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摘要：本案为一起侵权责任民事纠纷，处理此类纠纷时应当严格按照侵权责任的四个构成要 件，即：行为人主观上有过错、行为人实施了具有违法性的侵害行为、该侵害行为给他人造成损 害、行为人的行为与他人的权利损害结果之间存在法律上的因果关系，来认定是否构成侵权、应 否承担侵权责任。而本案被鉴定人生前患有“ 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure ，CRF )”病 史，在期间遭受外伤最终导致死亡;CRF 是因各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害 / 肾功 能不全，导致一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱，最后引起尿毒症和肾功能完全丧失。 慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。慢性肾功能衰竭影响到各个系统和器官，如水、电解 质、酸碱平衡紊乱，糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍，各系统(如消化系统、心血管系统、呼 吸系统、神经系统、血液系统、运动系统等 )功能障碍等。尿毒症性心肌病作为慢性肾功能衰竭 ( CRF )严重并发症之一，是导致患者 CRF 死亡的主要原因。故在审判过程中明确死亡原因、疾 病与外伤的关联以及死亡原因中外伤与疾病的参与度对审判结果起着至关重要的作用。作者借此 案例简述尿毒症性心肌病的发病机制及临床病理诊断，并分析伤病共存时疾病、外伤与死亡的关 系， 由此鉴定结论证明本案中侵权行为与损害结果之间是否存在因果关系，并在诉讼过程中为法 庭裁判提供专业帮助。
文献报告多认为尿毒症患者由于其贫血、高 血压、冠状动脉粥样硬化、电解质紊乱、异常的钙 磷代谢等症状，患者血液中的各种毒素等都对促 进和加重心肌损害有一定作用[1]，从而导致尿毒 症性心肌病，其以心肌肥厚、心肌间质纤维化为 主要病理改变，尿毒症性心肌病为慢性肾病终末 期常见且严重的并发症之一，致死率极高，是导致 CRF 患者死亡的首位原因，在有 / 无外因(例如 情绪激动、外伤等)情况下可致急性心功能障碍 死亡。法医学鉴定中需对肾功能情况、心肌病变 程度、外伤严重程度等影响死亡因素进行分析判 断。在诉讼过程中，司法鉴定结论需要说明侵权 行为导致的外伤与死亡结果之间存在因果关系。 现分析 1 例外伤诱发尿毒症性心肌病致死案例供同行参考。
一 、案例资料
( 一)基本案情及病史
陈某，中老年女性，慢性肾功能衰竭病史 3+ 年，常规血液透析 3 年，每周透析 3 次。心脏超 声示：静息状态下，左室壁收缩活动降低;左房、 右室增大;肺动脉内径增大;肺动脉瓣、二尖瓣、 三尖瓣中度返流;LVEF：33.4% 。肾功能：肌酐 879µmol/L ，尿素氮 27.8mmol/L ，尿酸 565umol/ L 。临床诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫 血、尿毒症期心肌病。2017 年 9 月 8 日陈某常规前 往指定医院进行透析治疗，治疗后在该院食堂就 餐过程中因他人违反服务业操作规程，疏忽大意 将高温液体泼洒至陈某身体后，陈某突然倒地不起、呼之不应 ，经抢救无效于 50 分钟后死亡。
(二)尸体检验
颈前、前胸壁及左前臂见大片表皮剥脱，颈 前及左胸壁表皮剥脱面积为 20.0cm ×20.0cm，左 下胸壁见大小为 8.0cm ×7.0cm 表皮剥脱，左背 部近腋窝处见 7.0cm ×4.5cm 表皮剥脱;左上肢 广泛表皮剥脱;表皮剥脱创面色红白相间，部分 区域呈黄褐色，质偏韧。左颞部头皮下见大小为 5.0cm×4.0cm 出血区，左侧颞肌见 5.0cm×2.0cm 出血;余头皮下及帽状腱膜下未见损伤、出血 ， 右侧颞肌未见损伤、出血，颅盖骨未见骨折，颅内 未见外伤性改变。左侧 3 ～ 5 肋间肌(腋中线处) 见大小为 10.0cm ×5.0cm 出血区并 3 ～ 5 肋骨骨 折，骨折端未刺破胸膜。心脏包膜光滑，心包腔内 见少量淡黄色清亮液体，未见积血;心脏重 300g ， 心外膜、内膜光滑，左室壁厚 1.3cm，右室壁厚 0.5cm，各瓣膜形态未见明显异常，周径分别为： 三尖瓣 11.5cm，肺动脉瓣 8.0cm，二尖瓣 8.0cm ， 主动脉瓣 6.0cm;双侧冠状动脉开口及各主要 分支走行未见明显异常，管腔通畅，内膜光滑。 双肾被膜完整，未见损伤。右肾体积增大，体积： 17cm ×10.5cm ×4.5cm，表面及切面肾实质呈多发 囊性改变，囊腔内为淡黄色清亮液体;左肾体积萎 缩，体积：10cm×3cm×1cm，切面实质变薄，皮髓 质分界不清 ，肾盂肾盏结构不可辨。
(三)病理组织学检验
心内膜内皮细胞变性，部分脱落;内膜灶性纤 维性增厚，炎细胞散在浸润;心肌细胞水肿;间质 纤维组织增生，呈条索状或束状分布，以小血管 周围为明显;心肌大量瘢痕形成，部分心肌细胞 体积增大 / 减小;血管扩张、充血，点灶状出血; 脂肪细胞点灶状浸润，以近心外膜处及小血管周 围为明显;右冠状动脉内皮细胞变性，部分脱落， 内膜管壁纤维性增厚并黏液样变。肾内见大小不 等之囊腔，囊内壁衬覆扁平状细胞或细胞缺失， 囊壁为增生之纤维组织并棕黄色颗粒散在浸润， 囊内物为红细胞、红染无定形物、胆固醇结晶、 钙化物或缺失;病变致局部肾组织萎缩消失;肾 小管上皮细胞水肿，部分肾小管管腔内见红染蛋 白管型;个别肾小管上皮细胞增生并呈乳头状突 向管腔;少数肾小球纤维化、玻璃样变，间质血管 扩张、充血 ，小灶性钙化;被膜纤维性增厚。
(四)鉴定结论
被鉴定人陈某符合生前被高温液体烫伤， 因疼痛、应激等诱发自身心脏疾病急性发作导致 死亡。
二、讨论
( 一)疾病认定及与死亡关系
病史记载，本例被鉴定人生前 CRF 及常规透 析病史 3+ 年，肌酐大于 707umol/L;尸体及组织病 理学检验发现被鉴定人左肾体积明显缩小、右肾 多发囊性变，镜下双肾肾小球数量明显减少，结 构明显破坏，此病变可导致肾功能严重障碍。综 上，CRF 诊断成立。CRF 致机体代谢紊乱，代谢 废物排出障碍并在体内蓄积，从而抑制心肌细胞 收缩及细胞能量代谢，产生心血管毒性致心肌肥 厚、心肌纤维化等，最终导致尿毒症性心肌病， 从而影响心脏射血功能、出现心功能不全，血液 淤积于肺部出现肺功能障碍，最终导致多器官功 能衰竭死亡。临床诊断尿毒症性心肌病一般基于 明确患者肾功能衰竭后，结合患者临床表现及症 状，并根据相关辅助检查(如多普勒超声、肾功 能、心功能等)进行综合诊断;尿毒症性心肌病超 声主要表现为左房、左室增大，左室壁与室间隔 增厚，EF 指数降低，二尖瓣、三尖瓣反流等[2]， 本例被鉴定人生前心脏超声表现与之相符。另本 例被鉴定人心肌病理组织学可见心肌大量纤维化 改变、心肌细胞体积大小不一;本例被鉴定人生 前严重 CRF 病史，代谢障碍并蓄积在体内的尿毒 症毒素可通过氧化应激内皮细胞、白细胞结构功 能的毒性机制，加快血管粥样硬化并刺激心脏组 织纤维化[3-4]，据此，本例被鉴定人“ 尿毒症性 心肌病 ”诊断明确。尿毒症性心肌病因左房明显 扩大，室间隔(IVS)、左室后壁(LVPW)明显增 厚、左室内径(LV)明显扩大等病理学改变，心脏 综合射血等容期指数(TEI 指数)异常，常引起充 血性心力衰竭、左心室舒张功能损害[5]。此外， CRF 患者均有不同程度的贫血，肾性贫血为肾功 能衰竭并发症之一，贫血时，心排出量、心率、左 室收缩末期容积增加，心肌血流灌注不足致氧含 量下降，耗氧量升高，同时外周阻力下降，从而导 致心室壁肥厚、加重心肌缺血性改变;若患者自身 同时伴有高血压、低蛋白血症、严重水钠潴留等 情况将进一步致使患者病情加重;心律失常则与患者的心室功能障碍以及电解质、酸碱平衡紊乱 有关[6-7]。尿毒症性心肌病患者临床可出现水肿、 少尿、心悸、呼吸困难等症状，并且直接危及生 命，可在有 / 无诱因作用下引起急性心功能障碍等 直接导致死亡。
(二 )外伤认定及与死亡关系
尸检发现陈某颈前区、前胸壁及双上肢多发 皮肤高温损伤特征( Ⅰ °~浅Ⅱ°) 生理反应明 显，损伤程度较表浅，面积局限，虽不足以直接 导致正常成人死亡，但可因损伤引起的疼痛、局 部渗出等致有效血容量下降，在自身心功能不全 基础上加重心脏负荷，诱发急性心功能障碍。另 检见被鉴定人左颞部头皮下及左颞肌出血、左侧 多发肋骨骨折，结合案情，头部损伤考虑倒地过 程中形成，肋骨骨折均位于左侧，且断端出血量 少，考虑系医生抢救时实施胸外按压所致，不参 与构成本例死因。
三 、结论
本例被鉴定人存在肾脏疾病并继发心脏病变， 病理学检查证实肾脏及心脏病变程度严重，可单 独构成死亡原因;同时，被鉴定人体表烫伤可因 疼痛、应激、局部渗出所致有效血容量下降等诱 发或促进死亡。综上所述，针对此类伤病共存案 例，首先应明确疾病诊断及严重程度、是否可直 接导致死亡，损伤的性质、程度及是否可直接导 致死亡;若病变程度严重、损伤轻微，需分析损 伤是否会诱发自身疾病导致死亡，并确定损伤发 生的时间为疾病发作前 / 发作过程中 / 发作后，以 明确损伤在死因中的参与程度，为委托方办案提 供有力证据。若损伤在疾病发作之前形成可作为 死亡的诱因，若损伤在疾病发作过程中形成可加 速死亡 ，若在濒死期形成则判断与死亡无关。
四 、司法鉴定结论在民事诉讼活动中的影响
在法院解决民事纠纷当中，司法鉴定作为一 种科学的证明方法，扮演着不可替代的重要角色。 司法鉴定结论系法定的科学证据，不仅本身具有 证据功能，而且有印证、判定其他证据的独特功 能，其在法官查明案件的事实，正确适用法律，顺 利解决纠纷具有不可或缺的重要作用。
实务中，法庭在处理此类侵权责任纠纷时应 当严格按照侵权责任的四个构成要件进行判断。 其中，侵权行为人主观上有过错、行为人实施了具有违法性的侵害行为、该侵害行为给他人造成 损害等三个要件在实践中疑义较少，唯有行为人 的行为与他人的权利损害结果之间存在法律上的 因果关系，这一构成要件存在最大争议，这也直 接影响案件中行为实施者应否承担侵权责任。本 案例鉴定人认为：陈某在受烫伤前系尿毒症性心 肌病患者并持续相关治疗 3+ 年，尿毒症性心肌病 患者临床可出现水肿、少尿、心悸、呼吸困难等症 状，并且直接危及生命，尿毒症性心肌病患者身 体健康状态绝不可与普通正常人相提并论，在突 如其来的外界应激条件下(例如烫伤)，势必引 起急性心功能障碍直接导致死亡。
由此结论可帮助法庭进行案件判断，被鉴定 人陈某生前在餐厅规划的合理范围内就餐时，因 服务员违反服务业操作规程将滚水带至就餐区， 疏忽大意将正在就餐的陈某大面积烫伤，其行为 已构成侵权。另因陈某系尿毒症性心肌病患者， 其身体在外界条件刺激下势必引发急性心功能障 碍导致死亡。因此，不法侵害行为与死亡结果之 间存在因果关系，侵权行为人应当承担相应的侵 权责任。
参考文献
[1] TUCKER B，FABBIAN F，GILES M，et al.Left ventricular hypertrophy and ambulatory blood pressure monitoring in chronic renal failure[J].NephrolDial Transpl，1997.12(4)：724-728 .
[2] 肖芳，杨新萍，宋苏云，等.彩色多普勒超声心动 图在尿毒症心肌病诊断中的应用[J].医学临床研 究，2007(11)：1967-1968 .
[3] ROSTAND S G，DRUEKE T B.Parathyroid hor- mone，vitamin D，and cardiovascular disease in chronic renal failure[J].Kidney International，1999 ， 56(2)：383-392 .
[4] 麻鹏磊，王祥，李冰，等.尿毒症心肌病的研究及 临床治疗进展[J].中国老年学杂志，2016.36(9)： 2294-2297 .
[5] 史春志，李东野，王晓萍，等.尿毒症性心肌病的超 声心动图异常表现及心功能评价[J].中国超声诊 断杂志，2003(8)：580-582 .
[6] 黄莉梅，谢文锋，张燕妮.超声心动图在尿毒症所 致心肌病诊断中的价值分析[J].中国现代药物应 用，2019.13(9)：33-34 .
[7] 杨可，赵景宏.尿毒症心肌病的研究进展[J].局解 手术学杂志，2013.22(6)：656-658.662 .
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