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摘要：肺脓肿是由细菌引起的肺实质损害的一种呼吸系统疾病，常以高热、咳嗽、咯吐腥臭脓痰、胸片或CT可见脓腔及气液平面为主要表现。本文通过回顾一例不典型肺脓肿病人的诊断与治疗，从而加强对肺脓肿的认识及与其他相关疾病的鉴别。
关键词：肺脓肿；糖尿病；低氧血症
本文引用格式：于晓燕,张维录.一例不典型肺脓肿病例报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(32):203-204.
1患者资料
患者男性，55岁，因“发热、咳嗽、憋气10余天，加重2天”就诊。患者憋喘气促，被动端坐呼吸，不能活动，动则喘甚，大汗出，饮水及进食时加重，胸部撑胀感明显，指氧饱和度85%-89%（未吸氧）咳嗽无力，咯痰极度困难，倦怠乏力，无双下肢水肿，无阵发夜间呼吸困难，无咯吐粉红色泡沫样痰，食欲不振，饮食量少。查体：呼吸急促，憋喘貌，双上肺呼吸音粗，下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音。既往史：高血压病史10余年，平素口服降压药血压控制可。就诊前10天未规律服药。糖尿病病史10余年，血糖最高16 mmol/L，口服格列本脲、二甲双胍降糖，血糖控制在7 mmol/L左右。辅助检查：于当地化验结果示：血常规：W B C 9.5×10^9/L，NE%90.2%，LY%3.20%，CRP79.84 mg/L。糖化血红蛋白9.37%。尿常规：葡萄糖3+，酮体2+，尿蛋白1+。
2诊断思路
患者就诊时的主要症状为缺氧、紫绀，指氧饱和度为85%-89%（未吸氧），有痰难咯，双肺可闻及少许湿罗音。以低氧血症为主要表现，临床诊断需考虑相关疾病的鉴别诊断。
2.1肺血栓栓塞症（PTE）。
肺血栓栓塞症是由于上下腔静脉或右心的栓子随血流进入肺动脉，导致肺动脉阻塞，引起肺循环和呼吸功能障碍的疾病。而下肢深静脉是大部分血栓的来源[1]。以呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥为主要临床表现。一般有下肢DVT的病史或者发生PTE的高危因素，例如：手术等。
2.2心力衰竭。
心力衰竭包括左心衰和右心衰。左心衰以肺循环淤血为主，急性左心衰有阵发性夜间呼吸困难、咯吐粉红色泡沫样痰、听诊可闻及移动性湿罗音。右心衰以体循环淤血为主，以肝大、浮肿、颈静脉怒张为表现。
2.3急性呼吸窘迫综合征。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内或肺外原因导致呼吸困难、顽固性低氧血症、呼吸衰竭的疾病。其低氧血症不可逆。主要病理表现为弥漫性肺泡损伤。
2.4病毒性肺炎。
病毒性肺炎进展速度快，病毒经上呼吸道侵犯人体，向下蔓延损伤肺间质、肺泡，引起肺泡水肿，导致肺泡弥散障碍，通气血流比例失调，产生低氧血症。一般免疫力低下的患者易发病。
基于以上几个疾病的考虑，结合病人实际病情，该患者急性起病，既往有高血压病史，但无明显阵发性夜间呼吸困难，无咯吐粉红色泡沫痰，无肝大、浮肿，无颈静脉怒张。基本排除心衰可能。患者低氧血症在吸氧后可得到纠正，但仍有待排除。该患者起病较快，既往身体一般情况可，不属于免疫力低下患者，病毒性肺炎感染的可能性小。综合考虑肺栓塞可能性大。
患者于门诊行CTPA检查示：考虑支气管慢性炎症，并双侧支气管周围肺内炎症，双侧肺动脉CTA未见明显异常。双下肢静脉彩超示：双下肢深、浅静脉通畅。排除肺栓塞可能，为综合治疗于2017-12-05入院。急查血常规：WBC 11.81×10^9/L，NE%91.2%；超敏CRP 159.2 mg/l；LDH772 U/L；D-二聚体1.11 ug/ml；BNP未见明显异常。患者低氧血症明显，肺内虽未见大范围炎症，但患者起病有发热、咳嗽，肺内也可闻及啰音，血常规等化验结果显示存在感染，故不能排除感染所致低氧血症。给予亚胺培南西司他丁抗感染，盐酸氨溴索化痰、促进排痰，氨基酸、维生素、脂肪乳补充营养。次日化验结果示：葡萄糖（生化）18.01 mmol/L；痰革兰染色可见阳性球菌、阴性杆菌、阴性球菌。先后加多索茶碱抗炎解痉平喘，替考拉宁加强抗球菌感染，胰岛素皮下注射控制血糖。
经治疗，患者症状体征逐渐减轻，步行距离延长，治疗1周后复查血常规结果示：WBC 10.79×109/L，中性粒细胞绝对值9.91×109/L；超敏CRP 61.4 mg/l；葡萄糖（生化）11.15 mmol/L。患者实验室检查结果较入院时变化明显，说明抗感染治疗有效。此后1周抗生素降阶梯应用青霉素联合替考拉宁继续抗感染，治疗2周后患者可脱离氧气行走，静息状态下未见明显憋喘，肺底湿罗音咳嗽咳痰后可减少。再次复查血常规：WBC 4.4×109/L，NE%71.8；超敏CRP23.2 mg/L；复查CT示可见明显空洞形成，结合患者经抗感染治疗后临床症状体征的减轻，明确诊断：肺脓肿。治疗1个月后复查CT病变较前吸收。
3 肺脓肿的特点及病理生理
肺脓肿的典型临床表现是高热、咳嗽和咳大量脓臭痰[2]。病原菌侵入肺内和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素[3]。致病菌中主要的阳性球菌以金黄色葡萄球菌为多[4]。因此在该患者治疗过程中应用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的替考拉宁加强了抗球菌的治疗。右下叶背段及上叶的后段为肺脓肿好发部位，可能与这些肺段的支气管开口在平卧时位于最低位置，来自上呼吸道异物或分泌物易吸入有关[5]。病理变化为感染物导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，使病菌繁殖致肺组织坏死继而液化，支气管咳出后形成脓腔[2]。
急性典型肺脓肿的CT表现为周围大片渗出性病变，其内见空洞及液平面，慢性肺脓肿表现为不规则肿块，内见厚壁或多发空洞，空洞壁较光整。血行性肺脓肿表现为两肺多发类圆结节状、团块状阴影，内见小空洞[2]。而不典型肺脓肿CT的肿块型边缘多数清楚，空洞壁较光整，而肺炎型全部表现为边缘模糊，边缘粗长索条影和周围局限渗出性病变与胸膜增厚粘连在不典型肺脓肿的两种不同类型中均较多见[2]。肺脓肿临床有发热、白细胞升高等感染病史，一般不难诊断[6]。该患者两次肺CT更符合不典型肺脓肿的肺炎性，患者CT上无大片渗出性改变，也无气液平面，无空洞，CT表现更像是支气管肺炎，有少许渗出性改变。也为该患者的诊断带来一定困难。
一般肺脓肿的治疗周期为6-8周，用够疗程才能有效消除症状，症状消失后仍然有未完全杀死的致病菌。如果在症状消失后停药，如果残存的致病菌遇到合适的条件，会大量繁殖，那么疾病就会反复。
回顾整个病例，患者因低氧血症就诊，行肺CT检查后，肺内炎症表现，分析患者出现严重的临床表现与肺内感染不相符的原因在于三点：①患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，在糖尿病的基础上极易发生肺感染、肺结核等肺部病变。糖尿病合并肺部感染的患者全身炎性反应不如非糖尿病患者强，甚至无明显感染中毒症状。有研究证实革兰阳性菌的确易在高糖环境中繁殖，因此很多糖尿病患者由于长期处于高血糖状态而有利于细菌繁殖。②急性肺脓肿形成后局部肺组织结构遭到破坏，导致局部肺循环血量降低。③肺内致病菌繁殖后侵犯肺组织，坏死物质咳出后才能形成脓腔，患者就诊时咯痰极度困难，因此性CT检查时肺内病变并非肺脓肿的典型表现。因此患者出现严重的低氧血症与CT表现不相符合。综上所述，对于不典型肺脓肿的临床诊断及治疗有了新的认识，对于导致低氧血症的几种疾病的临床表现也有了进一步的了解。因此要及其重视糖尿病患者合并感染时起病隐匿，易出现感染征象与临床表现不相符合的情况。
参考文献
[1]袁连方,戴璇,胡国华,等.急性肺栓塞的诊断及治疗进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2014,7(5):84-87.
[2]张帆,达瑛.20例不典型肺脓肿CT征象的分析[J].甘肃科技纵横,2014,43(10):98-99.
[3]梁乔生.急性肺脓肿的X线及CT诊断[J].实用医学影像杂志,2003,4(3):129-131.
[4] 张孔,雷艳.156例肺脓肿的临床分析[J].新医学,2006,37(10):649-651.
[5]崔健,张洪明,赵新国,等.34例肺脓肿临床分析[J].临床肺科杂志,2014(11):2096-2098.
[6]周新华,马玙,陈冀,等.不典型肺脓肿的放射影像学诊断[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21(6):361-363.
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