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摘要：文章首先论述了多元教学模式在“诊断学”实验实践课中的应用现状，然后阐述了基于责任导向的多 元教学模式在“诊断学”实验实践课中应用的重要性，最后提出了基于责任导向的多元教学模式在“诊断学” 实验实践课中应用的策略。
关键词：多元教学模式,诊断学实验实践课,责任导向
“诊断学”课程是一 门实践性强、涉及面广的临床 课程[1]，包含理论课及实验实践课。理论课旨在培养学 生独立的临床思维能力，实验实践课则着重强化学生 的临床技能操作能力，以实现培养具有基本临床诊疗 能力的临床医生的目的 。因此，提高“诊断学”实验实 践课教学质量是培养合格临床人才的关键 。近年来， 整合 PBL(Problem-Based Learning) 、CBL(Case-Based Learning) 和 TBL(Team-Based Learning) [2] 等教学法的 多元教学模式被广泛应用于“诊断学”实验实践课教 学，如洪俊等[3]按人体器官系统对教学资源进行整合， 提出了一种多元化的实验诊断学教学模式。然而目前 多元教学模式在“诊断学”实验实践课教学中应用的 效果参差不齐，根本原因是这些方法虽然强调以学生 为中心，但是易忽视学生的个体差异和学习内驱力差 异。由此导致这类以学生为主导的多元教学模式多流 于形式，故如何激发学生主观能动性成为其有效实施 的关键。为此，加强学生的责任感教育，从根本上激发 学生学习的主观能动性，在多元教学模式中融入责任 导向成为重点。
责任导向强调学习者个人责任取向的建立， 即基 于对自己、集体及社会的责任感， 实现自我导向的学 习。黑索尔·贝(Haesol Bae)等[4]在教学中注重学生责任 感的培养， 认为教师应适时将课程学习的责任转移给 学生，而责任转移能够为学生提供学习的自主权，最终 引导学生在学习中掌握主动权。大量研究表明，给学生 转移责任可获得教学成效的显著提升。因此，将责任导 向与多元教学相结合，可更好地实现教学目标。故本文 将对基于责任导向的多元教学模式在“诊断学”实验实 践课中的应用进行研究， 针对多元教学模式在实际应用中存在的问题，引入责任感教育，利用 PBL、CBL 和 TBL 教学法分别培养学生的独立思考能力、临床思维 能力和团队协作能力， 并通过对照实验研究该模式的 教学效果。
一 、多元教学模式在“ 诊断学”实验实践课中的应 用现状
(一)基本情况
近年来，为培养学生的主动学习能力、解决问题 能力和协作能力等，医学院校在“诊断学”教学中愈发 重视实验实践课程建设和发展。目前，整合 PBL、CBL、 TBL 的多元教学模式在国内“诊断学”实验实践课教 学中应用备受青睐，在一定程度上提高了课堂教学效 率 。与传统以教师为中心的教学模式不同，PBL、CBL、 TBL 三种教学方法均以学生为主体，且各具特色。
PBL 教学法，即基于问题的学习，又称为问题驱 动教学法。该教学方法由神经病学教授巴罗斯于 1969 年首次提出，现已在 200 多所医学院校教学中得到应 用[5]。其思想是将问题作为学习和整合新知识的起点， 以学生为教学中心，鼓励学生主动学习;强调以问题 解决为中心，多种学习途径相结合;强调交流合作、相 互探讨，倡导学术争论 。该教学法不仅能有效培养学 生的自我学习能力， 还能打破传统纵向课程设置构 架，实现多学科知识有机整合和灵活应用 。然而 PBL 教学法在“诊断学”实验实践课中的实施困难重重，如 繁重的学习任务易导致学生产生畏惧心理，部分自律 性差的学生经常不参与问题讨论，或者不加思索地提 出不相关的问题，这正是责任感缺失的表现，易导致 培养学生独立思考能力的教学目标难以实现 。因此， 将责任转移给学生尤为重要， 教师只有以责任约束学生的行为，才能有效提高 PBL 教学效果，进而有助于 实现强化技能训练、培养交流能力和自主学习能力等 教学目标。
CBL 教学法，即基于案例的学习，20 世纪初诞生 于美国商学院。该教学法由教师根据教学目标提供贴 近教学内容的案例，让学生置身于典型案例的情境，运 用基本理论知识，通过独立分析、相互讨论的方式解 决问题[6] 。在“诊断学”实验实践课中有效应用 CBL 教 学法，有利于培养医学生应用理论知识的能力 。该教 学法基于学生强烈的学习内驱力，即学生要主动查阅 病例相关知识点、自主进行角色扮演和模拟临床接诊， 但因部分学生存在惰性，其经常流于形式 。因此，教师 需加强学生责任感的培养，以责任为导向，激发学生 的主动求知欲;以病例为中心，通过角色扮演，使学生 从病患和医生两个视角理解相关知识点，从而在潜移 默化中掌握知识点;最终培养学生的临床基本技能， 增强医学生的医患沟通能力。
TBL 教学法，即基于团队的学习，由美国教育学 家迈克尔森于 2002 年提出。该教学法以学生组内、组 间讨论为主要学习方式，注重学生的团队协作，以激 发其创造性和灵活性，旨在加强学生自主学习及解决 问题的能力[7]。该教学法要求学生之间取长补短，虽能 在一定程度上提高“诊断学”实验实践课教学效率，但 教学效果良莠不齐 。原因在于部分学生缺乏集体责任 感，浑水摸鱼，导致组内学习任务仅由自主性强的学生 完成。因此，加强集体责任感的培养是实现 TBL 教学初 衷的关键。在集体责任感的驱动下，学生只有学会对他 人和集体负责，才能实现真正的团队协作和互相学习。
(二)问题表现
多元教学模式下学生是信息加工的主体，是知识意 义和内涵的主动构建者;教师是课堂教学的组织者和指 导者，是学生构建意义的帮助者。然而目前医学教育过 分强调以学生为中心，教师被要求积极回应学生的诉 求及贴近学生的喜好，导致学生缺乏学习动机。这样的 多元教学模式不仅影响“诊断学”实验实践课教学质 量，也损害了学生的利益。具体来说，多元教学模式在 “诊断学”实验实践课中的应用存在以下问题。
1. 学生缺乏学习动机 。传统多元教学模式下学生 缺乏学习责任感，学习动机不强，而教师应用的各种 激励学生主观能动性的教学手段常隔靴搔痒，无法解 决根本问题。学习动机的形成必须是自我责任意识的 觉醒，多元教学模式对学习者的赋能应体现在激发自 我效能、锻炼自我调节能力上 。如果过分强调以学生为主导，造成过度自由，就会剥夺学生的个人能动性， 导致学生难以通过知识学习获取完成目标后的真切 成就感和满足感，限制其潜力的发挥。
2.加重学生学习负担 。医学专业课程本就比其他 专业繁复，“诊断学”实验实践课更是如此 。面对繁多 的学习任务，大部分学生易感到疲劳，只是及时总结 和消化课堂知识已经很艰难了，因此往往难以主动创 造知识和发现问题。故医学生渴望高效获取教师深入 讲解和分析的知识点， 迅速确立价值观和方法论，而 不是在流于形式的传统多元教学中浪费宝贵课时。
3. 学生学习效率低下 。传统多元教学模式过于强 调学生的参与， 教师成为学生接受知识的引导者，而 非传播者。“诊断学”实验实践课程中，学生对基础知 识的掌握程度各异， 大多数学生知识体系不全面，故 在这种教育模式下常会迷失方向。学生常出现提出的 问题偏题、学习重难点混淆等问题，进而导致学习时 长增加，学习效率下降。
据上，传统多元教学模式在“诊断学”实验实践课 中的应用效果不佳，学生主观能动性较差、学习负担加 重、学习效率低下。因此，需要对其加以改进，以便更好 地将多元教学模式应用于“诊断学”实验实践课教学。
二、基于责任导向的多元教学模式在“ 诊断学”实 验实践课中应用的重要性
传统多元教学模式取长补短，在“诊断学”实验实 践课教学中应用广泛。然而有效实施该多元教学模式 仍面临诸多问题和挑战。分析“诊断学”实验实践课教 学特征及 PBL、CBL、TBL 三种教学方法的特点可知， 学生责任感的培养是解决多元教学模式难以高效实 施的关键 。只有基于责任导向，才能激发学生自主学 习的内驱力，唤起学生主动学习的意愿，发挥多元教 学模式下各种教学法的优势，切实提高教学质量。
临床医学是一 门实践性很强的学科，学习者从医 学生蜕变为一名合格的临床医生，必须能够熟练地将 理论和实践结合起来，而“诊断学”实验实践课旨在让 学生把基础的医学理论知识运用到实践中，从而转化 为临床技能，其教学效果的好坏将直接影响医学生后 期的临床专科学习。为改变传统“灌输式”教学中学生 缺乏主动思考 、死记硬背知识点的问题， 整合 PBL、 CBL、TBL 的多元教学模式近年来被广泛应用于“诊断 学”实验实践课教学 。然而这类教学法过分强调以学 生为中心，在实际应用中易走偏 。因为这类教学模式 应用的前提是学生须积极主动，对自己的学习承担责 任，从而培养自学能力，在实施过程中，教学焦点转移至学生，一切均从学生的利益出发，要求教师尽量配 合学生 。但由于部分学生自律性较差，对自己的学习 缺乏责任心，失去教师的鞭策后，在 PBL、CBL、TBL 等 这类以学生为主导的教学模式下学习动力不足，教学 易流于形式。
在多元教学模式下，学生责任感培养的缺失导致 教学较为低效 。因此，加强学生责任感的培养势在必 行，只有在责任感的约束下，才能保证多元教学法在 正确的轨道上施行，更好地促使学生主动学习，形成 良好的为医品格 。责任导向是优质教学的关键特征， 只有培养良好的责任意识，方能鞭策学生锻炼自己的 心智、能力及品格，从容应对未来挑战。在“诊断学”实 验实践课中基于责任导向应用多元教学模式，将为医 学生日后成长为德才兼备的好医生打下坚实基础。
三、基于责任导向的多元教学模式在“ 诊断学”实 验实践课中应用的策略
(一)强化学生责任感教育
第一，个人责任感的培养。学习理念是方向，可以 决定意愿，保证学习质量 。医学生必须认识到学习的 本质是自身素质的提高，自己是学习的主要责任主体， 大量理论知识学习及各种实践技能训练是成长为一 名合格医生的必由之路 。为以后能够胜任临床工作， 医学生必须主动学习，强化自己的基础理论知识储备， 提高临床思维能力和动手能力 。责任感是态度，可以 决定行动，提高学习效率 。因此，学生要秉承对自己负责的认知，认识到自己求学道路上最重要的责任人是 自 己，以增强学习动力。
第二，集体责任感的培养 。医学生的学习不是自 己“闭门造车”，其强调同行间的相互学习。尤其是“诊 断学”实验实践课这种强调动手能力的课程，需要学 生相互协作，作为标准化病人(Standard Patient，SP) 锻 炼临床诊疗思维和实践操作手法 。因此，该课程要求 学生无论是扮演医生，还是扮演标准化病人，都必须 有很强的集体责任感， 既要保证自己的学习效果，还 要对小组负责，保证整个小组的学习质量 。通过强化 医学生的集体责任感，培养学生的主人翁意识，可使 其将自己视为集体的主人，主动关心集体中的每个成 员，自觉维护集体利益 。这种集体责任意识更易激发 学生的学习动力，进而达到共同进步的教育目标。
第三，社会责任感培养 。医学生是保障人类健康 的重要力量，是建设和发展社会医疗卫生事业的主力 军，是构建和维护医患关系的主体 。现今医学生的社 会责任感培养在教学中有所淡化或存在缺失。医生作为治病救人、救死扶伤的特殊职业，须具有很强的责 任感才能胜任。责任感的培养是一个长期过程，对此， 加强在校医学生责任感培育是社会和时代发展的必 然要求[8]。在“诊断学”实验实践课中，提高医学生的职 业认同感，努力增强他们的社会责任意识，可使学生 不是迫于使命承担责任，而是将社会责任意识内化为 个人道德修养，从而自觉地履行和承担。
概言之，通过对个人、集体及社会责任感的培养， 可强化医学生对学习本质的认知。医生是为人民健康 保驾护航的特殊职业，各医学课程教学不是单一 的个 人责任，学生必须通过努力学习成长为一名优秀的医 生，这是对自己、集体及社会负责 。这种对自己、集体 和社会负责的信念是医学生最强的学习动机，学生一 旦有了自主学习的内驱力，“诊断学”实验实践课繁杂 的知识点将不再成为他们的学习负担[9] 。同时，只有形 成由衷的学习意愿， 才能保证结合 PBL、CBL、TBL 的 多元教学模式在“诊断学”实验实践课中合理应用，提 高教学效率[10]。
(二)落实具体流程
笔者现以武汉大学医学院第一临床学院 2021— 2022 级临床本科 6 个班学生为研究对象，1~3 班为实 验班，4~6 班为对照班，两个班级人数相同。其中，对照 班采用结合 PBL、CBL、TBL 的多元教学模式进行教 学;实验班采用基于责任导向的多元教学模式进行教学 改革实践，教学全过程引入责任教育，具体流程如下。
第一，教学准备。“诊断学”课程内容多，涉及解剖、 病理、内科学等多个知识点。教师可将“诊断学”实验实 践课细分为体格检查、案例分析、四穿两导(即骨穿、腰 穿、胸穿、腹穿及男女导尿)及心电图读图四个知识模块， 将每个实验班学生分为四组，让学生以组为单位依据兴 趣或随机认领知识模块，成为相应知识模块的责任人。
第二，组内强化学习 。教师整合应用 PBL、CBL、 TBL 的多元教学模式进行教学，引导每个小组从理论 到操作、从原理到应用全面学习和掌握责任范围内的 学习内容，实现生理、生化、病理及内外科等相关知识 点的融会贯通，构建完备的纵向知识体系 。 以胸肺部 体格检查为例，该责任组学生需提前复习胸肺部的解 剖结构、胸肺部疾病的病理体征、实验室检查结果判 读等相关基础理论知识，组内同学相互扮演标准化病 人进行体格检查手法的练习，相互提问以考查心音产 生原理和不同听诊区心音特点等相关知识点， 强化该 模块知识点的学习及操作能力 。对于有争议的知识 点，需在组内先行讨论，再向教师请教。
第三，组间相互学习 。各组遇到非责任范围内的 问题时，可向该知识模块的责任人请教，而该责任小 组有义务全面、正确地解答其他组的疑问，并熟练演 示实践操作 。 由此，各组协作，相互学习，有助于构建 横向知识体系。
第四，教师督导 。组内强化学习中遇到疑难问题 时可向教师请教，并在教师的检测下判定是否深入掌 握相关知识点;组间相互学习过程中，教师应在旁监 督，判断责任人是否能够正确解答他组疑问或演示实 践操作细节。如在有小组向穿刺组请教骨穿的操作细 节及原理时，骨穿组需在教师的监督下，独立且正确 地完成骨穿的操作，并解答相关原理问题。
第五，随堂考核。各组间相互考核，学生扮演考官 及考生两个身份，各责任小组作为相应知识模块的考官，他组则为考生 。责任小组需充分掌握该模块评分 细则， 有理有据地对考生的实践操作进行考核和评 分;最终考核成绩由教师核对，并予以最终评分。责任 小组可从考官的视角，进一步强化责任范围内知识模 块的学习，并从其他组的错误中强化学习该知识模块 的重难点，从而更好地服务其他学生。
(三)注重效果反债
如表 1 所示，对比分析实验班及对照班的“诊断 学”实验实践课平均成绩，三个实验班总分均比对照 班高约 20 分 。同时，除对理论知识要求最高的案例分 析成绩略优外，实验班的体格检查、四穿两导和心电 图读图 3 个知识模块的分数均比对照班高约 25%。可 见，在责任意识培养中引入多元教学模式，可明显提 升“诊断学”实验实践课的成绩，教学效果明显。
四、结语
针对整合 PBL、CBL、TBL 的多元教学模式在医学 教育中应用呈现出学生主观能动性低、教学效果差的 问题，故本文将责任意识培养引入“诊断学”实验实践 课的多元教学模式，提出一种有效提升教学质量的新 教学模式。首先，从个人责任感、集体责任感及社会责 任感三方面培养学生的责任意识，促进学生形成自主 学习的内驱力;其次，将责任导向融入教学准备、组内 强化学习、组间相互学习、教师督导和随堂考核等教 学环节，与多元教学模式相结合，形成一套基于全过 程责任导向的“诊断学”实验实践课教学流程;最后， 应用研究验证了该教学模式的先进性 。应用结果显 示，责任导向的引入使采用多元教学模式教学的班级 学生成绩提升了约 20 分，“诊断学”实验实践课中除 案例分析外的其他 3 个知识模块学生成绩提升了约 25% 。可见，基于责任导向的多元教学模式可显著提 升教学质量， 激发学生的主观能动性和学习内驱力， 促进“诊断学”实验知识点从传统的条块分割状结构 转变为立体网状体系，实现学生临床思维能力及实践 操作技能的提高。今后，“诊断学”实验实践课教学中， 教师还需进一步研究与探索基于责任导向的多元教学模式，以促进教学质量的稳步提高，为国家培养对 自 己负责 、对集体负责及对社会负责的德才兼备的 医生。
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