技能操作、病案分析方面的得分均高于传统组，大幅度提高了研究生学习的主观能动性，使其学习更有针对性，从而能更好地掌握理论知识，同时也提升了分析并解决问题的能力及文献检索水平，满足了绝大部分研究生的学习要求。本研究的具体实施过程可分为四个部分，首先学习相关病种的临床路径规范，其次选择在院的典型病例，再次结合临床路径进行病例分析和实践操作，最后进行总结归纳(包括临床经验总结、疾病的最新动态研究情况等)。在临床带教工作中，部分研究生可能出现机械化记忆课本相关理论知识的现象，对较为抽象晦涩的部分基础知识无法长时间准确记忆，易遗忘或出现张冠李戴的混乱记忆问题，且其无法对所学疾病的相关理论与临床诊治进行关联，从而无法系统化地掌握某一类病种的相关诊疗方法，而在将临床路径作为教学的模板之一后，就能更为科学、系统地强化研究生对临床教学知识点的认识，与此同时案例教学法进一步提高了研究生在临床工作及学习中的感性和理性认识[11]，能使其更为形象、深刻地记住更多的知识内容。
通过本次研究可以总结得出，在针灸专业研究生临床实习中应用临床路径联合案例教学法，通过以疾病的临床路径为共性、病例分析为个性，以共性为主线，辅以个性分析，二者有机结合，可充分发挥这两种教学模式的各自优势，并互补其不足，最终实现从课堂理论到临床实践的过渡。其中临床路径起到了将课堂所学知识与临床实际情况进行有效联系的作用，可以使研究生将理论运用于实践，建立更为完整、客观、形象疾病诊疗思维及掌握其技术操作技能，同时结合病例教学法，通过具体的临床典型案例进行理论知识的加深、实践、应用，从而可为其进一步的医疗活动奠定更为坚实的基础。
概言之，临床路径联合案例分析的复合教学模式确实可以明显提升针灸临床医学带教的教学质量与效果，总结归纳有以下三个方面的突出优势。①学生方面。有利于研究生更为客观、科学地解决临床遇到的疑难问题，使其对自身的学习及工作具有更强的主导性，提高了其获得专业理论知识及临床技能的效率，以及获得医学知识的机会，提升了临床独立诊疗的能力，同时促进了研究生对相关理论知识在横向、纵向方面的深入理解，有效提高了科研素养，激发了其学习积极性，提升了其医患、医护之间沟通的能力和解决问题的能力，进而在一定程度上缓解了临床实习期间的压力及对日后就业的焦虑。此外，研究生还可通过临床路径的学习与实践，初步建立临床单病种质控的优化理念。②带教教师方面。通过教学相长，温故知新，施教者可在不断的临床带教中提升自我医疗水平及教书育人的水准。③教学系统方面。可促进临床医学教学系统朝着更为科学化、规范化、系统化的方向发展，从而建立并形成更为完善、合理、规范、高效的临床带教体系。
四、结语
本研究结果表明，相比传统教学方法，临床路径联合案例分析教学法将针灸专业研究生所学的理论知识通过病种、案例进行有机串联，提高了研究生的学习兴趣，使其形成了相对成熟的临床思维模式，有利于其日后独立开展临床医疗活动，同时也提高了研究生解决问题的能力，促进了其由课本知识到临床实践、由临床实践到系统规范诊疗、由学习的医学生身份向从业的医生角色的完美过渡，还能保证住院医师在完成规定的培训后达到“理论、实践两手都要抓，两手都要硬”的临床基础医疗水准，值得进一步推广及应用。
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