多囊卵巢综合征中西医诊疗进展论文

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摘要：近年来，在妇科内分泌疾病中，多囊卵巢综合征(PCOS)是发病率较高的一种疾病，在妇科疾病中备受关注。迄今为止，多囊卵巢综 合征的病因病机还不是十分明确，但是在临床中，中医西医诊疗正在日渐发展，不断完善。通过不断地对该病进行实验观察与临床研究，使得 中西医对该病都有了更多的了解和认识，现将近些年来的研究进展综述如下。

关键词：多囊卵巢综合征；中西医；诊断标准；治疗；综述

本文引用格式：梁叶萌，黄礼云.多囊卵巢综合征中西医诊疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(30):101-102,104.

Progress of Traditional Chinese and Western Medicine diagnosis and Treatmentin in Polycystic Ovary Syndrome

LIANG Ye-meng¹, HUANG Li-yun²*

(l.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan Shandong;2. Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional ChineseMedicine, Jinan Shandong)

ABSTRACT: in recent years, Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)is one of the gynecological endocrine diseases with a relatively high incidence,which has attracted much attention among gynecological diseases.Up to now,the etiology and pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome are not very clear,but in clinical practice,the diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine and western medicine is gradually developing and improving .Through continuous experimental observation and clinical research of the disease,Chinese and western medicine have more understanding of this disease.The research progress in recent years is summarized as follows.

KEY WORDS: Polycystic ovary syndrome; Traditional Chinese and western medicine; Diagnosis and Treatment Standards; Treatment; Review

0引言

         多囊性卵巢综合征（PCOS）是最常见的妇科内分泌疾病之 一。据中国局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女PCOS发病 率约为6.46%〜7.2%,发病率取决于所用的诊断标准。目前认为， 典型PCOS以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特 征，以闭经、不孕、多毛、肥胖为主要临床表现。因此PCOS可增 加2型糖尿病（T2DM）和心血管疾病的风险。超重或肥胖可加 重PCOS生殖代谢异常⑴。中医学无多囊卵巢综合征的病名，根 据其临床表现散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕症等病中⑵。本 文重点关注PCOS的中西医结合诊疗、预防或改善患者长期结局 等问题。

1西医认识

       1935年，Stein和Leventha 1首次对多囊性卵巢形态、多毛症、 月经紊乱与肥胖间的相关性做了非常经典的描述，故又称Stein- Leventhal 综合征。

1.1病理生理机制

1.1.1下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）功能紊乱

        主要表现为高LH和高雄激素血症；LH刺激卵巢产生过量 的雄激素，雄激素在外周转化为雌酮，致雌酮水平升高，雌酮对 LH分泌成正反馈，对FSH分泌成负反馈，导致LH升高，FSH下 降,LH/FSH升高，抑制卵泡发育,无正常排卵。

1.1.2胰岛素抵抗和高胰岛素血症

         PCOS患者中约50%存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。过 量胰岛素作用于垂体，增强LH释放，促进雄激素分泌；抑制肝脏 性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。

1.1.3肾上腺分泌功能异常

      肾上腺P450c17酶活性增加，肾上腺细胞对ACTH敏感性 增加和功能亢进，导致DHEA和DHEAS升高。

1.2临床表现^[2]

       月经紊乱:稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血;不孕；高 雄激素症状:座疮、多毛;肥胖:BMI是公认评价肥胖程度的指标。

       黑棘皮症：黑棘皮以分布于颈、腋、腹股沟部位为显著，早期 成淡棕色的绒毛样，是由于局部皮肤角质化及色素沉着引起的。


1.3诊断标准

       PCOS的诊断标准PCOS三个独特的特征是多囊性卵巢、雄 激素增多症和无排卵，但是疾病的异质性意味着不是所有的患 者都会有这三种异常情况。因此，关于诊断和定义PCOS的关键 标准有较多的争议。以下是现存的几种诊断标准的发展，总结 如下。多囊性卵巢综合症诊断标准：

1.3.1 NIH-NICHD（ 1992年）符合下列两个条件：

      ①高雄激素 血症；②卵巢排卵功能障碍。

1.3.2 ASRM-ESHRE（ 2004）符合以下三个标准中任何两个：

     ① 高雄激素血症；②卵巢排卵功能障碍；③多囊性卵巢。

1.3.3欧洲人类生殖协会同（ 2003鹿特丹会议）：

       ①长期稀发 排卵和/或无排卵；②高雄激素的临床特征和/或生化指标； ③卵巢成多囊样改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9cm的 卵泡N 12个和（或）卵巢容积N 10mL;④具备其中两项， 在排除其他病因（肾上腺皮质增生、分泌雄激素的的肿瘤、 Cushing综合征等）引起的高雄激素血症后则可确诊。

1.3.4雄激素过多协会（2006 ）符合下列两个条件：

    ①高雄激 素血症；②卵巢功能障碍或多囊性卵巢或二者都有。

1.3.5中华人民共和国卫生行业标准（2012）⑵：

          ①疑似PCOS： 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再 符合下列2项中的一项，即可诊断为疑似PCOS： a）高雄激素 的临床表现或高雄激素血症b）超声表现为PCO （多囊卵巢）。② 确定标准：具备以上疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除 其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定 诊断。③排除疾病：a）甲状腺功能异常b）高PRL （泌乳素） 血症c）迟发型肾上腺皮质增生，21羟化酶缺乏症d）柯兴综 合征e）原发性卵巢功能低减或卵巢早衰f）卵巢或肾上腺分泌 雄激素的肿瘤g）功能性下丘脑性闭经等。

1.4辅助检查^[2]

1.4.1实验室检查

       血清值FSH正常或偏低，而LH值升高，LH/FSH>2~3 ；血清 雌酮（E1）升高，E2正常或稍高，二者恒定于卵泡期水平,无周期 变化，E1/E2〉1,高于正常周期。部分患者血清PRL水平偏高。

1.4.2辅助检查

      1） 基础体温测定:无排卵致单向型基础体温曲线；

      2） B超：双侧卵巢均匀性增大,包膜回声增强，轮廓清晰，内 部回声增强，一侧或两侧卵巢各可见10个以上直径29mm的无 回声区（卵泡）围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”有 时卵泡散在分布于卵巢内。连续检测未见优势卵泡发育和排卵 迹象；

	3） 诊断性刮宫：于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断 性刮宫，子宫内膜呈增殖期或增生过长，无分泌期变化；

      4）腹腔镜检查：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色， 新生血管，包膜下见多个卵泡，无排卵征象，如无排卵孔、黄体或 血体。

1.5治疗方法

1.5.1 一般治疗

       调整饮食、加强运动、控制体重。

1.5.2药物治疗

（1） 调节月经周期

        ① 口服避孕药E+P周期疗法，孕激素负反馈抑制垂体LH生 成，降低雄激素；孕激素作用于子宫内膜，抑制内膜过度增生，调 节周期；雄激素促进SHBG合成，降低游离睾酮水平。主要为短 效口服避孕药，疗程3-6个月。② 孕激素后半期疗法主要调节月经，保护子宫内膜。

（2） 降低血雄激素水平

     ① 环丙孕酮：具很强的抗雄激素作用，达英-35；

      ② 螺内酯：抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，促进其分解，竞 争雄激素受体。可与避孕药联合应用；

       ② 糖皮质激素：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺或肾上腺 和卵巢混合来源。常用地塞米松0.25mgqn。

（3） 改善胰岛素抵抗:胰岛素增敏剂降低胰岛素水平纠正高 雄激素血症，改善卵巢排卵功能。二甲双胍500mgbid_o

（4） 诱发排卵：对生育期患者来说，在以上治疗基础上仍不 能恢复自发排卵者，可进行促排卵治疗。氯米芬、来曲唑、尿促 性腺激素等。

1.5.3手术治疗

      1） 腹腔镜下卵巢打孔术；

       2） 卵巢楔形切除术术后卵巢周围粘连率较高，临床不常用。

2中医认识

        中医病症较系统研究报道虽始于20实际80年代初期，但 古籍中早有类似记载，如明代万全的《万氏妇人科》向里有描述: 惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海 之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为 经闭，为无子之病。

2.1病因病机

      关于其病因元代朱丹溪在《丹溪心法》［15】中曰：若是肥盛妇 人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满 溢，闭塞子宫。清朝傅山《傅青主女科）^［17］中指出：肥胖之妇，内 肉必满，遮子宫，不能受精。

      现代医家对PCOS认识不尽相同，但大多认为“肾藏精，主 生殖”肾在月经产生的过程中起主导作用，肾之精气具有促进机 体生长发育及生殖机能的作用，故又称“先天之本”，因此，PCOS 发病的先天因素归之于肾。脾为后天之本，若脾肾两虚，运化水 谷、水湿功能失调，致痰湿壅聚，壅塞胞宫而为病。

        柴松岩教授^［6］认为PCOS为本虚标实之证“本虚是指肾虚 血虚，标实是指痰湿瘀阻”，以温肾养血、除湿调经之法治之。

        尤昭玲^［6］认为PCOS病因病机多为肾肝脾三脏功能失调，痰 湿、淤血等病理产物侵袭，使“肾一天癸一冲任一胞宫轴”功能紊 乱致病，临床以虚实夹杂证常见，基本病机为肾虚、肝郁、痰湿、 血瘀。

       夏桂成教授^［5］创立了心一肾一子宫轴学说，认为生殖圆周 运动的紊乱是病发之源，核心脏腑功能失调是病发关键,奇恒之 腑藏泻失司是月经失调的表观因素。其认为病因多为肾虚偏阴， 癸水不足影响到肾阳的功能，致心肾乃至肝脾气血紊乱，阴阳失 衡的病理局面，使周期的阴阳消长失去规律最终导致冲任胞宫 的藏泻紊乱。

       卞伟等^［11］认为PCOS主要病机特点以肾虚为本，气滞血瘀、 痰浊阻滞为标。

       杨悦亚^［4］指出，肾阳不足致卵泡发育迟滞；气虚推动不足， 故卵泡难以排出，提出了“益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵 泡排出。”的概述理论。

          侯丽辉教授^［7］认为，脏腑功能失常、气血失调是使体内水液 代谢紊乱而引起痰浊壅盛所致生殖功能障碍的根本原因。以肾 虚血瘀、脾虚痰湿、气滞血瘀、痰瘀互结理论多见。

           综上所述，PCOS与肝、脾、肾三脏密切相关，在此病发病过 程中，其本在于肾虚，痰湿、血瘀、气滞、肝郁是本病之标。

2.2治疗方法

2.2.1辨证论治［12］

       1） 肾虚证：治以《景岳全书》^［14］中的右归丸补肾调经，方以 附子、肉桂、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精益髓；臣以熟地、枸杞 子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾;佐以菟丝子补阳益阴；杜 仲补益肝肾；当归养血和血，助鹿角胶以补阳精血。

       2） 痰湿证：治法以燥湿除痰，理气行滞为主，方用苍附导痰 丸,《叶天士女科》^［13］中方为：苍术、香附、枳壳各2两，陈皮、茯 苓各1两5钱，胆星1两，甘草1两。

        3） 气滞血瘀证：以丹梔逍遥散，疏肝解郁、泻火调经,方用柴 胡、梔子、丹皮疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、 茯苓、炙甘草培脾和中，全方共奏清肝解郁，凉血调经之功。

         4） 肝经郁火证:用《医林改错》中的膈下逐瘀汤以行气导滞， 活血化瘀。方用当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使 淤血祛而不伤阴，尤其川芎不仅可以养血活血，更可以行血中之 气，增强逐瘀之功；丹皮清热凉血，活血化瘀;桃仁、红花、灵脂破 血逐瘀；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛，甘草调和诸药。全 方以活血逐瘀和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥活血逐瘀 之力。

2.1.2专方验方

         陈军⑼运用补肾化痰汤治疗肾虚痰凝型PCOS有效率为 96.6%。方为：仙茅12g，淫羊藿10g，鹿角霜15g，石英20g，熟地 黄15,白芍15g，茯苓20g，桑白皮15g，象贝15g，绿梅6g，陈皮 10g，皂角刺15g。主治月经稀发，量少，形体肥胖，带下量少，舌 胖大,苔白腻，脉沉细。

        家师自拟补肾化瘀汤，方药配伍组成：熟地24g,山药12g, 仙茅9g,巴戟天12g,当归12g,川芎12g,白芍12g,茯苓12g,意 苡仁12g,陈皮9g,天南星12g,穿山甲9g,皂角刺12g,炙甘草6g 等随症加减，水煎服，日1剂。方中山药、熟地滋补肾阴，填髓益 精，巴戟天、仙茅温补肾阳，当归、川芎、活血化瘀，茯苓、薏米健 脾渗湿，陈皮、天南星燥湿化痰，穿山甲、皂角刺软坚散结，全方 共揍补肾健脾、燥湿化痰、改善体质分布、降低体重、软化卵巢卵 泡膜达到治疗的目的^［10］。

2.2.3针灸治疗

       此病其本在于肾虚，肾与膀胱相表里，“肾俞”为足太阳膀胱 经的腧穴，主要作用为补肾填精，调补冲任；联合应用三阴交与 足三里，可以起到生精充髓，补益气血的作用同；临床常取大赫 （散热生气，主治月经不调）、中极（补肾气，利膀胱，清湿热）、子宫 （散结化瘀，理气止痛）、关元（培补元气，补益下焦）、血海（化血为 气，运化脾血）、气海（培补阳气，益精固肾）以及脾俞、肝俞并随 证配以太冲（燥湿生风）、丰隆（沉降胃浊，豁痰行气）等穴联合应 用，可以达到温补肾气，理气化痰，解郁散瘀的作用。

3结论

         综上所述，多囊卵巢综合征是目前难治的妇科疾病之一，对 于多囊卵巢综合征的病因病机目前还不是十分明确，但是就其 诊断标准而言，目前已经日渐完善。在治疗方面，中医及西医都 有各自行之有效的方法，中西医结合治疗也可以起到协同作用， 仍需注意的是，迄今为止目前临床上并无根治PCOS的办法，因 此对于PCOS的根治手段还有待于进一步的研究与总结。

参考文献

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