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摘要：应激是机体在受到内外环境因素变化及社会、心理因素（统称为应激原）刺激时所出现的非特异性全身性适应反应，也称应激反应（stress response）。应激是多因素作用的结果，并与身体多处系统息息相关。应激性内脏损伤的发病机制还没完全清楚阐明，其具体机制有待进一步研究。
关键词：应激；溃疡；损伤
本文引用格式：杨韵然,臧林泉.应激诱导溃疡损伤的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(32):32-33.
Research Progress of Stress-induced Ulcer Injury
YANG Yun-ran,ZANG Lin-quan*
(Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou,Guangdong,510006)
ABSTRACT：Stress is a non-specific systemic adaptive response,also known as stress response,which occurs when the body is stimulated by internal and external environmental factors changes and social and psychological factors(collectively known as stressors).Stress is the result of multiple factors and closely related to multiple systems of the body.The pathogenesis of stress visceral injury has not been fully elucidated,and its specific mechanism needs further study.
KEY WORDS：Stress;Ulcer;Injury
1应激
1.1应激反应。
应激是机体在受到内外环境因素变化及社会、心理因素（统称为应激原）刺激时所出现的非特异性全身性适应反应，也称应激反应（stress response）。应激是多因素作用的结果，并与身体多处系统息息相关。根据对机体影响的程度分为：生理性应激：指应激原不十分强烈且作用时间较短的应激，是机体对轻度和短暂的内外环境变化及社会心理刺激的一种重要防御适应性反应（如体育竞赛、职业竞争、考试等）；病理性应激：指应激原强烈且作用时间持久的应激，出现机体应激反应（如休克、大面积烧伤、过度焦虑、事业重挫和丧失亲人等）[1]。应激属于双刃剑，既抗损伤又能致病。
1.2应激机制
1.2.1应激的神经内分泌反应：主要通过蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统（LC/NE）通路以及丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统进行作用，前者兴奋交感神经，促进儿茶酚胺分泌；后者调节促皮质素释放激素和促肾上腺皮质激素的分泌增加，进而促进糖皮质激素释放。
1.2.2急性期反应：急性期反应中主要以急性期反应蛋白产生作用，反应蛋白是一类分泌性蛋白，主要因机体感染、炎症或损伤时在血浆中产生，在机体防御性的特异性反应中具有重要作用。其表现可为使机体体温升高、血糖水平上升、机体代谢能力增强等。
1.2.3细胞应激反应：应激期间同时会产生一类非分泌型蛋白，主要在细胞中产生并作用于细胞内，由细胞新合成或合成增加的高度保守的蛋白质，称为应激蛋白（stress protein,SP）。
1.3应激时的代谢与功能变化
1.3.1代谢变化：应激时由于处于高消耗状态，靠单纯营养支持不能逆转，所以容易产生应激性高血糖、高脂肪酸血症、蛋白分解代谢剧增导致出现负氮平衡。
1.3.2CNS变化：应激中存在精神心理反应，其强度有明显个体差异。适度精神心理反应有益，过强致CNS功能紊乱。
1.3.3免疫系统的变化：急性应激常可增强机体非特异性免疫功能，持续强烈应激反应使免疫功能受抑制，持续高GC与CA抑制吞噬细胞功能、抑制淋巴细胞分裂，损伤浆细胞。
1.3.4心血管系统变化：由于交感兴奋性增强，HR、心缩力、PVR均上升，血压有不同程度升高。持续精神应激常致PVR持续上升，成为高血压发病的危险因素。强烈应激使心肌耗氧、耗能增加，负荷加重，可诱发冠脉痉挛，使室颤阈降低（Ca2+内流增加）易引发心律失常。
1.3.5消化系统变化：不同的应激原引起的消化系统反应不同，与应激原及机体反应性差异有关，应激反应使胃肠道缺血，易造成粘膜损伤。
1.3.6血液系统变化：急性应激：血中Wbc上升、血小板活性增加，多种凝血因子含量上升，血粘度上升导致抗感染、止血能力增强，但易形成血栓。慢性应激：持续吞噬细胞活性上升导致Rbc寿命缩短，易发生贫血。
1.3.7泌尿生殖系统变化：应激时肾血流减少，ALD、ADH上升导致尿量减少、尿比重上升，尿钠下降。有利于维持体液容量，持久易造成内环境紊乱。应激时，特别是精神性应激，促性激素分泌减少、分泌规律紊乱导致经期紊乱、闭经，乳汁分泌减少。
2应激性溃疡
2.1应激性溃疡的研究现状。
应激性内脏损伤最早发现在胃部，即胃应激性溃疡。2002年中国《应激性溃疡防治建议》指出，应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化[1]。应激性溃疡自1772年John Hunter首先报道以来，该病逐渐引起重视。应激性溃疡的发病率较难估计，发生于70%~100%的危重患者，Grosz[2]报道了2346例上消化道出血的病例，其中应激性溃疡有61例，占上消化道出血病例数的2.6%。根据尸检结果，在5669例中发现应激性溃疡有352例，占尸检例数的6.2%。Lucas等[3]用内镜方式对严重创伤的42位病人进行检查，发现全部有应激性黏膜病变情况。Czaja等[4]用内镜方式对54位例烧伤面积>30%的病人进行检查，发现有胃黏膜糜烂者达45例。剧烈的运动导致机体处于应激状态，运动员也较容易引发应激性溃疡[5]。
由于较好的ICU监护（包括早期复苏的普及，专业化的部门及人员，脏器衰竭的处置）以及治疗学的发展，应激性出血的发病率随时间的推移而下降，但是应激性溃疡仍然是危重的常见并发症，其发病机制、病因以及预防和治疗已成为医学研究的重大课题之一[7]。
2.2应激性溃疡的机制与病因。
应激性溃疡的发病机制比较复杂，目前尚未完全阐明。已知许多疾病都有发生应激性溃疡的危险，包括败血症、脑血栓、休克、多器官衰竭、复合创伤、神经中枢系统疾病、烧伤等，随着疾病的严重性和危险因素数目的增加，随之而来应激性溃疡的危险性也增加[8]。
2.2.1应激反应：应激反应时机体发生胃肠道功能改变和激素分泌调节等一系列作用。在胃肠道主要表现在运动功能及幽门功能失衡，失衡后导致反流胆汁和胰液破坏胃粘膜组织；激素调节主要表现在肾上腺糖皮质激素，肾上腺素和去甲肾上腺素的失衡，前者促进胃酸分泌增加致黏膜受侵袭危险增加；后者收缩胃黏膜血管导致血流量减少。血量减少直接导致黏液和碳酸氢钠分泌不足。同时，局部前列腺素合成及再生能力下降，黏膜损害增加。
2.2.2药物因素刺激：如非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）可能导致胃黏膜的损伤以及抑制环氧合酶，常见包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等药物。有报道指抗肿瘤药也可致应激反应。
2.2.3酒精性因素刺激：酒精性刺激主要作用于胃黏膜屏障的破坏，由于酒精的亲脂性和溶脂性可导致胃黏膜上皮细胞损害，同时胃酸分泌失衡也造成黏膜损伤，表现为黏膜内出血和水肿。目前，关于应激性溃疡的病因认为主要由于胃酸分泌量，胃黏膜屏障损伤，神经内分泌功能失调等多因素的综合作用下的结果。
2.3应激性溃疡的预防与治疗概况
2.3.1抑酸治疗：抑酸治疗的目标是保持pH>4，延长pH>4的持续时间，能显著降低应激性溃疡的严重程度和出血并发症事件[9]。
2.3.2保护胃黏膜：在损伤的黏膜表面形成保护层，以利于上皮细胞再生，使H+减少向黏膜内逆向扩散，促进溃疡愈合；同时吸附胃蛋白酶使其减低活性，减少对胃肠黏膜的损伤；促进胃、十二指肠黏膜合成前列腺素，增强胃、十二指肠黏膜的细胞屏障和HCO3-盐-粘液屏障功能；改善黏膜血流，增加上皮细胞的紧密性，使黏膜免受胃酸及胃蛋白酶的侵害[6]。
2.3.3肠内营养治疗：肠内营养有助于维持胃肠道黏膜的屏障保护功能及黏膜Ig A水平，抑制各种前炎性介质的释放，从而避免长期应用肠外营养造成的胃肠黏膜萎缩，发生屏障功能障碍[10-11]。因此，对于有应激反应危险因素的急重症病人应安排抑酸药物和对于具有明确的应激反应条件的危重患者应在服用抑酸药物的同时早期应用肠内营养，有利于预防且促进应激性溃疡的愈合。
2.3.4其他治疗：常见如中药治疗（包括有15味黑药丸、丹参、大柴胡汤、芦荟、云南白药、左金丸等），内镜止血，手术治疗等。
3应激性内脏损伤
综上所述，应激性溃疡作为一种在机体应激状态下发生的，如严重的创伤、心理刺激和障碍、疾病等，以急性胃私膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症，死亡率高达60%。目前普遍认为其发病机制是胃酸分泌增多、胃黏膜屏障损伤、胃运动异常，氧自由基大量增加，局部代谢产物产生等多因素综合作用的结果。应激性溃疡的发病是多因素的，对于应激性溃疡的发生机制尚未完全了解，机体对于应激的反应是源于中枢神经系统还是外周效应器仍然存在争议。
在机体应激性状态发生时，心脏组织是否也受损、受累，治疗和预防应激性心脏损伤是从外周（胃肠道局部H-K ATPase、H2受体、M1受体还是胃泌素受体阻滞）着手还是从干预中枢神经系统的功能着手还没有定论，其确切机制尚不明了，还有待进一步研究。
参考文献
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[3]Lucas CE,Sugawa C,Riddle J et al.Natural history and surgical dilemma of“stress”gastric bleeding[J].Arch Surg,1971,102(4):266-273.
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[10]彭国林.H2受体拮抗剂在应激性溃疡防治中的应用[J].国外医学·消化系疾病分册,2005,25(3):152-154.
[11]Ali T,Harty RF.Stress-induced ulcer bleeding in critically ill patients[J].Gastroenterol Clin North Am,2009,38(2):245-265.
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