机器人辅助腹腔镜与腹腔镜在前列腺癌根治术的围术期疗效比较论文

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摘要：目的分析比较机器人辅助腹腔镜与腹腔镜在前列腺癌根治术治疗前列腺癌的效果，并探讨机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的临床 应用价值。方法 将2014年3月至2018年7月收治的68例前列腺癌患者分为机器人辅助腹腔镜手术组及腹腔镜手术组。观察比较手术时间、 术中出血量、围术期输血率、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间、术后住院天数、术后尿控、住院总费用等指标。结果两组均成功完成手术， 机器人辅助前列腺癌根治术组在术后尿控优于腹腔镜前列腺癌根治术组；在术中出血及围术期输血率低于腹腔镜前列腺癌根治术组(P<0.05); 在术后住院天数、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间及术后住院天数两组无统计学差异，在住院总费用高于腹腔镜前列腺癌根治术组。结 论机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术并发症少，术后尿控良好，是治疗前列腺癌安全、有效的微创手术方式。

0引言

        随着人民生活水平及诊断水平的提高，近年来我国前列腺癌 的发病率明显增高，已经成为严重影响我国男性健康的肿瘤之 一⑴。前列腺癌根治性手术是目前治疗局限性前列腺癌的主要 方式，其主要包括3种手术方式，及机器人辅助腹腔镜手术、腹 腔镜手术、开放手术。本研究通过对68例前列腺癌患者围术期 相关指标的观察，分析机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术与腹 腔镜前列腺癌根治术在治疗前列腺癌的疗效差异，以对前列腺 癌手术方式的选择提供临床指导。


1资料与方法

1.1 一般资料

        选取2014年3月至2018年7月我院收治的68例行前列腺根 治性切除术患者，其中行达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根 治术(robot—assisted laparoscopic radical prostatectomy,RALRP ) 38例，年龄54〜81岁，平均年龄(67.3 ± 7.2)岁。血清前列腺特 异抗原(PSA)<10ng/mL 6 例,10-20ng/mL 12 例,20-100ng/mL 18 例,>100ng/mL 2 例。前列腺体积 17-124mL,平均(43.9 ± 22.1) mL;3例患者术前行经尿道前列腺电切术病理报告为前列腺 腺癌，其余均行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，病理确诊 为前列腺腺癌，Gleason评分6-9分。行腹腔镜前列腺根治术 (laparoscopic radical prostatectomy, LRP ) 30 例，年龄 54〜76 岁， 平均年龄(67.3 ± 6.2)岁。PSA<10ng/mL 6 例,10~20ng/mL 8 例, 20-100ng/mL 15 例,>100ng/mL 1 例。前列腺体积 18~88mL,平 均(37.6±18.3)mL,2例术前行经尿道前列腺电切术病理报告为 腺癌，余均行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检,病理确诊为前 列腺腺癌。Gleason评分5〜9分。所有患者术前相关检查均未 见盆腔淋巴结转移及骨转移灶。两组患者在年龄、血清PSA、前 列腺体积及Gleason评分等临床资料方面差异无统计学意义(见 表l)o

1.2手术方法

       1.2.1达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP) 体位及Trocar位置：全身麻醉成功后留置F18导尿管， 取30。头底脚高位，双腿外展呈截石位固定于手术台，双侧肩 关节肩托固定防止下滑。采用经腹腔入路。脐上缘2cm处纵 行切开皮肤约12mm, veress气腹针技术建立气腹，气腹压力为 14mmHg,采用直接插入法置入12mmTrocar作为镜头孔，置入 达芬奇机器人30。腔镜镜头，直视下于左、右平脐水平距镜头 孔8cm置入8mm机器人专用Trocar为1、2臂孔，平2臂孔外 侧8cm处置入8 mm机器人专用金属Trocar为3臂孔，平1臂 孔外侧8cm置入12mm常规Trocar为辅助孔，将床旁机械臂手 术系统自患者双下肢间移入位，将相应操作臂与Trocar连接并 置入操作器械，按以下步骤操作：①切开盆腹膜及双侧盆内筋膜 切开盆腹膜并游离前列腺外脂肪及膀胱外脂肪，于盆腔两侧游 离并切开盆筋膜翻折，分离并暴露背深静脉复合体(dorsal vein complex,DVC);②缝合背深静脉复合体;③游离精囊及前列腺后 壁 显露膀胱颈部，剪开并提起远端前列腺，打开邓氏筋膜，显 露精囊及输精管并予以离断，注意保护两侧血管神经束，延该间 隙游离至前列腺尖部；④仔细辨认后尿道并于离前列腺尖部约 5mm处离断尿道,暴露导尿管；⑤膀胱颈部与尿道的吻合更换 F22导尿管，在导尿管指引下吻合膀胱颈部及尿道，吻合结束后 膀胱内注入水50mL,观察吻合口有无渗漏；⑥取岀标本，留置双 侧盆腔引流管并关闭各切口，适度牵拉导尿管并妥善固定。

1.2.2腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)

        全身麻醉后留置F22导尿管，于脐下取正中切口建立气 腹，脐下3cm两侧腹直肌旁、双侧器前上棘内侧3cm建立5个 Trocar通道。仔细分离耻骨后Retzius间隙，暴露耻骨前列腺韧 带，缝扎DVC,暴露膀胱颈部并离断，暴露输精管及精囊，紧贴前 列腺包膜完整游离前列腺，离断尿道，行膀胱尿道吻合，检查有 无渗漏及出血后取出标本，留置双侧盆腔引流管并缝合各切口 。

1.3观察指标及随访

        观察手术时间(以开始建立气腹计算)、术中出血量、围术期 输血率、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间、术后住院夭数、术 后尿控、住院总费用等指标，术后随访截止于2018年10月。

1.4统计学处理

        采用SPSS 20.0软件进行统计分析。定量资料采用天±s表 示，两组间采用，检验，定性资料给出各类别例数及百分比，两 组间比较采用Fisher精确概率检验。P W 0.05为差异有统计 学意义。

2结果

       两组均成功完成手术。RALRP组在出血量、围术期输血率、 尿控方面均优于LRP组。LRP组在手术费用优于RALRP组。 两组在手术时间、术后住院夭数、胃肠功能恢复时间及引流管留 置时间无统计学差异(见表2)。

3讨论

        近年来手术机器人技术在外科系统应运愈加广泛，将外科手 术提升到了一个新的高度。在泌尿外科,达芬奇机器人辅助前 列腺癌根治术应用最广泛，已成为前列腺癌根治的推荐术式⑵。 手术机器人可提供三维视野，能将操作区域放大10-15倍，这就 便于外科医生辨认解剖标志，机器人机械臂更加灵活、稳定，而 且拥有7个自由度，更方便术者解剖、缝合⑶。

        本次研究术者有良好的腹腔镜基础，并具备达芬奇机器人手 术资质。将科室近4年完成的前列腺癌根治术进行病例对照研 究，综合分析RALRP与LRP术中出血量、输血率及术后住院天 数等指标。

       本研究结果提示，RALRP在控制出血、降低输血率方面具有 优势。RALRP手术时间为(286.9 ± 106.1 )h, LRP手术时间为 (352.2 ± 126.3 )h；RALRP 手术中出血量为(228.1 ± 246.7 )mL, LRP手术中出血量为时间为(438.8 ± 433.3 )mL,两组手术时间 差异无统计学意义。笔者认为其原因在于术者有良好腹腔镜手 术基础，学习曲线缩短。国内相关报道称RALRP的手术学习曲 线在30例以上^[4],国外称对于无腹腔镜基础的术者，其学习曲线 在20例左右⑸。RALRP组较LRP组出血量少，输血率低。这 提示RALRP治疗前列腺癌患者时手术安全性更高，手术风险小。 其原因可能在于达芬奇机器人可提供更加广阔、清晰的手术视 野,协助术者进行精细手术操作，减少出血，降低输血率^[6]O

         RALRP在尿控方面具有优势。达芬奇机器人可提供三维视 野空间，能够清楚的呈现盆腔组织、器官的解剖及血管、神经走 行，能够有效保留肛提肌、尿道括约肌等结构，也有利于血管神 经的保护。在膀胱颈部与后尿道吻合时其灵活的机械臂大大降 低了缝合难度，降低了术后尿失禁发生率本研究中两组均 于术后4周拔除尿管,RALRP组术后患者尿控较LRP组尿控好, 两组具有统计学差异。

          RALRP在术后住院夭数、胃肠功能恢复时间及引流管留置 时间与LRP术无统计学差异。RALRP的总费用较LRP高，有 统计学差异。分析两组住院费用的组成，RALRP在手术费用较 LRP高,发现与达芬奇机器人相关耗材的使用相关⑼。

        随着科学技术的发展，微创是外科手术的总体趋势。术者经 过学习曲线后，RALRP在尿控等方面的优势更加明显，而且较 少围术期输血率，有利于术后恢复，提高患者术后的生活质量， 在临床上有更好的应用前景卩°】。但是本次研究纳入病例数较少， 容易产生一定的偏倚。因此，仍需要大样本研究，作出更严谨的 数据来表明RALRP的临床效果及安全性。

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