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摘要：为了研究情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学在急诊医学见习教学中的应用效果，文章选取 2020 年 在上海长海医院急诊科见习的 101 名临床医学专业五年制本科生为研究对象，将其随机分为对照组(50 名) 和实验组(51 名)，其中对照组采用常规教学模式，实验组采用情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学模式，结 果表明，实验组学生两次理论知识考核成绩和各项操作技能考核成绩均高于对照组学生(P<0.05)，实验组学 生教学满意度各维度得分和总体教学满意度均高于对照组学生 (P<0.05)， 由此可见，情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学模式在急诊医学见习教学中应用优于常规教学模式，应用效果突出。
关键词：情景模拟训练,Miller金字塔教学,急诊医学见习教学
急诊医学是一 门新兴的、实践性极强的综合性临 床学科，具有专业性强、突发事件多、患者病情危重等 特点[1] 。急诊医学见习作为医学生实践教学中的重要 阶段，是培养未来急诊医生分析问题、解决问题能力 和临床操作技能的有效途径之一，是医学教育中具有 相当重要地位的教学过程，其教学质量直接影响未来 急诊医生的专业素质 。然而对于大部分医学生而言， 急诊医学见习的课时相对较短，学习的内容又涵盖多 系统多学科知识，把握起来难度较大。同时，急诊带教 教师在教学活动中常常遇到因学生见习导致患者不 满等情况，从而承担着巨大的压力和风险，由此也导 致医学生直接参与临床操作的机会日趋减少，参与一 线救治学习的机会更是稀少[2] 。如何保证医学生在有 限的课时内掌握相关理论知识，并采取有效急救措施挽 救患者生命是急诊医学见习教学中的重难点。人才培 养始终是教育界永恒的主题，而对于医学院校来说，通 过不断创新实践教学方法，为社会提供源源不断的医学 人才，是其可持续发展的原动力。为此，笔者基于创新 理念，拟对情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学在急诊 医学见习教学中的应用效果加以研究。现报道如下。
一、资料与方法
(一)一般资料
本文选取 2020 年在上海长海医院急诊科见习的 101 名临床医学专业五年制本科生为研究对象， 将其 随机分为对照组 50 人、实验组 51 人 。两组学生由相 同的教师(≥10 年工作经验) 带教，且入科前均进行了 理论测试 。其中，对照组男性 21 人，女性 29 人，年龄21~27 岁，平均年龄为 23.61±1.25 岁，入科时的平均理 论成绩为 71.36±4.25 分;实验组男性 24 人、女性 27人， 年龄 21~27 岁，平均年龄为 23.78±1.30 岁，入科时的 平均理论成绩为 70.21±4.61 分 。对两组学生性别、年 龄、入科理论成绩进行比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。对照组采用常规教学模式，实验组 采用情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学模式。
(二)教学方法
对照组：采用常规教学模式 。教师以讲座、提问、 课堂 PPT 等方式讲解急诊科常见的药物中毒、相关仪 器操作规范、突发事件处理和心肺复苏操作等基本知 识，并于理论课结束后带领学生参与临床实践。
实验组：教师采用情景模拟训练结合 Miller 金字塔 教学模式 。教师随机将 51 名学生分为7 组(其中两组 均为 8 人，其他小组均为 7 人)，组内通过投票选出组 长。教师依据 Miller 金字塔原理的四个阶段，把教学内 容分为四层。第一层，基础理论知识学习。教师采用统 一 的教学大纲、多媒体课件，开展与对照组一致的传 统课堂理论授课 。与对照组不同的是，教师提前 1 周 将课件发给学生，让学生课前对教师提出的问题进行 分析并查阅相关资料 。课堂教学时，组内各成员进行 讨论，交流学习成果，并通过组长反馈成员的学习收 获及问题，同时要求教师对学生提出的问题进行针对 性的讲解。第二层，基本操作示范及练习。理论课程结 束后，学生集中观看课程视频，之后教师用真实案例 分析事件发生的原因 、处理原则及规范性操作过程， 并进行示范性操作， 强化学生对各类应急处理的理解。完成操作示范后，要求学生开展分组讨论，以促使 学生加深巩固记忆，同时组内成员应在教师的指导下 依次进行操作练习，最后总结学习成果和经验 。第三 层，情景模拟演练。利用现有的场景、医疗器材及仿真 病人，模拟急诊科的抢救治疗环境，并引导学生针对 每一种可能出现的突发状况进行分组操作，且组内互 相配合、轮换角色 。以急诊科常见的心肺复苏为例，各 组内成员轮流担任抢救过程中医护人员和患者(仿真 病人) 家属的角色 。首先担任患者家属角色的 1 名学 生在发现患者昏迷后第一时间呼叫急诊科医生(分别 负责治疗、抢救、分诊的 3 名学生)，1 名负责治疗的学 生先观察患者的伤势，检查发现无颈动脉搏动后进行 心肺复苏，同时呼叫上级医生、开放静脉通路、心电监 护等 。1 名负责抢救的学生协助治疗的同学轮流进行 胸外按压、气管插管配合等气道管理。1 名负责分诊的 学生负责仪器设备、药品、插管等准备工作并监护患者的各仪器数据。学生在抢救过程中还需询问家属关 于患者的病史等，寻找可能的病因。这样，各组内成员 可相互配合、转换角色、重复练习，且模拟期间以录像 进行记录，用于课后反思纠正。模拟教学结束后，教师 从小组的角度评价教学情况，并让各小组讨论情景教 学要求，促使各小组课后复习巩固 。通过这类实操和 情景模拟， 可以让学生了解心肺复苏救治的操作模 式、观察指标及各种注意事项，引导学生解决急诊救 治中面临的各种问题，从而有利于提高学生对应急事 件的处理能力。第四层，实地观摩学习。因急诊病房场 地有限，在完成前面三个层次的学习后，各小组要在 教师的带领下，于不同的时间段依次进入病房进行实 地观摩学习，且要将课后问题和成果总结经组长及时 反馈给教师，这样有利于提升学生的岗位胜任力和实 践能力 。情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学实施过 程如图 1 所示。
(三)考核评价方法
两组学生的培训时间均为6 个月，培训结束后由2 名有 10 年以上工作经验的医师对两组学生的教学效 果进行考核评价。考核内容分为理论知识考核和操作技 能考核两部分。由于培训时间较长，理论知识考核每 3 个 月考核 1 次，分为期中和期末考核两个模块。考核试题 由教学小组拟定，题型包括选择题(40 分) 、简答题(30 分) 、案例分析题(30 分)，总分为 100 分。操作技能考核 包括病史采集与诊断、病情评估、临床诊疗与抢救实施、 体格检查、应变能力五个方面，每项 100 分。另外，培训 满意度调查采用教学小组自拟的“临床急诊教学满意 度调查问卷”，对两组的教学效果进行评价 。 问卷包括 授课内容、授课方式、学习主动性、解决问题能力培养、 团队合作意识 5 个维度，共 25 个条目，每个条目设置 4个选项，且每个条目分值范围在 1~4 分，满分 100 分， 即非常满意>89 分，满意 80~89 分;不满意<80 分。总体 满意度=(非常满意人数+满意人数)/总例数×100.00%。
(四)统计学方法
数据采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析 。计量资 料以(X±s) 表示，两组间采用独立样本 t 检验，多组间 比较采用方差分析;计数资料以[n(%) ]表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
(一)两组学生理论知识考核成绩比较
实验组学生两次理论知识考核成绩均高于对照 组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表 1 所示。
(二)两组学生操作技能考核成绩比较
实验组学生各项操作技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表 2 所示。
(三)两组学生教学满意度比较
实验组学生教学满意度各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表 3 所示。
实验组学生总体教学满意度高于对照组，差异有 统计学意义(χ2=7.588.P<0.05)，如表 4 所示。
三、讨论
“基础课程教学—专业课程教学— 临床见习— 临 床实习”是当前国内各医学院校的主要教学流程 。而 急诊医学见习作为临床医学教学的重要组成部分，是 医学生向医生角色转变的重要途径。见习过程在一定 程度上加深了医学生理论知识与临床实践的联系，但 受部分教师意识欠缺、教学资源相对不足、见习时间 相对较短、学生见习积极性不高等因素的影响，部分 医学院校出现了急诊见习教学质量下降、学生岗位胜 任力不足等问题[3] 。合适的教学模式可以更好地提升学生见习的积极性和主动性，培养学生的临床思维能 力 。传统的教学模式以教师为中心，注重理论授课而 忽视理论与实践的结合，已经无法满足当下医学教育 的需求[4]。故如何构建有效的教学模式，以保证医学生 在短时间内获得知识且很好地加以运用，是当前医务 教育者的重要任务 。Miller 金字塔教学由美国医学教 育学家米勒提出，是注重理论与时间交互作用进而提 升临床教学质量的教学模式，现阶段已在多项临床医 学培训和护理培训中被应用[5-6]。情景模拟训练通过结 合典型的场景来加深学生对理论知识的深刻理解和对实际操作的感性认知，在商务[7]和人力资源[8]等学科 中也得到了广泛关注 。而在医学教育中，情景模拟训 练可结合案例分析和情景现场设计，能更加出色地完 成教学目标[9] 。目前，已有学者将情景模拟训练与Gibbs 反思循环模式[10]、学生标准化病人(SSP) [11]等教学模式 结合并应用到临床教学中，但情景模拟训练结合Miller 金字塔教学的模式却鲜有报道。故本研究评估情景模 拟训练结合 Miller 金字塔教学在急诊医学见习教学 中的应用效果，对提高教学质量、提升学生临床应用 能力有重要的意义。
本研究结果显示，实验组学生理论知识考核成绩 和操作技能考核成绩均高于对照组(P<0.05)，表明情 景模拟训练结合 Miller 金字塔教学的模式有效提升 了急诊医学见习的整体教学效果。对照组采用常规教 学模式，主要以课堂讲授法为主 。该模式的特点是在 短时间内进行大量知识的“灌输”，重理论而轻实践， 且主要是单向传递信息， 导致师生之间的互动性不 高，不利于调动学生的学习兴趣和激发学生的临床思 维[12] 。而 Miller 金字塔教学主要将教学过程分为基础 知识培训、理论知识理解与应用、专业操作技能演练、 实际解决问题能力培养四个阶段[13]，为医学生向医生 角色转变奠定了基础 。本研究中， 实验组运用 Miller 金字塔教学对教学内容进行了阶段划分， 从理论知 识、应用能力、操作表现到实际应用培养入手进行教 学改革。第一阶段重视培养学生的学习热情及增强其 对理论知识的理解记忆，第二阶段重视提高学生对专 业理论知识的实践应用水平，第三阶段重视提高学生 对应急事件的处理能力，第四阶段重视提高学生的岗 位胜任力和实践能力 。整个教学过程中，学生能力的 培养由浅入深、层层递进，不仅巩固了学生的基础知 识，其专业操作技能水平也显著得到了提升 。在此基 础上，以角色扮演的方式开展急诊救治的情景模拟演 练，能够使学生有机会置身于急诊科常见的危急重症 急救情景， 从而有效提高学生应对应急事件的能力。 这项能力的培养对于急诊这类具有专业性强、突发事 件多、患者病情危重等特点的学科尤为关键。
情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学的模式有 效提升了学生的总体教学满意度，主要表现为学生对 该模式下授课内容、授课方式、学习主动性的提升、解 决问题能力的培养、团队合作意识的形成等方面的认 可 。情景模拟训练很好地还原了急救的工作场景，且 教师在教学过程中当预设的一系列突发状况出现后也主动将时间交给了学生，旨在让学生积极地分析问 题，交流讨论并找出应对策略，从而使学生在教学中 由被动的接受者转变为主动的探索者，最终激发了学 生的学习主动性和解决问题的能力[14]。另外，实验组应 用小组分工合作的授课方式，提升了学生的团队协作 能力 。 同时，组内学生要对每节课的问题及学习成果 进行讨论总结并反馈给教师。这样，一方面，促进了师 生之间的交流， 使教师能够及时获得学生的反馈，对 学生的疑问进行解答;另一方面，有利于教师依据反 馈对课程进行调整，明确精进方向，从而提高自身的 教学水平 。故多方面的对比结果表明，实验组采用的 教学模式优于对照组。
综上所述，情景模拟训练结合 Miller 金字塔教学 在急诊医学见习教学中的应用，有效加强了学生对理 论知识的掌握，提高了学生的技能操作水平，总体提 升了教学效果和教学满意度，表明其在急诊医学见习 教学中的应用效果突出。
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