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摘要：在法医临床鉴定中，交通事故受伤人员的髋部骨折较为常见，尤其老年人突出，常因其 存在自身疾病或既往损伤等原因，赔偿方对此问题会提出疑问，此时需要在进行伤残评定同时对 损伤与疾病因果关系做出分析。
关键词：法医临床,髋部骨折,因果关系
交通事故中，髋部骨折在老年人群较为常见， 成伤机制一般为低能量间接暴力，这与老年人自 身骨疾病或既往损伤有明确关系。中国社会目前 老龄化严重，从而髋部骨折的发生率呈不断上升 趋势 [1] 。髋部骨折分类中股骨颈骨折、股骨转子 间骨折都比较普遍，有资料证实股骨颈骨折约为 全部骨折的 3.5% [2] 。髋部骨折是对髋部伤残认 定的主要伤害依据，即《人体损伤致残程度分级 》 中的多处规定的损伤基础。另外，在《人体损伤 致残程度分级 》第 4.3 条“伤病关系 ”中，根据 伤害在结果中的作用力程度可以分成完全作用、 主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有 作用 [3] 。此外，于 2021 年 11 月 17 日由我国司法 部颁布的《人身损害与疾病因果关系判定指南 》 正式发布并实施，也标志着人身损害与疾病因果 关系判定有了更明确的系统规定，使司法鉴定人 在进行该项鉴定时更加规范。
一、髋部解剖
( 一 ) 临床解剖
髋关节是单一的球窝关节，具有定向和支撑 功能。髋关节因负重通常对抗生理压应力。髋关节 活动分为三个活动轴和三个方向自由度，即冠状 面横轴的屈曲和伸展、矢状面矢状轴的外展和内 收以及垂直轴的外旋和内旋。髋关节的活动与肩 关节复合体不同，没有柯德曼反常活动。股骨头是 由三分之二的球组成，被髋关节的三个轴贯穿其 中心。股骨头由股骨颈支撑，并与股骨干相连。 髋臼是半球形，位于髂骨、耻骨、坐骨相交处。人 体站立时，股骨头没有被髋臼完全覆盖，前上部分 仍暴露在外。髋关节囊是呈圆柱形套筒状，起于髋 骨，止于股骨上端，由纵向纤维、斜行纤维、弓状纤维、环形纤维组成。髋关节囊前后方被髂股韧带 和耻股韧带加强稳定。
致密纤维组织所构成的髋关节囊包绕着股骨 头和一部分股骨颈。关节囊内的股骨颈骨折符合 关节内骨折愈合过程，这是由于此处骨膜没有覆 盖，故无法形成外骨痂，而是骨内愈合。股骨头颈 血运由关节囊外动脉环、圆韧带动脉、骨内动脉系 统三组动脉系统供血。股骨近端骨骼内骨小梁的 分布和走行与股骨近端所承受的日常生物应力相 吻合，从而构成“Ward 三角 ”的薄弱区域，即由 主要压力骨小梁、主要张力骨小梁和次要压力骨 小梁所构成。
( 二 ) 成伤机制
股骨颈骨折发生率老年人比年轻人高，男性 发生率较女性低。有调查结果指出有 84% 的股骨 颈骨折病人患有不同的骨质疏松。大多数老年人 的股骨颈骨折所受的外力较轻。股骨颈骨折可以 由下肢的外旋形成，也可以由髋部遭受到外界暴 力直接撞击作用股骨大粗隆形成。当下肢向外旋 转时，由于股骨头的生理解剖位置，转子线远离 髋臼缘，导致所有髋关节前方的韧带都绷紧，特 别是水平走向的髂股韧带上束和耻股韧带上束， 此时坐股韧带松弛，髂股韧带、耻股韧带和前关 节囊限制其活动，股骨头朝后方旋转，此时股骨 头背侧皮质与髋臼相撞击，从而发生股骨颈骨折。
( 三 ) 人工髋关节
人工髋关节置换术开创了关节假体的全新时代，并使骨科学产生了革命性变化。在股骨颈骨 折的手术诊疗方面，人工髋关节置换术被广泛应 用于老年人错位明显的该部位骨折。应用人工髋 关节置换术治疗老年人股骨颈骨折有两个基础，一个是术后病人可以短时间内进行肢体活动及部 分负重，以利于迅速恢复髋部功能，防止骨折合并 症，尤其是全身合并症的发生，降低老年人股骨颈 骨折的死亡率;另外一个是人工髋关节置换术对于 股骨颈骨折后的骨折不愈合和晚期股骨头缺血性 坏死，是一次性治疗。髋假体的表面近似球形，因 此是力学上最容易建模的关节。但仍然存在许多 明显的问题，如假体头部的适当尺寸，接触表面的 摩擦系数，假体的耐磨性以及磨损颗粒的潜在毒 性。最重要的是假体与骨组织连接方式的问题， 也就是说，无论是否使用骨水泥，当假体表面能被 活细胞覆盖时假体就能与骨组织产生继发性融合。
二 、因果关系原则
( 一 ) 因果关系标准的统一
我国法医学界自 1986 年引入日本昭和大学法 医学教授渡边富雄提出的“事故寄予度 ”概念， 即将交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤， 分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系按照 百分比划分 11 个等级，称为“渡边方式”。 此后， 1994 年日本法医学教授若杉长英教授在“渡边方 式 ”的基础上提出了外因相关判断标准，即“ 五 等级外围的相关判定标准 ”[4] 。国内对“外伤参 与度 ”“伤病关系 ”“ 因果关系 ”的研究不断地发 展。1998 年江苏省高级人民法院审判委员会在《人 体损伤致残程度鉴定标准 (试行)》 中注明了“伤 病 (残) 比 ”， 这是首次将“ 因果关系 ”应用于 司法鉴定法律文件实践中。2009 年司法部司法鉴 定科学技术研究所 (现改名为司法鉴定科学研究 院 ) 主编的《损伤与疾病法医学鉴定规范》，将损 伤分为四类因果关系和六个原因力等级。其中的 因果关系类型分为直接因果关系 (完全作用、主 要作用 )、 相当因果关系 (相等作用)、 间接因果 关系 (次要作用、轻微作用 )、 无因果关系 (没有 作用 )。2015 年实施的《人身损害护理依赖程度评 定 》首次将损伤参与度百分比表示明确纳入国家 标准，即分为 100%、75%、50%、25%、0%。但《人 体损伤程度鉴定标准 》和《人体损伤致残程度分 级 》两个标准中将伤病关系表述仅为六个原因力 等级。而 2021 年最新的《人身损害与疾病因果关 系判定指南 》则是将六个原因力等级和参与程度 分级做了详细的说明。
( 二 ) 评定伤残等级的情况
髋部骨折的伤残等级鉴定可大致分为以下两 种情况：一是髋部骨折引起髋关节活动受限，通过 测量髋关节活动度，进行计算髋关节功能丧失百 分比，根据计算结果依据相应的功能丧失具体条款评定伤残等级;二是股骨颈骨折后若行人工髋关 节置换术，若对关节活动影响不大，则可直接按照 专门性条款直接评定伤残，若对关节活动影响较 大，则应根据功能丧失具体条款和专门性条款通 过条款竞争评定一处伤残。已行人工髋关节置换 术再次损伤造成二次更换的应参照第二种情况。
( 三 ) 因果关系的分析
在损伤与疾病因果关系中 (此处的疾病是广 泛含义，包括自身疾病和既往损伤 )， 单纯的髋部 骨折，即无自身疾病亦无既往损伤，直接进行人 工髋关节置换术或引起髋关节功能丧失，外伤应 为完全作用;单纯的髋部骨折，既往存在自身疾 病 (如股骨头坏死等)， 或有髋部既往骨折史，应 根据其严重程度以及本次外界暴力的大小进行因 果关系分析判定;已行人工髋关节置换术再次损伤 造成二次更换的情况可分为两种：人工髋关节假体 直接破损和人工髋关节周围骨骼骨折，以上两种 情况更需要根据实际情况进行因果关系分析。
三、案例分析
( 一 ) 案例一
简要案情：张某，男，72 岁，某年 6 月 4 日因 交通事故致左股骨头骨折，保守治疗。入院时左髋 肿痛剧烈，活动受限，查体见左髋部肿胀，局部压 疼，腹股沟压疼明显。受伤当日骨盆 X 、CT 、MR 片示左股骨头骨折，左股骨头坏死 3 期，股骨头负 重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷，股骨 头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增 高，关节间隙变窄 (见图 1)， 右侧股骨头未见异 常。12 月 11 日张某左髋部正位 X 线片示左侧股骨 负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨粗隆上移， 关节间隙消失。法医学检验见左髋关节被动活动 明显受限。
鉴定意见：被鉴定人张某外伤后遗留左髋关节活 动部分受限，经测算，其左髋关节功能丧失 75% 以 上，依据《人体损伤致残程度分级》第 5.8.6.8) 条之规定，构成八级伤残;本次外伤在现存伤残后 果中为次要作用。张某受伤当天影像资料证实左 侧股骨头坏死 3 期为既往疾病，同时证明左侧股 骨头骨折为本次交通事故外伤所致;半年后复查影 像资料显示左股骨头坏死 4 期。股骨头坏死时，骨 质疏松严重，在受到较小外界暴力作用时，对比原 正常骨质更易发生骨折等损伤，同时外伤也会加 重股骨头坏死演变程度，缩短从 3 期到 4 期发展时 间，故考虑本次交通事故外伤为次要作用。
( 二 ) 案例二
简要案情：赵某，女，64 岁，某年 5 月 23 日因交通事故致右股骨颈骨折，行右股骨颈骨折人 工全髋关节置换术治疗。伤后即感右髋部明显疼 痛，右下肢逐渐肿胀并活动受限，无法站立及行 走，入院查体见其右下肢外旋短缩畸形并反常活 动，局部压痛及纵向叩击痛明显，可及明显骨擦感 及骨擦音。赵某既往患有类风湿性关节炎约十多 年。受伤当日骨盆正位 X 线片及 CT 片示右侧股 骨颈缩短，并见不规则骨折线影，股骨近端向上移 位，断端轻度分离，股骨头位于关节腔内，骨质密 度减低，骨小梁稀疏粗大，皮质变薄，右髋关节软 组织肿张 (见图 2)。7 月 12 日及次年 6 月 18 日骨 盆正位 X 线片示右髋关节置换术后复查所见。法 医学检验见右髋关节被动活动稍受限，右髋关节 功能丧失未达 25%。
鉴定意见：被鉴定人赵某外伤后致右股骨颈骨折，行右髋关节假体置换术后，依据《人体损伤致 残程度分级 》第 5.9.6.5) 条之规定，构成九级伤 残;本次外伤在现存伤残后果中为主要作用。病历 记载赵某既往患有类风湿性关节炎且长期应用糖 皮质激素治疗，存在引起骨质疏松的基础，入院后 影像资料证实存在骨质疏松，虽然骨质疏松可导 致骨强度降低，但影像资料显示其程度较轻，同时 根据案情、入院查体情况以及骨折断端错位明显 表明外界暴力非常大，故考虑本次交通事故外伤 为主要作用。
( 三 ) 案例三
简要案情：王某，女，69 岁，某年 2 月 26 日 因交通事故致左侧髋关节假体周围骨折，行左侧 髋关节翻修 + 骨折内固定治疗，术中见臼假体明 显松动，臼顶前侧有约直径 1.5 厘米的骨缺损，髋臼缘不完整。入院查体见左大腿中上段肿胀、压 痛，可触及骨擦感。既往十七年前因摔伤致左股骨 颈骨折并行左侧全髋关节置换术。受伤当日左髋 部 X 线片示左髋关节置换术后，左股骨上段假体 周围骨折 (见图 3)。3 月 14 日及次年 6 月 16 日 X 线片示左髋关节置换术后复查所见。法医学检验 见左髋关节被动活动稍受限，左髋关节功能丧失 未达 25%。
鉴定意见：被鉴定人王某外伤后致左股骨上 段骨折 (假体周围骨折 )， 再次行人工髋关节置换 术，依据《人体损伤致残程度分级 》第 5.9.6.5) 条之规定，构成九级伤残;本次外伤在现存伤残后 果中为同等作用。王某既往左全髋关节置换术手 术史明确，人工髋关节置换术后，股骨中的自然应 力 (包括轴向应力、径向应力和环向应力 ) 的分 布和应力大小均会发生重大改变，可引起应力遮 挡以及应力集中效应，股骨近端的负荷传导机制 也会发生一系列相应改变，因此行人工关节置换 后的髋关节诸组成骨在受到外界暴力作用时，较 之人体正常髋关节诸组成骨更容易骨折。故考虑 本次交通事故为同等作用。
综上，在对老年受伤者进行法医临床鉴定时， 应首先明确外伤史，审阅病历材料，询问了解受伤 经过以及既往疾病和陈旧损伤，鉴定时应对损伤 与疾病因果关系做出评定，根据作用力大小可依 次表述为完全作用、主要作用、同等作用、次要作 用、轻微作用、没有作用，尤其伤后的影像检查能 够证实以上关键性问题，全面分析被鉴定人所受 外伤的具体情况，以实事求是的原则，具体情况具 体分析，客观科学地确定因果关系。
参考文献
[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].8 版.北京：人民卫生出版社，2020：2641.
[2] 刘技辉.法医临床学[M].5 版.北京：人民卫生出版社，2016：211.
[3] 邓甲明，王少南.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016：50-55.
[4] WAKASUGI C.Concept and present situation of compensation medicine in Japan[J].Forensic Science International，1996.80(1)：39-48.
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