越婢加术汤临床证治体悟论文

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摘要：越婢加术汤出自《金匮要略》水气病篇，由越婢汤加白术而成，用于治疗里水出现一身面目浮肿，小便不利，脉沉等症。本文从核心病机、 药物组成、临床应用及临证体悟四个方面对本方进行论述，以便为广大的中医工作者提供参考

关键词：《金匮要略》；越婢加术汤；临证应用 0引言

         越婢加术汤出自《金匮要略》水气病篇，由越婢汤加白术而 成，用于治疗里水出现一身面目浮肿，小便不利，脉沉等症。笔 者根据《金匮要略》原文相关论述总结前人经验及临床体会，将 本方加减应用于治疗水肿、痹症、肾炎等病症取得了良好疗效， 现详述于下。

1越婢加术汤的核心病机

        在《金匮要略》有关越婢加术汤的记载共有3处:《金匮要略- 水气病》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故 令病水，假令小便自利，故令渴也，越婢加术汤主之。”《金匮要 略-水气病》第23条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主 之。”《金匮要略-中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤，治 肉极，热则身体津脱,腠理开，汗大泄,厉风气，下焦脚弱。

          由《金匮要略》原文可知：越婢加术汤主要用于治疗全身浮 肿、恶风、汗出、小便不利、下肢脚弱、脉沉等证。风湿邪气侵袭肌 表，肺气不降，津液下行不畅则小便不利；水液运行受阻，停聚肌 表则发为浮肿；风邪袭肺，卫表失固则恶风；风邪袭表，腠理不固， 水液停聚，郁而化热，风邪与内热相合共同导致腠理开泄，营阴外 泄，故而汗出；湿性重浊，存蓄机体，则腿脚无力；脉沉为水湿之 象。由此可知，越婢加术汤证的病机为：风邪袭表，水热互结。

1.1越婢加术汤的药物组成及功用

        越婢加术汤由麻黄、石膏、白术、甘草、大枣组成。《神农本草 经》言麻黄“发表出汗，去邪热气”《本草纲目》云麻黄“散赤口 肿痛，水肿，风肿，产后血滞。”张锡纯曰“受风水肿之症，《金匮》 治以越婢汤，其方以麻黄为主，取其能法风兼能利小便也。”可知 麻黄发表散散水气、利尿消肿之力；石膏“凉而能散，有透表解肌 之力。”《名医别录》载石膏“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤 热，肠胃中膈热，解肌发汗；至消渴烦逆，腹胀暴起喘息，咽热。” 石膏与麻黄相伍，既散表邪又清里热；白术有“治水肿胀满”（《药 性论》）之功，又有“利小便”之力，与麻黄相配增强利尿消肿作 用；甘草、大枣补益中气，健脾以利于水液的正常输布，甘草甘缓 以防麻黄发汗太过伤津耗液。全方共奏发汗祛湿、利尿消肿、清 热除烦之力，以除停聚肌表之水湿，清解在里郁热⑴。

2临床应用举隅

2.1眼睑浮肿兼痹证

       黄某，女，39岁。初诊日期：017年5月22日。主诉：双眼 睑浮肿，伴双下肢疼痛2月余。2月前，患者无明显诱因出现晨 起双眼睑浮肿，伴双下肢疼痛。就诊于某诊所，予口服西药治疗 效果不明显。刻下症见：双眼睑浮肿，晨起较严重，双手晨僵，手 指有胀感，双下肢疼痛，酸软，乏力，双足湿疹，傍晚面部发热，汗 出不多，大便调，小便短少，舌淡红，舌尖红，边有齿痕，苔白，脉 沉滑数。辨证为：水肿，水停肌表，湿热下注；处方越婢加术合四 妙散加减：麻黄10g，生石膏45g，白术15g，生甘草6g，黄柏10g， 生意米30g，川牛膝15g，苍术10g，杏仁10g，大枣4枚。7剂，水 煎服。二诊：017年5月29日。服上药7剂后，晨起双眼睑浮 肿轻，双手晨僵好转，下肢疼痛基本消失，傍晚面红减轻。予上 方加车前子15_go7剂，水煎服。三诊，2017年6月5日。药后 诸症明显好转，小便已通畅，双足湿疹基本消退。仍与原方7剂 巩固治疗。

        按：本案患者初诊以双上肢水肿，伴双下肢疼痛就诊，诊断 为：水肿；同时患者有双手晨僵、手指发胀感、双足湿疹、汗出不 多、小便短少、舌有齿痕，均为水湿邪气充斥机体所致；患者有傍 晚面部发热、舌尖红、脉沉滑数，乃水湿之邪，郁久化热之所致， 故用越婢加术汤解肌发表清热；患者双下肢疼痛、酸软、乏力、双 足湿疹，乃湿热下注所致，故用四妙散清热祛湿；同时加杏仁寓 麻杏薏甘汤之意，加强发汗解表，祛风除湿之功。二诊，患者诸 证较前好转，知方已对证，为加强利小便清湿热作用，故在原方 基础上加车前子。全方共奏发汗解表、清热祛湿、利尿消肿之功， 取得较好的临床效果。

2.2肾炎水肿

        李某，男，6岁，初诊，2018年7月18日。间断性全身浮肿 两年，加重5天，患者两年前感冒后出现全身浮肿，就诊于某医 院诊断为急性肾炎，住院治疗20余天水肿减轻，后出院口服药 物治疗，具体不详。两年间水肿反复发作，但未予治疗。5天前 感冒后出现全身浮肿、发热、流涕，服感冒药后发热、流涕消失， 但水肿未有明显改善，遂寻求中医诊治。刻下症见：全身面目浮 肿，口干不欲饮，眩晕，全身乏力，汗出不多，小便量少，大便澹， 3-4次/日，舌淡，苔白水滑，脉沉细数。诊断为：水肿，脾肾阳虚， 水郁化热。处方越婢加术汤合苓桂术甘汤加减：麻黄10g，石膏 45g，炙甘草6g,桂枝10g，茯苓30g，生白术15g，泽泻12g，川附子 10g，生姜3片。7剂，水煎服。二诊：2018年7月25日。初服上 方汗出、小便增多，继服水肿减轻，眩晕、乏力已不明显。观药已 对证，予前方加车前子15g。7剂，水煎服。后以本方加减治疗月 余，水肿、眩晕痊愈，大便已正常。随访一年水肿未再复发。

         按：本案患者有既往有肾炎病史，近又因外感发病以全身面 目浮肿为主，故诊断为水肿；患者汗出不多、小便不利、脉数，为 水停肌表、郁久化热所致，故用越婢加术汤发汗解表清热、利尿 消肿；患者眩晕、口干不欲饮、苔白水滑、脉沉细，为水饮内停之 象，用苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿；患者有全身乏力、大便稀 澹，乃脾肾阳虚之候，故加附子温补脾肾阳气；加泽泻加强利尿 消肿。二诊时患者症状好转明显，故仍予原方，只加车前子利尿 消肿。全方共奏发汗解表清热、温阳健脾、利尿消肿之功，正和 本案肺脾肾阳虚、水郁化热的病机一致,故疾病向愈。

3临证体悟

         笔者临床运用越婢加术汤治疗外邪犯肺、水停肌表、郁久化 热的水肿、痹症、肾炎等疾病，临证之时还可根据患者病情进行 加减应用。患者除全身浮肿、无汗、小便不利、脉沉等症状外，尚 有下肢肿痛、沉重，双足麻木、湿疹等湿热下注证时可合用四妙 散，加强清利湿热之功；若伴有全身关节酸楚疼痛、恶寒发热等 症状时，可加用麻杏苡甘汤加强解表利湿之效。水液的输布异 常与脾、肾关系密切，若脾肾阳虚，可造成水液的输布失调，除浮 肿外还会出现眩晕、心悸、腹泻等证候，须在越婢加术汤基础上 合用苓桂术甘汤或真武汤以温阳化气行水。

参考文献

[1]安衍茹，胡本祥.中国商品学会第五届全国中药商品学术大会论文集
[C].款冬花的本草考证,2017,5.


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