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摘要：儿童因意外伤害等原因易出现需要急救的突发情况，这时快速建立血管通路进行复苏救治尤为重要。骨内输液以其安全、可靠及快速建立等优势在儿童急救中发挥着重要作用。它是一种利用骨髓腔内丰富的血管网络将药物和液体输入全身血液循环的紧急输液技术。欧美等发达国家已经广泛使用骨内输液于儿童危急状况下的急救中，但是国内发展相对缓慢且滞后，本文通过总结归纳儿童骨内输液的相关研究，旨在引起国内医院及医学院校对该技术的关注与重视，为国内能够在儿童急救中推广骨内输液技术提供参考和理论基础。
关键词：儿童急救；骨内输液；研究进展
本文引用格式：梁小丽,张雪,张红,等.儿童骨内输液的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(50):84-86.
The Research Status of Intraosseous Infusion in Children
LIANG Xiao-li 1,ZHANG Xue 1,ZHANG Hong 1,JIANG Er-na 2,LV Xiang-li 2,LIU Jiao 2
(1.Shaanxi Vocational and Technical College Hospital,Xi’an Shaanxi;2.Tangdu Hospital,Xi’an Shaanxi)
ABSTRACT:Children are prone to emergencies requiring first aid due to accidental injuries,etc.,and it is necessary to quickly establish a vascular access for resuscitation.Intraosseous infusion plays an important role in first aid of children because of its safety,reliability and rapid establishment of vascular access.It is an emergency infusion technique that relies on the rich network of blood vessels in the medullary cavity to introduce drugs and fluids into the bloodstream.In developed countries such as Europe and the United States,intraosseous infusion has been widely used in the emergency of children in critical situations,but domestic development is relatively slow and lagging.This paper summarizes the related research on intraosseous infusion in children,aiming to arouse the attention of domestic hospitals and medical colleges.With emphasis,it could provide a reference and theoretical basis for the promotion of intraosseous infusion technology in domestic children’s first aid.
KEY WORDS:Children’s first aid;Intraosseous infusion;Research status
引言
儿童因意外伤害易出现心脏骤停、严重失血和大面积烧伤等危急状况。2017年中国疾控中心数据指出[1]，我国儿童的意外伤害占儿童死亡总量的26.1%。危急情况时，外周静脉由于休克或血管内容积耗尽变得不充盈，外周静脉给药会变得艰难、耗时，严重影响急救的进行[2]。研究表明[3]危急情况下外周静脉穿刺的失败率高达40%，而中心静脉置管则对医护人员、设备及环境都有较高要求[4]，我们亟需一种简单的替代方案以快速获取血管通路。
骨内输液(intraosseous infusion,IO)是一种在特殊情况下通过骨内针等设备把液体和药物直接注入长骨骨髓的髓质静脉通道，从而到达全身血液循环的紧急输液技术[5]。目前，IO访问已经在美国心脏协会指南中得到认可和使用[6]，IO因其安全简单、成功率高、耗时短、并发症率低等优点逐渐被欧美等发达国家推广应用[2]。现就其相关研究进展予以综述。
荐在6岁以下儿童中使用，这是因为随着儿童成长，长骨中的红骨髓逐渐被黄骨髓取代，药物和液体不易被吸收[19]。但患儿在接受IO访问之前必须先尝试建立外周静脉通路，建立失败时再考虑使用IO访问[20]。插入位点骨折是IO访问的绝对禁忌症，因为骨折可能会导致注入液体渗出[21]。相对禁忌症有全身性脓毒症、局部感染、骨科手术、局部血管损害及特定药物的使用等[22]，存在这些症状的患儿需要根据临床表现判断是否适合使用IO访问。
3 IO的位点选择
IO访问有其特别的注射位置，胫骨前内侧下1~3cm处一般作为首选部位[23]，该部位具有定位方便，医护人员可操作空间充足等优势。胫骨能够被选择为IO访问位点，是因为儿童长骨中存在大量红骨髓，血管通路发达，提供了一种非折叠静脉丛通路(骨髓窦流入大的髓质静脉通道，继而进入全身静脉循环)[2]。此外，Mogale等人[24]研究表明距肩峰9.5~11.1mm的肱骨大结节是替
1国内外进展
国外相关研究可追溯到上世纪20年代。Drinker[7]研究胸骨循环，首次提出IO访问技术，继而IO访问被引入临床并在二战期间得到广泛应用[8]，此后成为儿科护理的标准方法之一[9]。然而，塑料软管的成功研制并应用导致IO的使用率大大减少[10]。1984代紧急情况下胫骨路径的最佳位点。
4并发症及不良反应
4.1渗出
渗出是是儿童骨内输液过程中最为常见的并发症[25]，常见原年，Orlowski[11]在印度霍乱疫情中用IO替代静脉输液救治危急患儿效果良好。此后，IO访问由于安全性高，成功率高等特点在国外患儿危急救治中得到越来越普遍的应用[12-13]。
国内IO访问技术起步较晚，研究相对较少。陈家骅[14]将IO技术应用于三岁以下患儿的大手术中并取得较好临床效果。龚湘平[15]介绍其所在医院自1987年就开始尝试IO访问并取得满意效果。吕启生[16]于1993年在《国外医学:儿科学分册》杂志上介绍了IO的相关技术，郭爱梅[17]使用7号头皮针实施IO访问救治重症危急儿童效果良好。此后十余年关于IO用于儿童急救的研究鲜有报道。2010年，郑明琼等人[18]发表了骨髓腔输液在儿科的应用进展，对IO用于危急患儿急救的推广起到了一定作用。
2 IO的适应症与禁忌症
并非所有患儿都适合接受IO访问，IO访问有其对应的适应症与禁忌症。其适应症包括心脏骤停、低血容量休克、婴儿猝死综合征、多发性创伤、持续癫痫等重大病情。而且，IO访问通常被推因有插入位点定位不精确、医护人员插入技术不足等。Oesterlie等人[26]给出了一例新生儿因实施IO中发生毒性钙离子外溢导致胫骨以下截肢的报道，尚不能够确定截肢的主要原因是否因为药物的特殊性。所以，医护人员应密切观察患儿的输液情况和可能出现的局部肿胀，时刻注意渗出可能带来的其他严重后果，出现异常情况及时终止实施IO并采取相关手段进行控制[27]。
4.2骨髓炎
骨髓炎是一种较为罕见的并发症，发生率不足1%。Rosetti等人[28]对4270例IO访问的患者进行了调查发现，其中只有27例(0.6%)发生骨髓炎，同时指出通常只在输注持续时间较长或患者输注时有菌血症情况下发生骨髓炎的概率会增加。Stoll等人[29]报道一例3个月大婴儿以1:1000(0.1mg/mL)的浓度输注高剂量(0.1mg/kg)肾上腺素后，出现骨髓炎症状，并指出高渗液体的使用及危急情况下不良的无菌技术有导致骨髓炎发生的可能。因此，IO访问的时长、严格无菌技术和液体配制的浓度等在儿童急救中尤为重要。
4.3疼痛
临床研究发现[30,31]，插入过程及输液过程中的疼痛被认为是一个值得关注的问题。在长期的临床治疗中发现，骨髓腔注射1%利多卡因后可有效缓解患者疼痛[32]。虽然研究表明实施IO访问不会引起患者强烈的痛感，但是由于患儿对痛觉的感受较成人而言更加敏感和激烈，同时为了患儿可以拥有更舒适的复苏环境，有必要对减轻疼痛的方法进行研究。
4.4生长板(发育的骨骺板)损伤
对生长板的损害和后期的生长障碍被认为是患儿使用IO访问的风险，但这种影响目前在影像学研究中还没有被证实。Fiser等人[33]观察在接受IO访问后患者一年内的骨生长的情况发现其生长状况均良好。同时一项前瞻性研究放射学分析结果表明IO套管放置后对胫骨生长无长期影响[34]。这也证明IO访问的安全性和可接受性。
4.5骨内愈合时间
Ginsberg[35]报道一例23个月大的男性婴儿，在接受IO访问3周后出现骨内愈合不完全的迹象，X光显示骨不连，缺损形状呈圆形。此外，鲜有文献明确报道儿童接受IO插管后骨内愈合的时间，目前的报道基本都是基于动物模型得出[36]，仍需要相关的研究证据来进一步确认在更大人群中接受IO访问后骨愈合的时间。
4.6其他
筋膜室综合征是一种更为罕见的并发症，肢体封闭筋膜内因组织压力增加，超过所含肌肉和神经的毛细血管灌注压而造成的肌肉、神经等组织不可逆的损害[37]。Suominen[38]报道一例24d的新生儿IO访问引起筋膜室综合征并导致截肢，Turner等[39]同样做出相关个案报道。脂肪栓塞、医源性骨折等也鲜见报道。
5普及
5.1制定标准与指南
2000年，Lavis等人[40]指出IO访问未得到广泛临床应用的原因之一是缺少标准和应用指南。IO访问的相关标准与应用指南在美国心脏协会-儿科高级生命支持、美国心脏协会指南、儿科高级生命支持(PALS)中已经得到体现，促进了国外IO访问的推广。目前国内还没有与IO访问相关的指导手册，根据我国国情，制定符合国内临床应用的标准和指南，可以科学、有根据地对医护人员进行指导，防止因为不遵循既定步骤而导致实施IO访问失败。
5.2增加配套设备
IO使用率不高的常见原因之一是缺乏设备，尤其是在发展中国家。因此，增加IO相关配套设备可以保障IO的顺利推行[41]。当出现突发状况时，可以尝试非用途设计的IO针或其他可支持IO的设备，如标准血管内针[42,43]。虽然使用非用途设计的IO设备尚未得到系统评估，但在突发情况下非用途设计针头的使用可以降低IO使用的障碍。
5.3推进教育和培训
熟练掌握操作手法才能保证实施IO的成功率，相较于发达国家，国内对医护人员的教育与培训明显滞后[44]。加拿大多伦多医疗机构通过远程模拟培训效果显著[45]。国内医疗机构也可借助远程模拟向有IO实施经验的医疗机构学习[46]。除此之外，组织人员集体观看相关影像并学习、定期邀请先进医疗机构开展专题培训、外派相关人员交流学习以及将IO访问引入医学院教学等都是接受教育的相关途径。
5.4明确操作考核
相关操作考核是检验操作准确性的重要途径，可以更好地确保医护人员在进行IO访问时操作实施的准确性，考核操作的表现及准确性对医护人员手法熟练与改进起到了关键作用，同时还应制定评分量表以评估操作的准确性。
6小结
虽然技术发展已经使IO技术在实际临床适用，但仍存在如骨愈合时间不明等潜在并发症以及成本-效益分析等问题，必须权衡这些因素，探讨最佳输液方法。该技术的推行可大大提高儿童复苏的成功率，改善患儿愈后生活状况，有积极的临床意义。应该通过积极的培训和传播提高大家的认知能力、鼓励医务人员对其深入探索与研究，促进IO的发展。
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