从理赔视角看安责险与工伤保险的竞合关系及其自身风险论文

　　从理赔视角看安责险与工伤保险的竞合关系及其自身风险

　　摘要：生产安全责任险，属于商业保险范畴，简称“ 安责险 ”，本文通过对法律条文的解读， 结合司法判例，深入探讨了安责险与工伤保险的法律适用、保障范围、赔偿竞合关系，也指出了安 责险自身的理赔风险，以供保险理赔从业人员更准确把握安责险的保障功能和理赔要点，更好地 服务于实体经济。

　　一 、安责险与工伤保险的法律适用

　　《 中华人民共和国安全生产法》(以下简称 《 安全生产法》)以立法的形式指出，我国高危行 业、领域生产经营单位应当投保安责险。需要注 意的是，不是所有生产经营单位。因此，安责险可 以定性为政府推动的、带有一定公益性的、半强 制性商业保险。[1]

　　从法律层面看，安责险适用《安全生产法》、 《 中华人民共和国保险法 》(以下简称《 保险 法》)[2];工伤保险适用《中华人民共和国社会保险 法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国职 业病防治法》等。从行政法规上看，安责险适用《中 共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展 的意见》，工伤保险适用《工伤保险条例》(以下简 称《条例》) 、《社会保险费征缴暂行条例》、《军人 抚恤优待条例》、《中华人民共和国劳动保险条例》 及《生产安全事故报告和调查处理条例》等。

　　二 、安责险和工伤保险理赔特点对照

　　( 一 )工伤保险

　　根据《工伤保险条例》规定，工伤认定有 7 种情形，视同工伤有 3 种情形。可参见《条例》， 在此不再赘述。[3]

　　( 二)安责险的保险责任

　　根据保单约定，从业人员保险责任基本类同 于工伤保险，安责险除负责从业人员人身伤亡责 任外，还包含三责(含三责人伤和物损)、救援费 用、法律费用等等，大大拓宽了责任范围，也为生 产经营单位分散了经营风险。
 

　　(三)保障的覆盖面对照

　　工伤保险因属于社会保险因而更具有普适性， 几乎所有行业都适用，但并不是所有企业都按规定投保;安责险则主要在安全事故风险较大的行 业中推广，以降低生产事故发生率、实现事故预 防为目标。据审计署 2016 年 6 月印发的《工伤保 险基金审计结果 》中的审计结果数据，在抽样延 伸调查的 47 户高风险企业中，农民工工伤保险平 均参保率仅 49.48%。[4] 由此可见，当时存在很大 比例的私营企业，对大部分临时工并没有涉及工 伤保险，雇主常常是仅给正式工投保工伤保险， 这种情况是极为普遍的。私营企业特别是小微企 业点多面广，生产有很强的季节性，因此临时工 用工需求突出。安责险一般要求全员投保，可以 较好地覆盖临时工群体。针对临时工流动性强的 特点，保单通过批改(批增或批减)，就可以解决 人员变化的问题。

　　安责险与工伤保险在赔偿处理方式上也存在 较大区别。从理赔流程看，工伤保险赔偿有四步 流程，第一步是用人单位提交工伤报告，第二步 是工伤认定，第三步是工伤劳动能力鉴定，第四 步是人社局发放工伤保险待遇。对于安责险事故 的理赔来说，保险事故发生后，用人单位向保险 公司报案，保险公司受理后进行查勘调查、核定 保险责任和损失金额、支付赔款。

　　从赔偿额度上看，工伤保险属于社会保险体 系组成部分，突出体现在以发生工伤事故后本人 及亲属基本的生活保障为目标的原则。《条例》规 定的赔偿基数，依照上年度全国城镇居民人均可 支配收入(一次性工亡补助金)、统筹地区上年 度职工月平均工资(丧葬费)、职工本人工资(一 次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、供养 亲属抚恤金 )确定。安责险是商业保险，根据保 险双方合同约定的权利义务(如累计 / 每次事故赔偿限额、死亡伤残赔偿限额、残疾赔偿比例等 等 )承担相应责任。

　　三 、安责险和工伤保险赔偿的竞合关系 ( 一 )两者是否可以“ 双赔 ”

　　1 .案例简述

　　某企业为员工缴纳工伤保险，同时还投保了 安责险。2014 年 3 月某日，员工刘某在工作期间 发生工伤事故，事故发生后因住院治疗产生了医 疗费用、护理费用等，治疗结束后被鉴定为伤残 7 级。从该事故调查得知，是企业管理不善导致事 故发生。当地安监部门最终认定，该起事故属于 生产安全事故。2014 年 10 月某日刘某与企业解除 了劳动关系。因与雇主之间的赔偿未达成协议， 遂诉至法院。

　　2 .问题

　　受伤员工除可享受工伤保险之外，是否还可 以就安全责任事故在安责险下向企业索赔?

　　3.一审结论

　　工伤保险待遇和民事赔偿不可替代，即两者 可以“ 双赔 ”。依据：《 中华人民共和国侵权责任 法》(已废止，以下简称原《 侵权责任法》)第 十六条、二十二条，《 安全生产法》第五十三条 (注：即 2021 年修订后的《 安全生产法》第五十 六条，下同)，《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称 《 人身损害赔偿司法解释》)第十七、二十五、 二十八、三十一条。

　　4.二审结论

　　工伤保险待遇的情况下再行主张民事赔偿， 于法无据。依据：《人身损害赔偿司法解释》第 十二条、《 中华人民共和国民法通则》(已废止) 以及原《 侵权责任法 》。

　　5.再审裁定

　　在查明用人单位是否存在侵权行为的事实、 劳动者受损害的情况及双方的过错程度后，依法 认定用人单位应承担的侵权责任。依据：《安全生 产法》第五十三条。

　　( 二)政策溯源

　　根据 2021 年修订的《安全生产法》第五十六 条规定：“…… 因生产安全事故受到损害的从业人 员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律 尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。”

　　根据现行的《安全生产责任保险实施办法 》 第三条规定，按照本办法请求的经济赔偿，不影 响参保的生产经营单位从业人员(含劳务派遣人 员 ，下同 )依法请求工伤保险赔偿的权利。[5]

　　通过解读相关法律法规，可以更加明确：建立 工伤保险制度，目的是保障职工获得医疗救济和 经济补偿。在用人单位就工伤事故存在过错的前提下，职工在享受工伤保险待遇后，还有权利就 超出工伤保险待遇部分，请求用人单位承担民事 赔偿责任。

　　(三)地方规定

　　受害人基于不同的法律关系，可以同时享有 两个赔偿请求权，实践中大部分地区采用的是 “ 部分兼得、部分补充 ”的处理原则。

　　以浙江省为例：《浙江省人民政府关于贯彻 执行〈工伤保险条例 〉有关事项的通知 》中明确 规定，出现上述竞合时，应扣除第三人支付的下 列五项费用：医疗费、残疾辅助器具费、工伤职工 在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙 食补助费。[6]

　　目前安责险保单一般可以选择加“ 不计工伤 ” 特约，使得保险责任更加清晰，也消除了关于赔 偿项目理解的分歧 ，化解了潜在的纠纷和诉讼。

　　四、不同用工条件下安责险理赔处理

　　( 一 )案例简介

　　2022 年 5 月，C 化工公司新产品车间硝化工 段发生硝酸泄漏，致张某(劳务派遣人员)、李某 (正式工)两名职工中毒事故。事故发生后，张某 被送医确诊为“ 急性硝酸中毒、急性肺水肿 ”。 2022 年 9 月，当地安监局对该起事故作出认定为 安全生产责任事故。此次事故张某又被认定为工 伤，四级伤残、生活不能自理。事故后张某与 C 化工公司达成《一次性调解赔偿协议书》，并解 除劳动合同。事后张某听从律师意见，为进一步 维护自身权益，遂向法院提起诉讼，请求法院判 决 C 化工公司另支付其伤残赔偿金等共计人民币 50 万元。

　　( 二)分析

　　本案中张某并不是 C 化工公司的正式员工， 而是一名劳务派遣人员，那么法律上是否有权利 获得安责险赔付呢?根据《 中华人民共和国劳动 合同法》， 劳务派遣单位称用人单位，接受以劳 务派遣形式用工的单位称用工单位。此类案件中 涉及的其他人员的责任划分，司法实践中认定标 准未予统一，例如，第一，劳务派遣人员：用工单 位是否承担除工伤以外的人身损害赔偿责任，以 及承担侵权责任的程度，各地司法实践不统一; 第二，劳务外包人员：按第三者处理，视用工单 位的过错程度承担侵权责任;第三，退休返聘人 员：用人单位承担工伤保险赔偿或者第三者人 身伤害赔偿;第四，借调人员：指派单位承担工伤 赔偿责任，借调单位视过错承担人身伤害赔偿责 任;第五，实习生：通常不与用人单位确定劳动关 系，虽有部分地区明确实习生可以参加工伤保险， 但大部分地区未肯定此待遇。需要注意的是，雇 主对实习生应承担人身伤害侵权责任。

　　为了防止出现理赔纠纷，承保时实际上投保 单已对从业人员做了约定：从业人员指与被保险 企业存在劳动关系(包括事实劳动关系 )的各种 用工形式、各种用工期限劳动者，如正式工、临时 工、返聘人员等。因此，上述各类人员均作为保单 约定的人员范围 ，自然属于保险责任范围。

　　五 、安责险的理赔风险提示

　　( 一)安责险的故意免责条款

　　安责险除外条款第九条，仅规定不负责被保险 人的故意行为。而其他责任险除外条款通常是把 “ 被保险人的故意行为 ”和“ 重大过失 ”都作为责 任除外。由此可见，安责险将投保企业的“ 重大 过失责任 ”和“ 违反安全法规的行为 ”列为保险 责任范围。然而，如何界定故意行为、故意行为如 何与重大过失区分是一个难题。从保险理赔实践 上，一般要求被保险人提供事故证明、责任认定 书。然而很多情况下，主管部门并没有出具相关 证明，保险公司就要启动自行调查或委托专业机 构展开调查取证。

　　( 二)“ 意外事故 ”的理赔风险

　　假如遇到这样的情况，某企业突然发生了一 个意料之外的事故，事故的原因不是显而易见， 或者难以找到一个责任人，或者缺乏权威的事故 认定书，那么这类看似纯粹的“ 意外事故 ”造成 的人员伤亡和经济损失是否属于安责险的承保范 围?有专家认为，如果事故的原因无法证明是由 生产安全事故导致时，应该遵循文义解释，不能 将意外事故随意扩大解释为安全生产事故。[7]这 是一个非常客观、中肯的意见。因此，当对事故原 因存疑的时候，调查人员对事故是否构成安责险 保险责任 ，应保持审慎态度。

　　(三)被保险人未提供赔偿证明，却支付保险金的法律风险

　　《 安全生产责任保险实施办法》第十五条对 保险公司、生产单位、受害者做了相应规定：保险 机构应当建立快速理赔机制、及时赔款，而且还 规定了在企业怠于请求的情况下，受害人直接向 保险机构求偿的权利。

　　安责险负责从业人员和第三者的人身伤亡和 财产损失，保险人为了响应快速理赔，把三责赔 款快速支付给了被保险人后，却发现被保险人事 后并没有将赔款支付给三责方。这是一个巨大的 风险。因此，安责险在理赔上还是必须严格按照 保险合同上“ 依法应由被保险人承担的经济赔偿 责任 ”这一原则处理，规避相应的法律风险。同 时，《保险法》第六十五条已对此情形做出明确 规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害， 被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被 保险人赔偿保险金。

　　(四 )责任悖论的理赔风险

　　1 .案例

　　某电厂煤码头卸船机正在进行卸煤作业遭遇 瞬时大风，虽然工作人员采取了紧急防损措施， 但暴风还是导致卸船机部分行走轮脱轨，悬臂碰 撞到停靠在码头泊位的第三方运煤船散货船的主 桅杆致使其变形及其附属设施受损。安责险下保 险人是否可以根据近因原则(自然灾害是导致损 失的原因 )拒赔呢?

　　2.分析

　　自然灾害可视为不可抗力。损害的结果如果 是自然灾害作为唯一的原因造成，且非人力可以 抗御，无人可以担责，当然不属于安责险的责任 范围;自然灾害这类不可抗力发生时，被保险人 采取了适当的措施防止了损失的扩大，此时可判 定被保险人没有过错，也不属于安责险的责任范 围;当自然灾害并不是唯一造成损失的原因，被 保险人的过错对本案事故的发生和损失的扩大有 决定性作用 ，则被保险人需要承担赔偿责任。
 

　　简而言之，面对自然灾害，被保险人要是认 真做好防灾防损，要么不会发生事故，要么事故 归因于不可抗力而得不到赔偿;被保险人要是存 在重大过失，发生了安全责任事故，安责险反而 能赔。这似乎是一个“ 悖论 ”，预示着安责险在实 际理赔过程中可能存在关于尽责和近因方面的争 议 ，由此带来的理赔风险需引起重视。

　　六 、结语

　　安责险为安全治理开辟了新的通道，成为工 伤保险的必要补充和良性竞合，服务于安全生产 的专业化体系，进一步凸显了保险的社会管理功 能。随着修订后新《安全生产法 》的深入落实， 安责险的未来将迎来崭新的格局，将实现从单一 产品服务模式，逐步向安全评价、风险管理、应急 救援等多职能综合服务转变，有助于构建“ 保险 + 服务 ”的新模式。

　　参考文献

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