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摘要：目的探讨完全清醒(wide-awake)的无血无痛无止血带技术结合超前镇痛理念在脂肪瘤切除术中的应用是否可行。方法选取2016年1月至2017年12月应用完全清醒技术结合超前镇痛对32例患者进行脂肪瘤切除术（A组），脂肪瘤切除术40例（B组）。术前口服超前镇痛药物，术前、术中和术后的疼痛均采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，术中评估术野出血情况，术后观察麻醉不良反应和手术切口周围皮肤血供，术后6个月随访评估脂肪瘤有无复发及患者满意情况。结果术前注射时仅第一针轻度疼痛(VAS评分2.5±1.4)，术中无疼痛(VAS评分0)，术后轻度的疼痛(VAS评分1.6±1.3)，未出现切口周围皮肤缺血坏死和麻醉不良反应。术后6个月随访时未发现脂肪瘤复发及残留，无并发症。结论完全清醒技术结合超前镇痛理念在脂肪瘤切除术中的应用安全，无需止血带，可起到良好的止血作用，手术无疼痛，操作简单，费用低，符合快速康复手术要求，值得推广。
关键词：脂肪瘤；快速康复；Wide awake技术；超前镇痛
本文引用格式：李清山,王志强,孙官军,等.Wide awake技术结合超前镇痛在脂肪瘤切除术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(42):20-21.
Application of Wide Awake Combined with Preemptive Analgesia in Lipoma Resection
LI Qing-shan,WANG zhi-qiang,SUN Guan-jun,PENG Xu,YIN Yi*
(Suining city center hospital affiliated to Chongqing medical university orthopaedic,Sichuan)
ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility of Wide awake combined with preemptive analgesia in lipoma resection.Methods 32 patients with lipoma were treated with Wide awake combined with preemptive(A)analgesia and 40 patients with lipoma incision(B)from January 2016 to December 2017.Preoperativetake orally preemptive analgesia drugs,preoperative,intraoperative and postoperative pain were evaluated by Visual Analogue Scale/Score(VAS).Evaluated the field hemorrhage intraoperative,observated anaesthesia and skin blood supply around the incision at postoperative.Postoperative follow-up of 6 months to assess whether lipoma recurrence and patient satisfaction.Results The first injection was only mild pain(VAS score 2.5±1.4),there was no pain during operation(VAS score 0),and mild pain after operation(VAS score 1.6±1.3).There was no ischemic necrosis or anaesthesia around the incision.There was no recurrence and residue of lipoma and no complications during 6 months follow-up.Conclusion The application of Wide awake combined with preemptive analgesia in Lipoma resection was safe,and it can play a good hemostatic effect without Tourniquet.The operation is no pain,simple,cheap,andsuitable ERAS
KEY WORDS:Lipoma;ERAS;Wide awake technology;Preemptive analgesia
0引言
脂肪瘤是一种成熟脂肪细胞的良性肿瘤，是间胚叶肿瘤中最常见的一种，可发生于任何年龄，多发生在30-50岁。好发生于体表皮下脂肪组织，以前臂、大腿、腰背部多见[1,2]。皮下脂肪瘤大体形态表现为球形、结节状或分叶状，质软、有包膜，有时包膜不明显。脂肪瘤切除术通常在传统的局部浸润麻醉下进行，因无法避免术野出血，在肢体部位时需要在止血带等辅助下操作[3]。然而在肩背部无法采用止血带，同时也存在有些患者不能耐受长时间使用止血带带来的疼痛不适，导致脂肪瘤切除不完全或部分病变组织残留，增加术后脂肪瘤，尤其是有一定恶变倾向脂肪瘤的复发率，对于多发性脂肪瘤往往采用全麻进行。完全清醒(wide-awake)的无血无止血带局麻技术可使手术区域达到良好的止血、止痛效果，无需止血带，已在国内外广泛应用[4]。快速康复（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）指以循证医学证据为基础，采用一系列围手术期优化措施，最大限度减少手术应激及并发症，从而提高医疗质量和手术安全性，加速病人术后康复[5,6]。为了减轻患者负担，高效利用有限的医疗资源，我们结合超前镇痛理念[7]于2016年1月至2017年12月应用wide-awake技术对32例患者进行脂肪瘤切除手术，实现了快速康复方案，取得了良好的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究共纳入患者72例，患者充分了解治疗方案后签署知情同意书。
纳入标准：①18岁以上；②彩超或MRI明确诊断为脂肪瘤；③脂肪瘤界限清晰；④纳入患者对实验均知情同意，实验符合医学伦理学标准。排除标准：①神经纤维及神经鞘膜瘤；②腱鞘囊肿；③长期服用抗凝药或阿司匹林病史；④合并出血倾向性疾病；⑤术前明确合并感染者、术前发热者(腋下温度为≥36.5℃)及病历资料不全者。
本组（A组）30例单发，2例多发性脂肪瘤，男20例，女12例，年龄27-62岁，平均48岁，上肢5例，下肢4例，肩部9，腰背部14。本组（B组）35例单发，5例多发性脂肪瘤，男26例，女14例，年龄22-64岁，平均47岁，上肢6例，下肢5例，肩部9，腰背部20。
1.2治疗方案
A组术前24h患者开始口服非甾体抗炎药（塞来昔布0.2g bid），手术当天早晨口服塞来昔布0.2g，术后30min口服塞来昔布0.2g，术后第1天口服塞来昔布0.2g bid。
局部麻醉药配置：予2％利多卡因(10mg/mL)10mL、肾上腺素(5mg/L)0.2mL、8.4％碳酸氢钠(50mg/mL)1mL和生理盐水10mL配成混合液，即为术中使用局部麻醉药[8,9]。麻醉方法：使用5mL注射器针尖在脂肪瘤中心迅速垂直进针刺入皮肤，达皮下软组织，并缓慢推注药物约0.1mL，使皮肤隆起约5mm形成皮丘，拔除针尖完成第一针的注射，约2min后皮丘逐渐呈苍白色，注射部位周围及远端神经被浸润麻醉。遂于第一个皮丘进针向脂肪瘤周围皮下软组织缓慢推注药物约2mL，约2min后于脂肪瘤周围皮下软组织缓慢推注药物约2mL用于加强一次，必要时可在脂肪瘤周围局部加强缓慢注射。局麻药注射后约5-10min观察到脂肪瘤周围区域皮肤苍白之后进行手术。脂肪瘤切除：术中患者处于清醒状态取平卧位或者俯卧位，根据脂肪瘤部位及患者体验选择合适的上肢及下肢体位，术中无需麻醉师监护，不需心电监护，不使用止血带及镇静药物。于脂肪瘤表面做横行手术切口，切开皮肤及皮下软组织，沿脂肪瘤周围钝性加锐性分离至脂肪瘤完整暴露后完整切除脂肪瘤病变，2-0可吸收线缝合皮下组织及皮肤切口，根据伤口情况可放置引流条，纱布稍加压包扎，不影响患肢末梢血供及感觉。多发性脂肪瘤重复以上操作。B组为传统手术切除脂肪瘤。
1.3术中及术后评估
术中评估手术区域的出血情况及手术区域感觉、上下肢评估主动活动情况，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)进行局部麻药注射、术中及术后24 h三个不同阶段的疼痛程度进行评价，0-10代表疼痛程度，0代表无痛，10代表最大疼痛度。术后24 h同时询问患者是否出现麻醉不良反应，如头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等情况；术后2周拆线时观察麻醉及手术区域皮肤供血、感染、皮肤坏死及伤口愈合情况等并发症；术后6个月随访脂肪瘤有无复发情况。
1.4统计分析
所有数据均采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
手术操作过程中未发现明显出血，术野清晰，术中止血效果满意，无需加用止血带，脂肪瘤可完整切除。较大的皮下静脉需结扎防止术后药物代谢失效后出血。药物效果持续整个手术过程(约20-90min)，没有发现术中药物失效的病例。术中患者清醒，可主动活动上肢及下肢，未出现活动障碍患者，患者可与手术医生无障碍沟通交流，可根据术中病情变化选择合适的手术方案，多发性脂肪瘤也可以一期同时手术切除避免全麻。麻药注射时患者感觉轻度疼痛，VAS评分为2.5±1.4，仅第一针刺入皮肤时患者感觉不同程度疼痛，且患者能满意接受，之后麻药注射仅有轻微肿胀和麻刺感觉；脂肪瘤切除过程中患者无疼痛不适，VAS评分为0，脂肪瘤可完整切除，无残留。术后患者有轻微疼痛，VAS评分为1.6±1.3。术后约3h麻药效果逐渐消退，但是绝大部分患者无明显疼痛出现，疼痛较为明显的患者也无需加用其它止痛药物，不影响睡眠及日常活动。术后患者均未出现头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等药物不良反应，患者对麻醉及手术过程满意。术后2周患者伤口愈合良好，顺利拆除缝线，手术切口局部血液循环正常，未出现皮肤坏死及感染等并发症。术后6个月随访时未发现脂肪瘤复发病例。
3讨论
ERAS显著改善了外科病人的预后，加速患者术后康复进程，缩短平均住院日，也减少了并发症的发生率[10]。ERAS贯穿于整个围手术期，包括术前、术中、术后的各个阶段，通过各项措施控制围手术期产生的生理及心理创伤应激，使患者器官功能早期康复，从而达到早日出院，快速回归社会，减轻家庭和社会负担，让患者尽快找回生活自信，节约个人及国家的资源。然而，在传统的局部麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或者全麻下切除脂肪瘤，往往需要在气囊止血带控制下手术，术后恢复时间延长，不利于开展ERAS治疗措施。
Lalonde首次[4]提出wide-awake外科手术，该技术无需止血带，患者在完全清醒状态局部麻醉下进行手术，能确保手术野无明显出血，术野清晰，术中无明显疼痛。患者可在术中与术者进行无障碍的沟通，术中对手术效果进行实时动态观察，能使手术达到最佳疗效。近年，邢树国等[11]研究发现wide-awake手术技术在软组织操作及骨科操作中的实践取得了满意疗效。但目前没有将此技术应用于脂肪瘤，尤其是多发性脂肪瘤切除术的报道。wide-awake技术是在我们常用的局麻药利多卡因中，按比例加入肾上腺素，使手术区域周围的细小血管收缩，减缓药物吸收时间，延缓药物吸收及代谢，延长局麻药物作用时间，从而起到增加手术野清晰程度的作用[12]。加入适量的碳酸氢钠可对利多卡因和肾上腺素中酸性物质起到中和作用，进而减轻注射入皮下组织时酸性物质对软组织刺激而引发的疼痛。本研究应用此技术在脂肪瘤切除术中，仅在第一针注射时患者有疼痛感，这也是目前所有注射用药难以避免的缺点，但该疼痛患者可以完全接受，无患者表示无法难受。整个手术操作过程中，不用止血带止血，视野无活动性出血，偶见少量渗血，术野清晰，患者无疼痛及其他不适，患者完全清醒，可与术者轻松无障碍沟通。
超前镇痛干预预防手术伤害刺激引起的CNS敏感化是在严密的实验依据基础上提出的假说，超前镇痛理念以及采取积极措施防止疼痛传导通路敏感化已被普遍接受[13]。非甾体抗炎药可有效预防因感觉神经末梢暴露于损伤组织产生的致痛物质和炎性介质中引起的外周敏感化所导致的疼痛不适感。本研究中我们于术前24h患者开始口服非甾体抗炎药，手术当天及术后24h继续口服非甾体抗炎药，利用超前镇痛理念使患者在整个围手术期避免疼痛体验。结果表明，患者在整个围手术期确实没有出现明显疼痛的时间，尤其是在术后约3h麻药效果逐渐消退的过程中患者无明显疼痛。个别患者稍有疼痛不适，也无需加用其它止痛药物。以往有学者担心应用肾上腺素局部注射可能导致周围皮肤缺血坏死，虽然证实肾上腺素联合应用普鲁卡因或可卡因有可能导致手术周围皮肤及坏疽，但尚无利多卡因联合肾上腺素应用导致坏疽的文献报道。但术者应知道lmg酚妥拉明加入1mL生理盐水可拮抗肾上腺素的血管收缩作用及利多卡因和肾上腺素的配比不得超过7mg/kg[14]。本研究结果显示，术后2周患者伤口愈合良好，顺利拆除缝线，手术切口局部血液循环正常，未出现皮肤坏死及感染等并发症。术后6个月随访未发现脂肪瘤复发病例。证明wide-awake技术安全可靠。
综上所述，wide-awake技术结合超前镇痛理念在脂肪瘤切除术中的应用安全，无需止血带，可起到良好的止血作用，手术无疼痛，操作简单，费用低，住院时间短，患者满意度高，符合快速康复手术要求，值得推广。
参考文献
[1]Sanamandra,S.K.and K.O.Ong.Lipoma arborescens[J].Singapore Med J,2014,55(1):5-10,11.
[2]Kolb,L.and J.A.Rosario-Collazo.Lipoma,in StatPearls[J].2018:Treasure Island(FL),2008.
[3]Morioka,D.,N.Sato,and F.Ohkubo.Excision of Large Lipomas Using Tumescent Local Anesthesia[J].J Cutan Med Surg,2016,20(3):263-5.
[4]Lalonde,D.H.Reconstruction of the hand with wide awake surgery[J].Clin Plast Surg,2011,38(4):761-9.
[5]Paduraru,M.,L.Ponchietti,I.M.Casas,P.Svenningsen,et al.Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)-The Evidence in Geriatric Emergency Surgery:A Systematic Review[J].Chirurgia(Bucur),2017,112(5):546-557.
[6]Kim,J.Y.,G.A.Wie,Y.A.Cho,et al.Jun.Diet Modification Based on the Enhanced Recovery After Surgery Program(ERAS)in Patients Undergoing Laparoscopic Colorectal Resection[J].Clin Nutr Res,2018,7(4):297-302.
[7]Xu,Z.,H.Zhang,J.Luo,A.et al.Preemptive analgesia by using celecoxib combined with tramadol/APAP alleviates post-operative pain of patients undergoing total knee arthroplasty[J].Phys Sportsmed,2017,45(3):316-322.
[8]D’Souza,J.,R.Shah,A.Abbass,J.R.et al.Invasive Cardiac Lipoma:a case report and review of literature[J].BMC Cardiovasc Disord,2017,17(1):28.
[9]Festen-Schrier,V.and P.C.Amadio.Wide Awake Surgery as an Opportunity to Enhance Clinical Research[J].Hand Clin,2019,35(1):93-96.
[10]Ding,J.,B.Sun,P.Song,et al.The application of enhanced recovery after surgery(ERAS)/fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget,2017,8(43):75699-75711.
[11]邢树国.完全清醒(wide-awake)手外科手术的应用[J].中华手外科杂志,2014,3(30):173-6.
[12]McKee,D.E.,D.H.Lalonde,et al.Achieving the optimal epinephrine effect in wide awake hand surgery using local anesthesia without a tourniquet[J].Hand(N Y),2015,10(4):613-5.
[13]Chiaretti,A.,L.Viola,D.Pietrini,M.et al.Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery[J].Childs Nerv Syst,2000,16(2):93-9;discussion 100.
[14]Zhang,J.X.,J.Gray,D.H.Lalonde,et al.Digital Necrosis After Lidocaine and Epinephrine Injection in the Flexor Tendon Sheath Without Phentolamine Rescue[J].J Hand Surg Am,2017,42(2):119-123.
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