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摘要：挤压综合征是指机体肌肉丰富部位长时间受到挤压，再灌注后出现肌红蛋白尿、酸中 毒、高钾血症和急性肾损伤为主要特点的全身炎症反应综合征。常见于自然灾害、战争等，也可见 于建筑物倒塌、交通事故等意外事故，笔者通过多年从事法医学鉴定工作中学习和积累，对挤压 综合征的发病机制，以及死亡原因、损伤程度、伤残等级、医疗损害、赔偿相关鉴定等进行阐述， 以期给广大鉴定同仁提供参考。
挤压综合征(Crush Syndrome，简称 CS)是 指机体肌肉丰富部位长时间受到挤压，再灌注后 出现肌红蛋白尿、酸中毒、高钾血症和急性肾损伤 (Acute Kidney Injury，简称 AKI)为主要特点的全 身炎症反应综合征[1-2]，横纹肌溶解是其发病的核心 环节，于 1941 年由 Bywaters 和 Beall 首先提出[3]。 国际搜索与救援咨询团(International Search and Rescue Advisory Group，简称 INSARAG)于 2011 年在针对 CS 的治疗指南中作出定义，具体是指： 四肢、躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间挤压 后造成的肌肉机械或缺血损伤，严重者在解除挤压 后可导致以肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和急性肾 功能衰竭为特点的威胁生命的并发症[4]。CS 常见 于自然灾害、战争等，也可见于建筑物倒塌、交通 事故等意外事故，捆绑、多次击打也可导致[5]，还可 见于其他罕见原因。笔者通过多年从事法医学鉴定 工作中学习和积累，对 CS 发病机制及法医学鉴定 涉及的相关问题进行阐述，以期给广大鉴定同仁提 供参考。
一、发病机制及器官损害
( 一)发病机制
CS 的发病机制目前尚未完全阐明，仍有进一步 的研究空间，现阶段主要认为有四种形成机制[5]，分别为：缺血再灌注损伤、电解质紊乱及代谢性酸 中毒、高凝状态、肌红蛋白血症及氮质血症。
CS 导致缺血再灌注损伤是指机体受到较长 时间挤压，使受压部位及其远心端部位的血液 循环受阻，并导致相应的微血管被破坏。当所受 挤压的外力减除后，前述血液循环受阻部位再灌 注，通过氧自由基增多、腺苷三磷酸(Adenosine triphosphate ，简称 ATP)生成功能障碍、炎性反 应所产生的炎症介质扩散三种机制，使机体细胞 被破坏 ，进而造成机体组织器官损伤。
CS 导致电解质紊乱及代谢性酸中毒是指机体 受到较长时间挤压，导致局部组织器官缺血缺氧， ATP 减少，钠、钾离子交换障碍，与此同时，由于 代谢性酸中毒导致肾小管上皮细胞分泌的氢离子 增加而钾离子排出减少，造成血浆内低钠和高钾 的状态。血液中钠离子低可使细胞水肿，血液中 钾离子高可使心脏受损，导致严重的心脏传导阻 滞、室颤等 ，严重者可致受伤人员死亡。
CS 导致高凝状态是指因创伤组织析出的蛋 白质碎片具有很强的促凝作用，进入血液后可导 致血液呈高凝状态，在电解紊乱情况下，细胞水 肿，细胞外液减少，使血液黏稠度增加，全身血压 下降，进而导致血容量不足、心输出量减少，严重者可导致休克。
CS 导致肌红蛋白血症及氮质血症是指挤压导 致大面部横纹肌受损，横纹肌中含有血红素辅基 的蛋白质(肌红蛋白，myoglobin ，MYO ，Mb，) 大量释放入血。正常情况下，少量的 MYO 经血 液通过肾脏时，可经肾小球过滤，由肾小管上皮 细胞所分泌的蛋白酶分解后由尿液排出体外，正 常人群尿液中 MYO 含量极低。当大量 MYO 进入 血液后，可损害肾小管上皮细胞使肾小管功能下 降，血液中过多的 MYO 超过肾小管的代谢能力， 大量的 MYO 无法重吸收，形成肾小管内肌红蛋 白血管型。尿液可使聚集的 MYO 形成胶冻状结 构，与因损伤而坏死脱位的肾小管上皮细胞一起 阻塞肾小管。CS 临床上可引发少尿症状，使机体 内肌酐、尿素氮蓄积，形成氮质血症。MYO 从阻 塞肾小管和肾毒性两个方面最终导致急性肾损伤 (acute kidney injury ，AKI)。
( 二)病因
CS 最早报道于 1941 年，是基于 1940 年第二次 世界大战中伦敦大轰炸 4名幸存者死因的报道[3]。 根据多起知名战争的统计结果[1]，说明战争是导 致 CS 的主要发病原因，是导致 CS 发生的第一 大因素。非战争导致 CS 发生，基本是因为自然 灾害，包括地震、山体滑坡、泥石流、海啸、飓风 等，其中以地震最为多见[1]，据统计，地震是导 致 CS 发生的第二大因素。其余则是因建筑物倒 塌、交通事故等，使较大平面且较重的物体挤压 于人体，较长时间作用而导致。击打、活动等也可 引发 CS ，后文对此将进行说明。
(三 )器官损害
CS 所致横纹肌损伤并发坏死后，横纹肌释放 的肌红蛋白(Myoglobin ，简称 MYO)、肌酐、肌 酸、钾离子等进入血液，进而导致全身多个重要 器官受损，临床上以 AKI 为主，故以往也称之为 低部肾单位肾病。AKI 发生后，虽然部分损伤的 肾小管可以继续存活，但其功能仍可发生明显下 降的改变，不排除会遗留远期肾功能障碍的可能 性。由于 CS 可导致电解质紊乱，使血钾升高， 导致心脏损害。挤压导致机体缺血缺氧以及休克 等，也可导致脑损害。CS 可伴有其他组织器官因 挤压所导致的并发损害。CS 所导致的器官损害主 要为肾功能损害，但不限于心脏、大脑等，鉴定时 应视个案情况 ，具体分析判断。
二 、法医学鉴定
( 一 )CS 的诊断
CS 的诊断标准[1]包括：机体长时间受挤压 的外伤史;持续少尿或无尿，或出现红棕色、深 褐色尿;尿中出现蛋白、红细胞及管型;血清中肌 红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高;急性肾 损伤。
( 二)死亡原因
CS 导致死亡的案件中，尸表检验可见大面积 皮肤挫伤及皮下组织出血，由于 CS 与压迫性机 械性窒息、创伤性休克等原因导致的尸体征象相 仿，尸体解剖时可伴或不伴有窒息等症状，也可 见肾脏肿大等。在鉴定实践中，对于有些案件仅 依据前述情况认定为CS 还存在一定的争议[5]。组 织病理学检查是鉴别 CS 与其他死因的主要方法， CS 死者肾脏组织的 HE 染色切片可见肾小管呈蛋 白管型，免疫组织化学(immunohistochemistry ， 简称 IHC)可见 MYO，是诊断 CS 的主要证据[6]。 人体受到打击后也可出现 CS ，曾有一例报道[7]， 死者被他人反复多次用拳脚及棍棒殴打后，造成 躯干、左右背部、四肢等处大面积挫伤，引发 CS 后最终导致肾功能衰竭、多器官衰竭而死亡。
在鉴定实践中，对于一些死亡原因可能涉及 CS 的案件，以及一些非典型的 CS 死亡案件，所 考虑的损伤经过，不能局限于机体受到较重物体 的挤压 ，也不能局限于单次损伤的时间长短。
(三)损伤程度
目前我国进行人体损伤程度鉴定适用的标准 为《人体损伤程度鉴定标准》(以下简称《损伤 标准》)，其中对 CS 的损伤程度划分作出了相 关规定。依据《损伤标准 》中第 5.12.2 e )条款 规定 CS Ⅱ级为重伤二级，第 5.12.4 c)条款规定 CS Ⅰ级为轻伤二级，附录 B.8.4 条款对 CS 分级 作出明文规定。主要是以 MYO 尿试验、肌酸磷酸 激酶(creatine-phosphokinase ，简称 CPK)、血肌 酐、尿素氮等检查报告为依据，并结合临床症状 进行综合分析判断。
鉴定实践中，一般以受伤人员在医疗机构产 生的生化检验结果作为分析判断的直接依据，其 护理记录(含体温、血压)也是判断 CS 分级的参 考依据。CS 除了常见的事故挤压伤、多次击打外 伤等，还有长时间捆绑四肢、体罚等也可造成。 曾有报道[8]，在扭打、挣脱动作时，肌肉组织长时间疲劳、挤压产生肌肉组织损伤和能量代谢障 碍，造成 CS，其损伤程度最终鉴定为重伤二级。
(四)伤残等级
CS 发生后，一般情况下可以得到及时治疗， 通过血液净化、连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy ，简称 CRRT)、抗凝 等措施，可以减少并发损害。多数情况下 CS 均 为一过性损害，少数可遗留相应组织器官功能障 碍，鉴定时可根据具体损害器官对应残级条款进 行鉴定。
(五 )医疗损害鉴定
事故、外伤等发生后，受伤人员需送医治疗， 医疗机构早期给予患者的救治措施是降低早期病 死率的最关键措施，而后医疗机构的综合治疗是 减少伤残和病死率的关键环节[1]。
医疗机构在接诊受伤人员后可能会出现医患 纠纷，对于诊疗行为是否存在过错的判断，一般 委托至医学会进行医疗过错鉴定，或委托至司法 鉴定机构进行医疗损害司法鉴定。
笔者认为，CS 发生的根本原因是机体受到了 较重或较长时间的外伤，且与伤后救治是否及时、 个体差异等原因尚不能排除，当前的医疗技术措 施，仅仅是提高了 CS 纠正和康复率，对于严重的 CS 仍不能保证完全救治成功。在进行医疗损害鉴 定时，宜通过分析判断受伤人员原发性损害的严 重程度，伤后至进入医疗机构治疗的时间，以及 医疗机构是否及时给予有效治疗措施等，进行综 合分析判断。不宜仅以外伤严重而排除医方在救 治过程中的过错，也不能因治疗效果不满意而加 重医方过错 ，具体案件具体分析。
(六)赔偿相关鉴定
目前关于 CS 鉴定中涉及赔偿相关的鉴定内容主 要是误工期、护理期、营养期(以下简称“ 三期”) 鉴定。《人身损害误工期、护理期、营养期评定规 范》(GA/T1193-2014 ，以下简称《三期规范》) 中第 11.7 条款规定，CS 的误工期为 90 ～ 120 日， 护理和营养根据临床治疗情况确定。鉴定实践中， 一些 CS 严重的受伤人员所需治疗时间需长，特别 是伴有组织器官损害时，其“ 三期 ”时间宜参考 《 三期规范》附录 A.2 、A.8 之规定，结合病历资 料，“ 三期 ”时间应适当给予延长。
三 、结语
CS 在法医学鉴定中的复杂点在于认定和分极程度的判定。在死亡原因鉴定中，应当与委托 方详细沟通，全面了解案情，特别是关于案件调 查、现场勘察情况的相关材料，详细地进行尸表 检查，除了分析判断 CS 的形成过程之外，还可以 协助委托方完成命案现场重建。尸体解剖时，对于 组织器官的测量、称重尤为重要，对于器官表面、 切面的状态应当进行全面、细致的记录和拍照。 法医病理学检验时，除进行苏木精 — 伊红染色法 (Hematoxylin-eosin Staining，简称 HE)染色外， 还需进行免疫组织化学染色。在鉴别和排除其他 死亡原因后 ，方可认定 CS 是死亡原因。
在进行损伤程度鉴定时，除了前文所述对案 情、现场、病历资料的审查外，还应结合法医临床 检验情况进行综合分析判断。大面积体表损伤在 伤后 90 日内一般均可遗留肉眼可见的皮肤异常， 法医临床检验时进行细致、详尽的检验记录和拍 照 ，对于分析成伤机制很有帮助。
综上所述，CS 总体表现为伤后早期病情进展 急重，非常依赖于案情、病历资料。因此，在受理 案件时，鉴定人需与委托方详细沟通相关材料的收 集，以及确定作为鉴定材料依据等内容，避免因材 料原因导致误鉴。
参考文献
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[3] Bywaters E G L，Beall D.Crush Injuries with Impairment of Renal Function[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn，1941.1(2)： 427-432 .
[4] The INSARAG Medical Working Group.The medical management of the entrapped patient with crush syndrome[M].Geneva：United Nations，2011 .
[5] 鲁天瑜，竞花兰.挤压综合征的法医学研究进展 [J].中国法医学杂志，2006(4)：226-229 .
[6] 丛斌.法医病理学：第 5 版[M].北京：人民卫生出 版社，2016 .
[7] 王蛟.躯体受到打击致挤压综合征死亡分析[J].法 制博览，2023(4)：108-110 .
[8] 杨玉书，邦宏宏.挤压综合征损伤程度鉴定 1 例 [J].法制博览，2016(26)：105-106 .
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