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摘要：高龄老人跌倒后损伤可能产生死亡风险，导致责任纠纷。跌倒损伤后发生多器官衰竭涉 及临床医学、法医学、生理、病理生理等基本问题，是损伤及多种疾病的严重并发症和最终结局。 通过分析高龄老人跌倒损伤后多器官衰竭的发病机制、死亡原因，为法医工作者在实践中进行死 因分析和责任认定提供借鉴。
世界卫生组织(WHO)将老年人的年龄标准 划定为欧美发达国家 ≥65 岁，亚太地区 ≥60 岁， ≥80 岁为高龄老人。根据国家统计局《第七次全 国人口普查公报解读》， 2020 年，大陆地区老年 人口总量为 2.64 亿人，已占到总人口的 18.7%, 表明我国人口老龄化十分显著，而且正在老龄化 水平的“ 快车道 ”上运行。老年人容易跌倒， 以及跌倒后死亡风险高的现象值得重视。随着健 康中国建设持续推进，全民健康水平显著提升， 2020 年人口平均预期寿命达到 77.9 岁，健康老 年人口比重上升，老人“ 退而不休 ”成为常态。 相较退休居家，老年人参与各种社会生活所遇到 的人为纠纷、突发事件和陌生环境使发生跌倒的 概率更高。但是，老年人群，特别是其中的高龄 老人，即使是所谓“ 健康老人 ”，其生理上与中 青年人仍然存在明显差异，跌倒可能产生迥异的 损伤后果。当出现纠纷，涉及跌倒与死亡因果关 系的判定时，首先需要厘清的问题是死亡机制和死亡原因。
一 、案例资料
( 一 )案情简要
某男 88 岁，因家庭纠纷被推搡后跌倒于水泥地面，5 天后被家属半夜送医，几分钟即死亡。 调查得知，受伤前一 日三餐，饮食尚可，精神 佳，生活自理。受伤后诉右上臂、胸背痛，在家 卧床，无法自主进食，须喂食，食量递减，死亡 前两天身体虚弱，未进食。死者五年内无因病住 院经历。鉴定意见为死者多处损伤，高龄、极度 消瘦，损伤致其活动能力明显受限，加重自身消 耗，导致自身营养摄入及伤后恢复欠佳，致使全 身多器官衰竭死亡;死者所受伤情与其死亡有间 接因果关系 ，其损伤对其死亡起对等作用。
检察机关技术部门在证据审查时认为上述结 论与事实不符，给予重新鉴定的审查建议。重新 鉴定意见为跌倒损伤为根本死因，跌倒损伤与其 死亡有直接因果关系，损伤对其死亡起主要作用。
(二 )法医学检验
1 .尸表检验：消瘦，舟状腹。右眼外侧、 右面部、左耳前后及耳廓内、右耳后多处皮肤青 紫，左右耳后 面积较 大，分别为 8cm×4cm 和 7cm ×6cm。左右外耳道未见异常分泌物。口鼻腔 内未见异物。双手十指未见明显发绀。左肩关节 前侧、左上臂外后侧上段至肘关节及左前臂后侧 至左手背见大面积皮肤青紫。右上臂上段扪及骨折，右上臂至右肘至右前臂上段及右肩背部皮肤 大面积皮肤青紫。余无异常。
2 .尸体解剖：左右侧颞肌出血，右第二肋 在锁骨中线处骨折，相邻肋间肌出血。右七至十 肋间肌及左五至十肋间肌大面积出血。左胸腔内 见少量淡红色液体。右胸腔内胸膜广泛粘连。左 第七肋在近脊柱处骨折，对应位置肋间肌出血， 骨质刺破胸膜。双侧肋骨后段肋间肌广泛淤血。 右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可见淤血及 血凝块，断端不整齐，可见少量骨碎片。余未见 损伤。
3.法医学病理诊断：心肌间质血管显著扩张 淤血伴局灶性出血。左冠状动脉主干、前降支、 回旋支、右冠状动脉节段性粥样硬化伴钙化， 管腔节段性Ⅲ -IV 级狭窄;左心室心肌间质多灶 性纤维瘢痕，未见坏死及炎细胞浸。慢性支气管 炎、肺气肿、间质性肺炎(肺间质弥漫性纤维化 伴蜂窝肺及慢性炎细胞浸润，气管、支气管内痰 栓堵塞 )伴小叶性肺炎。脑淤血、脑水肿、神经 细胞变性，蛛网膜下腔局灶性出血。脾小动脉玻 璃样变性。内脏器官淤血(全脑、心脏、双肺、 肝脏、胰腺、双肾)，局灶性出血(大脑蛛网膜、 肝被膜下)。
(三)理化检验
胃内容物未检出敌敌畏、毒鼠强和安定成分。
二、分析
面对高龄老人跌倒的相关法律责任，公正给 予评判的现实迫切性空前凸显。老年人发生跌倒 损伤通常并非致命，但是经过一段时间(治疗) 也难免产生死亡结果。因老年人常患有慢性疾 病或退行性变的生理特点，原发性跌倒损伤与死 亡结果之间可能存在不同的因果联系。死亡结果 有的为损伤的直接后果，有的为高龄老人原有疾 病造成的后果，有的为损伤与原有疾病共同作用 所致，还有少数情况涉及医疗行为与损伤后果之 间的关系。鉴定人务必深入到客观事物中调查研 究，以确定损伤和死亡结果之间的因果关系。首 先需确定损伤是否系由跌倒导致，损伤程度是否 为多发伤、致命伤。若有存在疾病或产生了并发 症，需确定损伤是否导致疾病急性发作或产生并发症，弄清楚原有或继发疾病或并发症的发生、发展机制，损伤、疾病发作、并发症之间时间间 隔是否符合规律，病理变化或影像学变化等是否 具有连续性等。跌倒损伤导致疾病或产生并发 症，损伤在前，疾病或并发症在后，损伤为根本 原因，疾病或并发症为结果，损伤与疾病 / 并发 症之间存在直接因果关系。跌倒损伤时潜在存在 疾病，疾病在前，跌倒损伤在后，疾病为基础，有 依据证实在损伤后(治疗期间 )加重潜在疾病， 死亡由疾病导致，损伤为诱因或无因果关系。总 之，鉴定中应具体情况具体分析，坚持实事求是 的原则，不能简单地因为老年人机体器官衰老、 体质差、免疫力低下，从而降低对跌倒损伤程度 及后果的判定，而应从实际出发，把与跌倒损伤 直接导致的并发症、继发症一并作为评定因果关 系的依据。
( 一)确认多发性创伤系由跌倒导致
多发性创伤[1]是在同一致伤因素作用下所发 生的两个或两个以上解剖部位或脏器的严重损 伤，即使这些损伤单独存在，也属于较严重的损 伤。死者头面部、躯干及左右上肢多处青紫;两 根肋骨骨折，双侧肋间肌广泛出血，骨质刺破胸 膜，胸膜腔内少量淡红色积液;右肱骨上段粉碎 性骨折，折端肌肉群可见淤血及血凝块，断端不 整齐，可见少量骨碎片。结合案情，死者所受损 伤符合跌倒所致，以上损伤有明确生前反应，且 系生前伤。损伤程度及分布符合多发伤，说明死 者确系因跌倒受到多发伤的损伤。
(二 )多发伤导致多器官衰竭的机制
多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)是 指严重创伤、烧伤、手术、感染中毒等应激状态下 机体在短时间内相继出现两个或两个以上器官衰 竭[2]。多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变 化快，死亡率高。多发伤后是否发生 MOF 与微循 环复苏、早期外科干预(如潜在感染源的控制、 减压、早期骨折固定等 )和代谢支持有密切的病 理生理联系。多发伤后创伤过度应激引发高代谢 状态[3]。心率加快，心输出量增加，外周循环阻 力下降，血白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增 加。糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖原分 解、脂肪动员，血糖升高，肌肉蛋白严重分解， 尿氮丢失，机体负氮平衡显著。多发伤后器官处于低灌流状态，机体免疫功能抑制，防御功能降 低，增加了细菌感染机会。尽可能早期恢复微血 管灌注、进行外科干预措施和早期开始代谢支持 (发生高代谢状态呈现氮留现象之前)，是避免多 发伤后发生 MOF 的关键。另外，多发伤后机体 过度应激发生全身炎症反应综合征(SIRS)[4]， 大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白 细胞活化与黏附机制以及凋亡机制均发生激活， 也构成了 SIRS 向 MOF 发展的重要病理基础。然 而，老年人存在固有的器官老化、功能低下，机体 本就处于负氮平衡，若伤后持续存在炎性病灶、 血肿、营养不良、感染病灶等状况更易加重上述 过程，最终继发 MOF。病理学上，MOF 缺乏特异 性，主要是广泛的急性炎症反应，大体观察器官湿重增加。
(三)死亡机制及死因分析
本例死者跌倒后受到的外伤系包括肱骨粉 碎性骨折、肋骨骨折血胸形成及全身多处软组织 瘀血出血的多发伤，尸检发现并发肺部感染，内 脏器官淤血等表现。死者高龄，固有器官功能低 下、免疫力低，机体本就处于负氮平衡状态，损伤 后膳食严重摄入不足，处于极度营养不良状态。 且伤后未接受医疗救治和适当护理，炎症反应无 法被抑制而持续存在，处于失控状态。亦缺乏保 护器官功能的补液等措施，器官灌流严重不足。 病检所见肺部感染，可能与多发伤后免疫功能降 低及 SIRS 均有关。胸部感染合并胸部外伤使低 氧血症更明显，组织更加缺氧，尸检见多个内脏 器官淤血。综上，本例死者多发伤的机体难免遭 受感染、休克、出血和缺氧的二次打击损害，存 在多发伤后高代谢、免疫功能降低，器官低灌流 等以及产生 SIRS ，最终发展为 MOF 的多种易感 因素和病理生理基础。虽然见多根冠状动脉节段 性粥样硬化伴钙化，管腔节段性Ⅲ -IV 级狭窄， 但未见冠状血管新鲜血栓形成、动脉粥样硬化斑 块破裂及斑块内出血及急性心肌损伤的表现，不 支持创伤诱发原急性冠脉综合征发作直接致死的 判断[5]。创伤亦并未直接伤及重要器官致急性功 能障碍[6]，无机械性窒息的表现，亦排除常见毒 物中毒可能。死亡时间发生在创伤后 5 天余，符合 由多发伤继发多器官衰竭的临床转归时限，因此死亡机制为损伤继发急性 MOF 致死。
根本死因是导致死亡的原发性疾病或外伤。 损伤可以通过某种机制或通过损伤后继发症、并 发症而致死。直接死因是根本死因的致命性并 发症。本例继发多器官衰竭的并发症是跌倒所 致多发伤的结果 ，既是死亡机制也是直接死因。
本例加害人与死者为亲戚关系，加害人致死 者跌倒是在明知其为高龄老人的情况下发生，且 在其跌倒后未及时提供医疗及适当护理，存在行 为上的故意。本例死者虽然存在高龄、器官功能 低下等固有因素，但这些与导致死亡的直接死因 无因果关系，且尸体检验排除诱发原有疾病急性 发作致死的可能，将这些因素判断为与损伤对等 的死因参与因素不符合事实。综合尸检所见，本 例多发伤后 5 天死亡，符合多发性损伤继发 MOF (并发症 )致死的临床转归。跌倒损伤为根本死 因，跌倒损伤与其死亡有直接因果关系，损伤对 其死亡起主要作用。
三 、办案后的启示
( 一 )重视老年人跌倒及其致伤的现象
跌倒是导致老年人患病甚至死亡的主要原因 之一。据(美)罗伯特·L·凯恩、约瑟夫·G·欧 蓝德等研究[7]，同样处于老龄化社会的美国，每 年有接近 1/3 的 65 岁及以上的居家老年人发生跌 倒。在养老院中，每年有 50% 老年人发生跌倒， 其中 10% ～ 25% 存在严重伤害。从死亡性质而 言，意外事故是造成 65 岁及以上老年人死亡的第五大原因 ，而跌倒则占这些意外死亡的 2/3.
容易跌倒是老年人常见的现象，随着年龄增 加，发生跌倒的可能性会增加。原因是多方面的， 包括姿势步态的衰老变化、体位性低血压以及随 着年龄增加的其他常见病理情况等。老年人大脑 中白质的变化及认知受损与步态改变的相关性通 过核磁共振成像(MRI)得以证实，但是 MRI 的 这些变化在临床上并不足以被判断是病理改变。 然而，老年人在面临有害环境或遭遇突发事件时， 姿势步态的衰老变化使自我避免跌倒的能力下降 而容易发生跌倒。除了老人自身衰老因素，许多 老年人所处环境常常存在许多不安全因素，如生 活中必然需要通过没有适当栏杆的楼梯、不平整 的地面、太滑的地面以及环境光线不良等都是导致老年人跌倒的重要原因。
(二)老人跌倒损伤的确认和性质判断
老年人意外跌倒导致的常见损伤是骨盆、股 骨、肱骨、手腕或肋骨的骨折和软组织损伤，跌 倒伤的分布与意外伤分布特点一致。鉴定中有必 要调查了解老年人平素作息、饮食、锻炼习惯和 效果，估计器官衰老程度特别是肌肉骨骼系统灵 活程度。对发生跌倒所在环境进行现场勘查分 析，环境是否适老，是否具备适老设施，对跌倒是 否存在外因做出分析。获取详细的现场记录或者 摄像资料证实老人跌倒的经过，着重分析着力点 及力的传导，初步分析损伤是否符合意外伤的分 布及程度。是否存在他人故意或其他增加老人跌 倒风险的现场情况，这是鉴定中必须首先明确的性质问题。
(三 )MOF 中损伤、疾病及医疗处置的关系 问题
1.判断医疗处置的对错
MOF 治疗的难度大于一般重症，高龄老人治 疗过程中遇到的矛盾也多。MOF 确切的发病原 因及病理机制亦尚不清楚。多发伤、创伤后器官 低灌注、严重感染、营养不良等被证实均与 MOF 发病有关。未适当补充循环血容量;未及时处置 原发伤;未严格控制感染，特别是肺部感染，手 术中存在未清除的感染病灶;未对老年患者进行 全面检查，未能及时发现器官功能异常;未能及 时发现呼吸衰竭;缺乏维持心脏功能，纠正心衰 的措施;缺乏保护肝、肾、脑功能的措施;缺乏保 护胃肠功能的措施;缺乏营养支持的措施等临床 诊断与处置的不当都可能导致 MOF 发生。鉴定 中应收集必要的临床病史进行上述情况的分析， 排除医疗处置上导致 MOF 的参与因素，以明确主要原因。
2 .区分跌倒损伤是导致 MOF 的诱因或是主要原因
老年人在器官老化、功能减退和多种慢性疾 病的基础上，由于某些诱发因素，在短时间内出 现两个或两个以上器官序惯或同时发生衰竭，称 为老年多器官衰竭(MOFE)[8]，是常见的老年危 重临床综合征，死亡率高。常见的诱因以肺部感 染最多，其次为心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭、胃肠功能衰竭、低血容量及电解质紊乱、外 科急症、手术、创伤等。诱因导致的 MOFE 病程 迁延漫长且常反复发作，病程多在 1 个月左右， 有的可迁延数月甚至数年。然而，创伤为主要原 因继发多器官衰竭 的特点是发病急、病程短、 转归快，MOFE 与此有明显不同。创伤诱发的 MOFE 主要原因是疾病，主要死因即是疾病。笔 者认为，鉴定中需在详细占有病史资料的基础上 分析以明确老人是否存在多种慢性疾病的临床依 据，如伤情不严重，伤后病程发展的主要特点符 合 MOFE ，损伤为诱因。但如果伤情严重，为多 发伤，特别是伤情包含了胸部损伤则另当别论。 因骨折疼痛及肺部损伤等原因使肺部气体交换障 碍，加重受伤组织的缺氧损害，容易诱导 SIRS ， 从而继发 MOF 致死，同时，伤后病程短，病情进 展快。综合损伤病理生理进展情况及病程，损伤应是导致 MOF 的主要原因。
(四)规范尸体检验是确保鉴定正确性的保证
高龄老人跌倒是增加死亡风险的创伤，死亡 机制可能是 MOF，也可能是伤及单个重要器官致 死或诱发原有处于功能临界状态的器官发生急性 功能障碍致死，除了临终临床病历外，全面细致 的尸体检验是确保鉴定正确性的保证。
参考文献
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[2] 王正国.王正国院士集[M].北京：人民军医出版 社，2014：221 .
[3] 许铁，张劲松，燕宪亮.急救医学[M].南京：东南大 学出版社，2019：466 .
[4] 郑树森，匡铭.外科学[M].北京：中国医药科技出 版社，2020：21 .
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[6] 李沿杰，马天龙.颅脑损伤死亡案例的法医病理学 鉴定分析[J].法制博览，2018(26)：132-133 .
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[8] 北京市社会福利管理处，北京市第一社会福利院， 北京市老年病医院，等.常见老年病学[M].北京： 中国物价出版社，2001：345 .
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