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摘要：尿石症又名尿路结石（Urolithiasis），它是最常见的泌尿外科疾病之一。它不仅严重威胁着人们的身心健康，而且高复发率也耗费了人们大量的精力和财产。虽然随着碎石机、经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜等微创技术应用，使治疗尿路结石的手术方式创伤更小、更高效。但药物治疗因其价格低廉、治疗方便、副作用小等优点，使其有着不可或缺的地位。随着药学的发展，尿路结石的药物治疗逐步成熟。期待药物治疗可以逐步取代外科手术，成为尿路结石新的治疗方式。
关键词：尿路结石；药物治疗；排石
本文引用格式：张帆,刘孝华.药物治疗和预防尿石症的现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(32):25-26+28.
Current Status of Drug Treatment and Urinary Calculus Prevention
HANG Fan,LIU Xiao-hua
(Hubei Minzu University Affiliated Minda Hospital,Enshi,Hubei,445000)
ABSTRACT：Urinary calculus,also known as urolithiasis,is one of the most common urological diseases,which not only threatens physical and mental health of people seriously,but consumes lots of energy and property with high recurrence rate.Although application of lithotripsy,percutaneous nephroscopy,ureteroscope,laparoscopy and other minimally invasive techniques makes urinary calculi surgury less invasive and more efficient,drug therapy plays an indispensable role for low price,convenient treatment and low side effects.With pharmacy development,drug treatment of urinary calculi has been gradually mature.It is expected that drug therapy may replace surgery gradually and become new treatment for urinary calculi.
KEY WORDS：Urinary calculi;Drug treatment;Lithotripsy
0引言
尿路结石在全世界范围内都非常普遍，它不仅对身体造成损伤，而且因为其高复发率，为患者带来沉重的经济负担。据报道我国肾结石的发病率可达5.8%[1]，且逐年递增，从1994年至今泌尿系结石发病率增加了约75%[2]。有文献[3]报道：大约有50%的肾结石是复发性结石。由于医疗技术及基础研究的不完善，导致尿路结石的治疗方式长期以手术为主。随着医学技术的不断发展，特别是药学的日新月异，尿路结石的药物治疗取得一定的成果。
1药物排石指征
《中国泌尿外科疾病诊治指南》中有关药物排石的适应证包括：①结石直径小于0.6 cm。②石材表面光滑。③结石以下尿路无阻塞。④结石未引起尿路完全梗阻，在局部停留少于2周。⑤对特殊成分结石如尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用药物疗法。⑥经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术（ESWL）后的辅助治疗[4]。只有符合以上适应证才有药物排石的可能。
2治疗肾绞痛
尿石症可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，疼痛剧烈难忍。它是泌尿外科较常见的急症，需紧急处理，治疗的原则以解痉镇痛为主。
2.1解痉药物。
M胆碱受体阻滞剂，临床上常用的是阿托品及盐酸消旋山莨菪碱（654-2），作用机制是松弛输尿管平滑肌，减轻痉挛。间苯三酚影响胃肠道及泌尿生殖系统平滑肌，是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。它的特点是无抗胆碱作用，在减轻平滑肌痉挛的时候，不会有抗胆碱样的副作用。它不会产生心率加快、心律失常、低血压等症状，对心血管功能不会产生影响。钙离子通道阻滞剂如硝苯地平，黄体酮是妊娠期合并尿石症常用药物，作用机制是松弛平滑肌的同时有利尿的作用。
2.2镇痛。
非甾体类药物（NSAIDS）是目前治疗肾绞痛的一线药物，作用机制既能抑制肾脏前列腺素等疼痛介质合成，又减轻输尿管水肿，常用药物有双氯酚酸、布洛芬等，不良反应包括可能导致胃肠道出血及肾功能损害等[5-6]。阿片类镇痛药物主要作用中枢神经系统的阿片受体，代表药物有哌替啶、吗啡。除了具有强大的镇痛作用外还有一定副作用[7]。镇痛药曲马多（Tramadol）也在临床上常用，它非吗啡强效镇痛药，使用该药物后，病人的５-羟色胺和肾上腺素的再摄取能够得到有效的抑制[8]。
3促排石药物
3.1α-受体阻滞剂。
临床上最常用的是坦索罗辛。它是一种高选择性α-受体阻滞剂，它通过抑制输尿管上α1D与α1A受体减轻输尿管痉挛，降低肾绞痛发生率。它又有很高选择性，对输尿管蠕动功能无影响，助于残石排除[9]。药理学研究证实，它能减弱输尿管平滑肌张力，增强局部血供，进而改善局部血液循环，加快康复速度[10]。
3.2钙通道阻滞剂。
临床常用药物，如硝苯地平。结石引起输尿管痉挛，阻碍其继续下移。减少输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩缓解疼痛，有利于结石下移[11-12]。
3.3糖皮质激素。
临床上常用糖皮质激素和坦索罗辛及硝苯地平连用，消除输尿管水肿，促进结石排出。
3.4利尿药物。
临床上常用呋塞米。它是有着高效能的袢利尿剂，药理作用是通过对髓袢升支段的髓质部及皮质部的作用发挥较强的利尿作用[13]。樊江勇等[14]发现在梗阻解除之前，反复用利尿剂，能让肾盂内压力变高，迅速在肾内形成25 cmH2O高压[15]。结石遵循流体力学原则，不断向输尿管远端蠕动，利于结石的排出。使用呋塞米后2-5 min开始利尿，0.5-1.5 h达峰值，持续4-6 h[16]既可保持肾盂内持续高压，为结石排出提供可能。但它可引起电解质紊乱，应监测电解质。
3.5中药治疗。
中医药在泌尿系结石的治疗中做出了巨大的贡献，如排石汤、古方改进的六位地黄丸汤[17]等，中成药有排石颗粒、金甲排石胶囊[18]等。
4据病因选择药物治疗
4.1含钙结石。
在泌尿系结石中排首位。多种因素影响着它的形成。已知与高钙尿、高钙血、高尿酸尿、低枸橼酸尿等有关。根据血、尿生理的紊乱，选择性药物治疗可防止复发、减缓结石进一步增大或溶石[19]；另外，选择性药物治疗不良反应少并同时治疗生理、生化异常引起的肾外表现[20]。
4.1.1噻嗪类利尿药：它通过作用肾远端小管，是唯一一种具有降低尿钙浓度的利尿药。机制是增加肾小管钙再吸收、减少肾钙“漏出”。当尿钙排泄减少时，甲状旁腺激素（PTH）恢复正常，血清1，25-（OH）2D3浓度和肠钙吸收恢复正常[21]。但有加重血钙浓度的可能，因此禁用于原发性甲状旁腺功能亢进病人。
4.1.2磷酸纤维素钠：它隶属非吸收性离子交换树脂，服用后在肠道内和钙形成不溶的复合物，降低肠钙吸收促使尿钙排泄减少，长期使用有骨质疏松可能。
4.1.3正磷酸盐：作用机制是可抑制1，25-（OH）2D3合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙。主要用于治疗低磷酸盐血性吸收性高钙尿，即PakⅢ型高钙尿。需注意的是长期应用可导致钠、水潴留，引起血压升高。
4.1.4枸橼酸钾：它的优点包括：①能显著降低尿钙排泄量，抵消因酸碱度升高致磷酸盐饱和度增加的成石作用，对尿钙排泄无明显影响；②显著增加尿枸橼酸的排泄量，而枸橼酸是草酸钙和磷酸钙结晶成石的重要抑制物；③高血压及心脏病病人安全使用；④治疗期间尿钠无明显变化，单钠尿酸盐非饱和。因此它不仅可以用来治疗含钙类结石又可以用于尿酸结石碱化尿液。但枸橼酸可与食物中的铝结合，长期使用注意铝中毒。
4.2尿酸结石。
患者可有不同原因的高血尿酸或高尿尿酸。持续性酸性尿、浓缩尿是促发尿酸结石的主要因素，而逆转上述因素是防治尿酸结石的基础[22]。它的治疗原则是摄入大量液体、碱化尿液、低嘌呤饮食、抑制尿酸形成。
4.2.1别嘌醇：它是黄嘌呤氧化酶抑制药，通过抑制尿酸形成控制高尿酸尿及高尿酸血症。一般通过限制饮食，尿尿酸可恢复正常水平，故只用于严重高尿酸尿或伴有高尿酸血症的患者。因致畸可能，故禁用于妊娠或哺乳期妇女。
4.2.2碳酸氢钠：溶解和预防尿酸结石的关键在于碱化尿液。它是一种碱性药物，长期服用可引起上腹部胀痛、嗳气，可增加尿钠排出。高血压及心脏病患者长期服用，可因钠潴留而加重病情。
4.3胱氨酸结石。
它占所有泌尿系结石的1%-3%，由尿中胱氨酸过饱和所致[23]。它是一罕见的先天性肾小管缺陷性疾病，即肾小管对胱氨酸、赖氨酸及尿氨酸再吸收不良。
4.3.1硫醇类药物：机制是基于硫醇类二硫化物交换反应，交换之后，可使难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物衍生物。常用药物是α-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、卡托普利和乙酰半胱氨酸等。
4.3.2维生素C：正常人尿中胱氨酸和半胱氨酸的摩尔浓度相等。但胱氨酸尿症病人尿中胱氨酸浓度是半胱氨酸1000倍。不溶胱氨酸通过还原作用易转化成可溶的半胱氨酸，在供氢体存在时反应加速。由于尿中维生素C可作为氢供体转化为脱氢维生素C，因此尿中的高浓度维生素C可促进胱氨酸转变为半胱氨酸[24]。
4.4感染性结石。
感染性结石是指能分解尿素的细菌感染形成的六水磷酸镁铵、磷酸钙和铵的尿酸盐结石。医疗原则是完全消除结石和根治尿路感染，同时纠正代谢及解剖上的异常。
4.4.1抗生素治疗：据报道，一些单用抗生素治疗的患者可能会发生明显的结石溶解。但共识是抗生素不能根治结石。因此，抗生素治疗仅适用于以下情况：作为手术或体外冲击波碎石术的辅助治疗，在术前和术后应用，以防止围手术期的尿脓毒症，使肾实质无菌，并使结石清除后的尿细菌自由；对一些病人来说，抗生素治疗仅适用于以下情况：不适合或不愿意接受结石清除治疗者，可作为姑息性治疗，其治疗目的仅是预防或减缓结石的增大，减轻尿路感染的症状。
4.4.2氯化铵和孟德立铵：即可酸化尿液，又可杀灭或者抑制感染细菌，两药常联用。
4.4.3抗尿素酶药物：抗尿素酶药物羟肟酸是一种有效的特异性尿素酶抑制剂，但羟肟酸在体内代谢速度快，尿液排泄量少，疗效差。因此，羟肟酸衍生物在临床上经常被使用。乙酰异羟肟酸作为尿素酶的竞争性抑制剂，可以防止尿素分解，酸化尿液，减少尿氨，防止感染性结石的形成或复发。虽然该药没有致癌作用，但大剂量应用会产生致畸作用。
5预防
之所以需要科学合理的预防措施是因为尿路结石有着很高的复发率，尿石症的发病原因非常复杂，与生活习惯、代谢功能等有着重要关系。所以形成一套科学合理的预防方案非常必要。
5.1良好的生活习惯和合理的饮食结构。
适度体育锻炼，保持良好体质指数。保持足够饮水量，增加尿量可以稀释尿中形成结石物质的浓度，减少结晶。吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食，其他患者适量补钙则可能有益。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者应避免摄入诸如杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、红茶等富含草酸的食物。限制钠盐摄入，每日不超过2 g。保持营养均衡，增加粗粮、水果及蔬菜，减少高蛋白饮食。
5.2选择性药物预防。
在改变生活习惯和饮食结构后，效果不显著者，可考虑选择性药物预防。草酸结石患者可口服维生素B6；尿酸结石的患者可口服别嘌醇和碳酸氢钠；感染性结石患者根据药敏结果选用敏感抗生素。
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