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摘要：本文报告了因输液过量所致的医疗损害 2 个案例，鉴定中经全面分析，结合审查鉴定材 料结果认定医方均存在过错，在不良后果的发生中分别为主要作用、同等作用。笔者结合多年的 工作经验阐述了输液过量的认定、不良后果、成因及输液过量与不良后果的因果关系。
关键词：输液过量,医疗损害,法医学鉴定
一、案例 1
宋某某，女性，75 岁。某医院宋某某第二次 住院病历 (入院时间 2010 年 06 月 27 日 09 时 ) 显 示：…… 入院情况：患者 3 天前无明显诱因出现黑 便，呈柏油样稀便，每日 2 ~ 3 次，量不详，便后 无头晕、心慌及出汗，伴恶心，无呕吐。于前 2 日 凌晨呕血 3 次，约 1500ml。入院前感头晕、心慌， 乏力不适。查体：神志清，精神差。入院诊断：上 消化道大出血消化道溃疡?消化道肿瘤?诊疗经 过：患者入院后给予止血及相应治疗，6 月 29 日 行胃镜检查确诊为胃溃疡。几次出现呕血和黑便 现象，于 7 月 6 日行剖腹探查术，给予溃疡缝扎止 血。术后回 sICU，在 sICU 给予止血、输血抗炎等 对症支持治疗。存在刀口反复出血，行多次缝扎止 血。……(2010 年 07 月 10 日转省城某医院 )
省城某医院宋某某住院病历 (入院时间 2010 年 07 月 10 日 17 时 52 分) 显示： …… 入院情况： 患者宋某某，女性，75 岁，因“黑便 15 天，胃溃疡 缝扎手术后 4 天 ”入院。既往有慢性支气管炎病史 30 余年，慢性肾炎病史 1 年。入院查体：T37.6℃， P115 次 / 分，R22 次 / 分，BP179/97mmHg 。神志 清楚，营养中等。 …… 腹部刀口敷料覆盖，有 渗血，给予腹带加压包扎。腹腔引流管位于刀口 右侧，引流通畅，引出血性液体。腹软，肝脾肋 下未触及。腹部移动性浊音 ( - )。 肠鸣音正常。 双下肢轻度水肿。双侧巴氏征 ( - )。 辅助检查： 血常规示：WBC15x109/L ，NC78.5% ，Hb91g/L ， PLT125x109/L。胸片示：肺纹理增多，有片絮状密 度增高影。入院诊断：1.上消化道大出血;2 .胃 溃疡缝扎术后，腹腔出血、刀口渗血;3 .胃溃疡; 4.慢性浅表 - 萎缩性胃炎 (活动期); 5 .十二指 肠球部炎症;6.肺炎;7.慢性支气管炎;8.慢性肾炎。诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检 查，ICU 护理常规，特级护理。密切观察患者氧 合情况，监测血压、心率、血氧饱和度等变化。 给予抑酸、保护胃黏膜治疗;止血、输血治疗。 继续抗感染，保护重要脏器功能，维持水电紊乱 (平衡) 及营养支持等对症支持治疗。7 .患者出现 呼吸衰竭，给予气管插管呼吸及辅助通气。经积 极治疗后，患者病情明显好转。…… 患者恢复良 好，各项化验指标稳定。出院诊断：1 .上消化道 大出血;2 .胃溃疡缝扎术后，腹腔出血、刀口渗 血;3 .胃溃疡;4.慢性浅表 - 萎缩性胃炎 (活动 期 ); 5 .十二指肠球部炎症;6 .肺炎;7 .呼吸 衰竭;8.低钾血症;9.慢性支气管炎;10.慢性 肾炎。……
参照医疗损害司法鉴定的基本方法进行全面 分析，结合审查鉴定材料结果认为，患者虽年龄偏 高，但本次开腹手术缝扎止血前一般情况良好，手 术前日及手术当日患者血压无明显下降，在此情 况下 24 小时内输入的液体 (包括血及血浆) 量达 7500ml。医方存在明显过错，在不良后果的发生中 为主要作用。
二、案例 2
郭某，女性，43 岁。某医学院附院住院病历 显示：主诉：牙龈出血、鼻出血 2 月余，加重 20 余 天。现病史：患者 2 月余前无明显诱因出现牙龈 出血、鼻出血，能自行止血，无发热，无咳嗽、 咳痰，无腹痛、腹泻，未在意，未治疗。20 余天前 患者感上述症状加重，伴皮肤出血点，就诊于曲 阜市中医院，查血常规提示 PLTl8x1O^9/L ，遂住 院治疗，行骨髓穿刺提示特发性血小板减少性紫 癜，给予激素治疗 2 天，患者自动出院。为进一步 治疗来院急诊，行血常规：WBCl6.55XlO^9/L，HGBlO4g/L ，PLT7X1O^9/L ，凝血常规无异常。以 “血小板减少原因待查 ”收入院。患者自发病 以来，饮食差，睡眠可，二便正常，体重随月份 增加。既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史 及其密切接触史，否认高血压、糖尿病、冠心 病病史，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤 史，无血制品输注史，预防接种史不详。 …… 体格检查：T36.8°C ;P9O 次 / 分;R22 次 / 分;BPl30/95mmHg。一般情况可，发育正常，体型匀 称，营养可，意识清醒，体位自主，查体合作。全 身皮肤可见散在出血点，以四肢为著，浅表淋巴 结无肿大。头部无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻中隔 无偏曲，鼻腔无分泌物，口唇苍白，咽无充血， 扁桃体无肿大，伸舌居中，双耳听力正常，乳突 无压痛。颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉无充盈、怒张。胸廓无畸形，双乳无 异常，胸骨无压痛。双侧呼吸均匀，叩诊两侧清 音，呼吸音清，无干湿啰音，无胸膜摩擦音;心 前区无异常隆起，无震颤，心界正常，心率 90 次 / 分，心律规则，心音有力，心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，无周围血管征。腹部膨隆， 可触及胎体，无胃肠型蠕动波。腹壁柔软，无压 痛，无反跳痛，无包块。Murphy’s 征阴性，肝 脏未触及，脾脏未触及，肝区无叩痛，肾区无叩 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。脊柱无畸 形，活动自如，四肢无畸形，双下肢无水肿。四 肢肌张力正常，肌力 V 级，腱反射正常，巴彬斯 基征阴性，脑膜刺激征阴性。2011-05-24 血常规： WBC16.55X10^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L 。 初步诊断：1.血小板减少原因待查，特发性血小 板减少性紫瘫;2 .中期妊娠。…… 诊疗经过：入 院给予止血、补液、丙球、升血小板及对症支持治 疗，同时完善相关辅助检查。同时请产科会诊，给 予硫酸镁保胎治疗。昨日 (5 月 24 日 ) 夜间间断 诉憋喘，活动后加重，测血压正常，心电图：窦性 心动过速;不完全性右束支传导阻滞;T 波改变; 顺钟向转位;电轴右偏。给予吸氧，嘱卧床休息， 夜间病情尚平稳。今晨 7 ：45 小便后憋喘再次加 重，不能平卧，心电监测示血压升高、脉氧下降， 口唇、四肢末梢青紫，给予加大氧流量，地塞米松 5mg 静推，急请产科会诊，并联系监护室，家属同 意后转入我科 (监护室)。 入室后给予高流量吸 氧 10L/min ，血氧饱和度 78% 左右，给予持续面 罩加压吸氧，血氧饱和度上升不明显，急查血液分析检查结果示：PH7.26 、PC02 10mmHg 、PO260mmHg 、BE - 22mmol/l 、HCO3 9.1mmol/l ， 钠 138mmol/L、钾 4.7mmol/L、钙 0.90mmol/L、乳酸 8.5mmol/L、Hct32%、THbc109g/L、Glu10.2mmol/L， 给予碳酸氢钠 250ml 静滴，急请麻醉科给予气管 插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：SIMV ， Ps10cmH2O，PEEP2cmH2O，Fio2 80%，VT500ML， 氧饱和 80% 左右，血氧饱和度 87% 左右，血压降 至 99/71mmHg，紧急给与羟乙基淀粉氯化钠注射 液 500 ml 静滴，并给予盐酸多巴胺泵入升压，血 压在 100/70mmHg 左右，并给与输液、化痰、护 胃、抗炎等对症支持治疗，急查血常规结果显示： WBC26.59x10^9/L 、N53.7% 、RBC2.77x10^12/L 、 Hb97g/L、PLT25X10^9/L 。急查凝血常规 PT14.8s、 INR1.23、APTT49.8s、TT19.4s。3P 试验阴性，D- 二 聚体 385.6ug/L 。急查心肌损伤标志物：肌钙蛋白 0.296ng/ml，CK-MB5.13ng/ml，肌红蛋白 57.68ng/ ml.患者于 10 ：25 开始出现异位心律，心室率 90 次 / 分，血压降至 44/ 17mmHg，迅速降至 0.立即 给予持续胸外心脏按压，简易呼吸气囊辅助呼吸 等积极抢救，于 11：30 抢救无效，宣布临床死亡。 患者死亡后尸检报告：严重肺水肿，中期妊娠。
鉴定中经审查鉴定材料发现，患者入院至宣 布死亡期间 26 小时内静脉输入液体量达 6000ml ， 而有记录的尿量仅 50ml;结合尸检报告有“严重 肺水肿 ”。参照医疗损害司法鉴定的基本方法① ， 认为医方存在过错，医方过错与患者自身疾病在 不良后果的发生中起同等作用。
讨论：静脉输液是临床治疗、抢救患者的主要 措施之一，是临床补充营养及水分，维持和调节体 内水、电解质酸碱平衡及纠正血容量不足、改善微 循环等不可或缺的重要手段。但应用不当会造成 不良后果甚至死亡。
三、分析
( 一 ) 输液过量的认定
输液是指由静脉滴注输入体内的大剂量 ( 一 次给予在 100ml 以上 ) 注射液;通过输液器持续 而稳定地输入人体静脉。一般在患者禁食的情况 下，24 小时的液体需要量为 2500 ~ 3000 毫升。 正常人体对进入机体的液体具有较强的调节作 用，轻度多于需要量的液体会迅速被排出体外。但 心肺功能不全患者、儿童、老年、体弱者其液体调 节作用 (液体过量的耐受程度) 大大减弱。对于 高龄、体弱、心功能不全患者而言，24 小时液体 静脉输入量应控制在 2000 毫升以下。输液过量为一定时间段内静脉输液的总量明显超过治疗需要 量，并出现损害后果的情况。对于抢救治疗休克或 低血容量患者来讲，补充血容量矫枉过正也属输 液过量范畴。在涉及医疗纠纷的法医学鉴定实践 中，委托方常常要求针对医疗行为有无过错进行鉴 定，输液过量的存在要通过鉴定人或会同相关医学 专业人员对相关材料进行详细的审查，并结合调 查获取的信息，利用专业知识综合分析而确定。
( 二 ) 输液过量的损害后果
输液过量、过快会导致急性肺水肿和心衰，尤 其对于心肺功能不全患者、儿童、老年、体弱者， 对输液过量的耐受程度差，输液时更易发生损害 后果。患者表现为突然出现呼吸困难、气促、剧烈 咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，严重时口鼻可喷涌出 大量白色或粉红色泡沫样液，听诊两肺出现干湿 啰音，心音弱速。心脏病病人输血输液过多过快而 诱发心力衰竭是因为：1.血容量急剧增加，回心 血量急剧增多，使心脏容量负荷突然加重;2.过 多的钠盐进入体内，引起水分潴留，使循环血量增 多。心脏病病人心脏储备力降低，不能耐受过多 过快的液体输入体内，这种突然而来的额外的负 担，则会很快导致出现心力衰竭。
输液过量也会增加肝肾等重要器官负担。发 现输液过量，应该立即停止输液，已经发生急性心 衰、肺水肿者，及时进行抢救处理。显然，输液超 过机体需要量越多，损害后果就越严重，甚至造成 死亡。在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴 留的反应时间较为持久，常超过 72 小时。因此， 伤后大量输液扩大了细胞外液量，同时大量电解 质溶液还可稀释血浆蛋白，降低血浆的胶体渗透 压，促使肺水肿加重。此外，如果肺脏本身又直接 受到各种不同原因的损害，例如挫伤、误吸、休 克或脓毒症等，则较正常肺脏更易潴留水分;因 此，即使是轻微的输液过量，也易造成肺水肿。所 以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多 因素中，是占有相当重要的地位。此外，输液过量 所产生的危害程度也与患者机体耐受程度、液体 种类 (胶体液或晶体液)、 液体渗透压高低、是否 及时被察觉并纠正等因素有关。
( 三 ) 输液过量的成因
根据 WHO 统计，2004 年全球发生的 160 亿 次输液中，中国占 50 亿次，成为世界上最大输液大 国，我国住院患者平均输液率大概在 73% 左右， 且在某些二级医院甚至达到 95% 以上。我国是全球最大输液国家，很多静脉用药都不必要或可通 过口服给药途径代替，我国输液的用量大，主要 与民众心态有关，多数人认为直接打针好得快， 但患者对于输液产生不良反应却较少，另外我国 医学教科书和治疗指南，关于输液危害方面内容 又不多，在临床使用时也缺乏循证医学研究，医生 就容易忽略输液长远危害，患者输液率高，输液过 量时有发生。输液过量易发生在重症患者的治疗 过程中。一方面，重症患者用药种类多，且多需静 脉给药，甚至有多条静脉通道;另一方面，重症患 者常存在血容量不足的情况，在扩充血容量治疗 中有可能出现矫枉过正。本文例 1 为消化道出血 患者，有慢性支气管炎病史 30 余年，既有血容量 偏低，又有机体调节和耐受程度差的情况存在，在 手术前日及手术当日患者血压无明显下降，且有 时偏高的情况下输入了大量的胶体及晶体液。例 2 为中期妊娠合并血小板减少，机体对液体的调节 作用及输液过量耐受性均显著降低，患者入院后 短时间内静脉输入液体量达 6000ml，期间尿量仅50ml。2 例中医务人员均在治疗过程中忽略了合理 输液剂量的控制，甚至在出现心衰、肺水肿的临床 表现后仍然未考虑输液过量的因素。
( 四 ) 输液过量致医疗损害的因果关系
在有输液明显过量而非一般治疗所需的剂 量之事实存在的情况下，还要明确是否有损害后 果，以及损害后果与输液过量是否存在关联性。 在明显输液过量后继之出现肺水肿、心力衰竭的 临床表现，且排除患者基础疾病所致，可认定输 液过量与损害后果具有明确的关联性。患者在诊 疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有 过错的，由医疗机构承担赔偿责任①。
四 、结语
输液过量所致医疗损害在不同的案例中，其 原因会有所不同。笔者认为，机体代谢、调节功能 良好，无重要器官功能不全的患者，输液过量致肺 水肿、心力衰竭等不良后果，考虑输液过量为主要 作用 (如本文中例 1); 患者虽患有比较严重的疾 病，治疗得当可获得令人满意的预后，因输液过量 导致严重不良后果发生，考虑输液过量和自身疾 病为同等作用 (如本文中例 2); 原有心肺功能轻 度不全或儿童、老年、体弱等机体液体调节及耐受 能力降低患者，病情严重、相对复杂，输液量难以 精确掌握，输液过量促进了不良后果的发生，考虑 输液过量为次要作用。
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