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摘要：目的将我院开展非脱垂阴式全子宫切除术以来的临床体会与各位同道们分享。方法我院（新疆生产建设兵团医院）自2013年9月至2016年初的阴式全子宫切除术（TVH，即改良式非脱垂阴式全子宫切除术）159例作为观察组，将同期行经腹全子宫切除术（TAH）的38例作为对照组1（根据患者意愿选择术式），观察术前子宫大小、手术时间、出血量、术后恢复情况等。结果TVH组手术成功率100.00%，膀胱副损伤发生率0.63%。TVH组与TAH组比较，术前子宫大小分别是（8.31±2.93）周，（8.91±4.03）周，P>0.05。出血量分别为（137.13±30.51）mL，（130.26±12.93）mL，P>0.05。手术时间分别是（60.58±19.30）min，（89.15±12.03）min，P<0.05；术后病率（以发热为主）TVH组、TAH分别是5.66%（9例）、13.16%（5例），P<0.05；肛门排气时间、术后下床活动时间，TVH组分别是（29.47±8.31）h、（3.54±1.13）d，TAH组分别是（36.69±10.88）h、（4.91±1.09）d，P<0.05；术后阴道炎性息肉发生率TVH组（6.92%）高于TAH组（5.26%），P<0.05。TVH组以无影响因素病例为对照组2，手术时间为（52.19±7.20）min，出血量为（120.06±19.71）mL；有影响因素（包括子宫≥妊娠12周、最大肌瘤≥7cm、体重≥120kg且阴道深度≥13cm的少数民族女性）手术时间为（89.24±23.51）min，出血量为（181.45±38.90）mL，P<0.05。结论非脱垂阴式全子宫切除术创伤小、恢复快，相对较安全可靠；但初始开展手术者须慎重选择病例，避免动摇对掌握此项技术的信心。
关键词：全子宫切除术；非脱垂；阴式
本文引用格式：李娜,崔健,田颖,等.非脱垂阴式全子宫切除术159例临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(39):1-2.
Clinical Analysis of 159 Cases of Non-prolapsed Vaginal Hysterectomy
LI Na,CUI Jian*,TIAN Ying,LIU Qi
(Xinjiang Production and Construction Corps Hospital,Urumqi,Xinjiang,China)
ABSTRACT:Objective The clinical experience of non-prolapsed vaginal hysterectomy in our hospital has been shared with all colleagues.Methods From September 2013 to early 2016,159 cases of vaginal hysterectomy(TVH)in our hospital(Xinjiang Production and Construction Corps Hospital)were treated as observation group.Thirty-eight cases of total abdominal hysterectomy(TAH)in the same period were selected as control group 1(according to the patients'wishes),and the size of uterus before operation,operation time,bleeding volume and recovery after operation were observed.Results The success rate of TVH group was 100.00%,and the incidence of bladder injury was 0.63%.Compared with TAH group,preoperative uterine size in TVH group was(8.31±2.93)weeks,(8.91±4.03)weeks,P>0.05.The amount of bleeding was(137.13±30.51)mL,(130.26±12.93)mL,P>0.05.The operation time was(60.58±19.30)min,(89.15±12.03)min,P<0.05,and the postoperative morbidity(mainly fever)in TVH group and TAH group were 5.66%(9 cases)and 13.16%(5 cases),respectively,P<0.05.The time of anal exhaust and the time of getting out of bed after operation in TVH group were(29.47±8.31)h and(3.54±1.13)d,respectively,while those in TAH group were(36.69±10.88)h and(4.91±1.09)d,P<0.05;the incidence of vaginal inflammatory polyps in TVH group(6.92%)was higher than that in TAH group(5.26%),P<0.05.In TVH group,the operation time was(52.19±7.20)min and the amount of bleeding was(120.06±19.71)mL in control group 2,while the operation time was(89.24±23.51)min and the amount of bleeding was(181.45±38.90)mL in minority women with influential factors(including uterus≥12 weeks of pregnancy,maximum myoma≥7cm,body weight≥120kg)and vaginal depth≥13 cm),P<0.05.Conclusion Non-prolapsed vaginal hysterectomy is relatively safe and reliable because of its minimal trauma,rapid recovery.However,the initiator should carefully select cases to avoid shaking confidence in mastering this technique.
KEY WORDS:Total hysterectomy;Non-prolapse;Vaginal
0引言
子宫的良性疾病发病多，大多需手术治疗，而全子宫切除术是其主要的治疗手段之一。手术可经腹、经阴道或在腹腔镜下完成，经腹是传统的手术方式；近年来，随着科学技术的迅猛发展和科学水平的不断提高，患者对医疗服务的需求也在逐渐改变，创伤小、恢复快的微创手术成为越来越多的患者的选择。而微创技术中经阴道子宫手术利用阴道这一天然腔穴进行子宫手术，具有损伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰少、腹部无瘢痕、无需昂贵的设备等优点，更加体现了“微创”的观点，受到了妇科医师广泛的关注[1]。
1资料与方法
1.1研究对象
2013年9月至2016年初我院收治的因良性病变行全子宫切除术患者共197例，全部患者术后病检均为良性病变，术前均无子宫脱垂，术者为同一人。其中阴式手术159例作为观察组，开腹手术38例为对照组1；两组的病种组成包括子宫肌瘤、宫颈CINⅢ、功血、宫内膜轻度不典型增生、子宫腺肌症。患者年龄：TVH组（47.23±11.9）岁，TAH组（48.01±9.23）岁；P>0.05。切除子宫的大小：TVH组最大子宫如妊娠16周（W：1051g），平均（412.00±233.51）g；TAH组最大子宫如妊娠36周（W：13kg），平均（482.42±279.44）g；两组比较，P>0.05，具有可比性。
观察组159例中，有如下影响因素之一或一个以上者，如子宫≥妊娠12周、最大肌瘤≥7cm、体重≥120kg且阴道深度≥13cm的少数民族女性、有一次或一次以上手术史（包括剖宫产术、阑尾切除术、附件手术、输卵管绝育术、腹腔镜手术史）、合并盆腔粘连、术中同时切除附件囊性肿物（包括输卵管积水、卵巢冠囊肿）共95例，其余64例作为对照组2。
1.2阴式手术主要步骤
部分参考谢庆煌等[1]编著的手术方法。观察组手术主要特点：（1）正确地切开阴道粘膜的部位及深度很重要。正确切开部位，前壁应在膀胱沟水平、距宫颈外口约1.5cm（将宫颈先向下牵拉，再轻轻上推，即可看到膀胱沟位置）；正确的深度是刚刚切开阴道粘膜全层。（2）分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙是手术的关键步骤。只要无粘连这是两个非常疏松的间隔，掌握好正确的层次和方法极易分离。膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折均可触及滑动感。（3）缝合盆底腹膜及阴道壁粘膜时以两个半荷包式缝合方法：分别以逆时针方向、顺时针方向自阴道残端6点渐缝至12点，缝合时除穿过主、骶韧带断端外，分别与3点、9点处将卵巢固有韧带及输卵管断端“盖帽”缝合于阴道侧壁以提拉阴道顶端、加固盆底。
1.3统计学处理
研究数据的处理由软件SPSS20.0执行，其中计数（或计量）数据的检验由（2或t）执行，采取率[或（均数±标准差）]的形式进行描述，若P<0.05，则表示数据比较差异显著。
2结果
2.1手术成功率
阴式手术成功159例，成功100.00%，无一例中转开腹。TVH组有1例发生膀胱损伤，因粘连严重所致，术中及时发现、经泌尿外科协助修补后，术后切口一期愈合痊愈出院；TAH组无副损伤发生。
2.2阴式子宫切除手术的手术时间、出血量及术后病率
TVH组与TAH组相比，TVH组手术时间短于TAH组，术后病率、肠功能恢复时间、下床活动较自如的时间均少于TAH组，差异具有统计学意义，P<0.05；这与冯琼等[2]、刘晋英[3]、王昆松等[4]、黄富英[5]的研究结果一致。两组的出血量差异无统计学意义，P>0.05。这与宁英晖[6]、靳丽[7]、马乐红[8]的研究结果一致，见表1。
2.3阴式子宫切除手术的影响因素
以子宫大小、最大肌瘤直径、体型肥胖且阴道深长、既往盆腔手术史造成盆腔粘连、同时行附件手术等为影响因素；将至少有一种上述影响因素的病例（95例），以无影响因素病例为对照组2进行比较，结果显示：子宫≥妊娠12周、最大肌瘤≥7cm、体重≥120kg且阴道深度≥13cm的少数民族女性、有一次或一次以上手术史、合并盆腔粘连等，手术时间延长、出血量增多，差异具有统计学意义，P<0.05，见表2。本研究结果关于既往手术史对手术时间及术中出血量的影响与黄武[9]不一致。
2.4阴式子宫切除术后并发症情况
TVH组与TAH组比较，肠梗阻、输卵管脱垂发生率差异无统计学意义，P>0.05；这与靳丽[7]、李文莲等[10]的研究结果也一致。术后发热及阴道炎性息肉发生率差异有统计学意义，P<0.05；这与沈孟荣[11]、何元芬[12]、李翠平[13]。见表3。
3讨论
通过两组资料对比，笔者认为非脱垂阴式全子宫切除术确实具有不开腹、不拆线、手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点，患者易接受。国外文献也报道了阴式子宫切除的安全性和可行性[14-15]。但非脱垂阴式全子宫切除术手术术野小、手术过程简化，要求手术者要有扎实的解剖理论基础和熟练的手术技巧。关于此点，笔者的体会：（1）打好膀胱子宫间隙和子宫直肠间隙水垫，打开前后腹膜反折，就成功了一大半。而且切开阴道粘膜之前“打水垫”既利于组织分离，又减少出血。（2）打结时，断端留取蘑菇头形，打结要牢靠，防止滑脱后寻找出血点困难，并避免术后发生输卵管、肠管或大网膜脱垂，甚至嵌顿。另外，任何手术途径都有其适应证和优缺点，都应该掌握。尽管非脱垂阴式子宫切除手术具有微创优势，但国外文献有术后发生输卵管脱垂的报道。本研究资料中也显示非脱垂阴式子宫切除手术除了有发生输卵管脱垂外，阴道炎性息肉发生率高于经腹手术，并有网膜脱垂发生。
对于一个病例，手术范围需要按照医疗规范的要求确定，而采用什么手术方法或手术途径，除了参考病人要求和医生的技术专长外，最重要的是根据病情进行选择。本研究证明：子宫大小、最大肌瘤直径、体型肥胖且阴道深长、既往盆腔手术史造成盆腔粘连、同时行附件手术均可能成为开展微创手术的影响因素，而初始尝试阴式手术时，术前手术指征的把握尤其重要。我们曾有1例“子宫腺肌症”患者，身高155cm，体重92kg，术前妇检：子宫体增大以宫底部增大为显著，阴道深达13cm，因患者坚决要求微创手术、又惧怕全麻，结果术中术野暴露非常困难，手术耗时3h且术中失血达600mL；正如郎景和教授所言“所谓微创的手术也可以发生巨创”[16]。根据资料显示，谢庆煌、张毅教授等完成阴式全子宫切除手术仅耗时7min、10min者均有记录；而我们在开展非脱垂阴式子宫切除术的多年来，也在不断地总结经验、教训，完善手术技巧。总之，全面的技术和解决问题的手段是客观的要求。对于三种途径的手术技术都应该掌握很好，方可为患者做出最佳的选择和服务。
参考文献
[1]谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京:人民军医出版社,2008.
[2]冯琼,唐家龄.大子宫经阴道与经腹子宫切除术对比分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(22):348-350.
[3]刘晋英.非脱垂阴式全子宫切除术的临床研究[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,3(4):571-573.
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[15]Powers TW,Goodno JA,Harris VD.The outpatient vaginal hysterectomy[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,1993,168(6):1875-1880.
[16]郎景和.避开误区正确选用妇科微创手术[J].中国乡村医药,2008,15(2):14.
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