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摘 要： HELLP 综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症，发病机制尚不明确，临床表现以溶血、肝酶升高及血小板减少为显著特点，严重威胁母婴健康。剖宫产术后发生 HELLP 综合征较产前发生较少，但术后发生
HELLP 综合征患者发生急性肺水肿和急性性能功能不全的风险更高，且恢复更难。
关键词： 妊高症，HELLP 综合征，急性肺水肿
作者：高娜 , 袁伟伟 , 袁清霞.1 例妊高症合并 HELLP 综合征术后发生急性肺水肿[J]. 世界最新医学信息文摘
1病例简介
患者 30 岁，因孕 38 周，下腹部规律痛 7 小时于 2017年 6 月 19 日入我院产科。患者孕晚期逐渐出现双下肢水肿， 逐渐延至全身；近一周来夜间不能平卧、气短不适，睡眠质量差；7 小时前无明显诱因出现不规律下腹痛，感气短，平卧后气短不适，入院要求待产。入院诊断：①孕 1 产 0，38 周妊娠枕左前先兆临产。②妊高症重度子痫前期。查体：全身皮肤粘膜无黄染，呼吸稍促，心脏查体未见异常。实验室检查：血红蛋白：108 g/L，血小板：175；尿蛋白：4+；肌酐： 115 umol/L； 肝 功：TP：40 g/L，ALB20 g/L，ALT100U/L，AST76U/L，ALP158U/L；B 超：双胎，均头位，活胎，双顶径 9.8/8.5 cm，股骨长 7.0、7.1 cm，羊水暗区 4.3 cm/6.0 cm；后壁 / 右侧前壁胎盘功能均Ⅱ级。
入科后患者平卧气短不适，考虑心功能不全，急诊硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，分别剖出两男活婴；术中患者心率 100-120 次 / 分，血压 120/70 mmHg 左右，氧饱和 98% 以上，手术顺利，术中出血约 700 mL，补液 1500 mL，尿量 200 mL；返回病房 2 小时患者突然出现气短、不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰。心电监护示：T:36.4 ℃
HR:142 次 / 分 R:30 次 / 分 BP:178/115 mmHg，氧饱和76%；口唇紫绀，双肺底可闻及细小湿性啰音，心脏未闻及杂音；双下肢重度水肿。考虑患者发生急性肺水肿，急性左心衰竭，立即行半坐位，面罩吸氧，西地兰 0.4 mg，呋塞米 20 mg，地塞米松 20 mg 静脉推注，10 min 后，患者症状缓解，心率 121 次 / 分，血压 123/96 mmHg，氧饱和 93% 以上； 复查血常规： 血红蛋白 83 g/L， 肝功 AST208 U/ L，ALP181 U/L。结合患者术前检查，考虑患者发生术后HELLP 综合征，给予扩管、强心、利尿、输白蛋白支持治疗； 予以抗感染、保肝、营养心肌、改善循环等治疗。治疗九日后患者病情逐渐改善，复查血常规、肝功基本恢复正常后出院。出院半月后随访无异常。
2讨论
2.1妊娠期高血压合并 HELLP 综合征。妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约 5%-10%，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。HELLP 综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症，1982 年由国外 Weinstein[1] 首次提出，其病理改变与妊高症相同， 具体发病机制尚不明确，临床表现以溶血、肝酶升高及血小板减少为显著特点，死亡率极高，产妇死亡率约为 0%-24%[2]， 围产儿死亡率为 7.7%-60.0%[3]。在确诊妊娠期高血压的基础上，HELLP 综合征诊断标准可分为完全性 HELLP 综合征与部分性 HELLP 综合征。完全性 HELLP 综合征的诊断采用美国 Tennessee 大学制定的实验室诊断标准 [4]：外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，血清总胆红素 ≥20.5 μmol/L，乳酸脱氢酶 ≥600 U/L，以上任何一次异常提示溶血；丙氨酸转氨酶 >70 U/L。血小板减少：血小板 <100×109/L； 以上三项全部符合可诊断为完全性 HELLP 综合征。
HELLP 综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生约占 HELLP 综合征患者的 30%，其中 80% 患者产前有子痫前期表现，其余 20% 则无典型症状 [5]。本例术前肝功能正常，术后出现血小板进行性下降，肝功能异常，可以诊断为术后 HELLP 综合征。虽然本例未做外围血涂片，但谷草转氨酶>76 U/L，谷丙转氨酶 >158 U/L，血红蛋白持续下降；而溶血、肝酶升高、血小板减少 3 项指标中任 1 项或 2 项异常，最低可确诊为部分性 HELLP 综合征 [6]，且 AST 与 ALT 可以预测 HELLP 综合征的严重程度 [7]。部分性 HELLP 综合征需与妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积综合症、溶血性尿毒症综合征、血小板减少性紫癜和急性肾功能衰竭等疾病鉴别。
有学者认为 HELLP 综合征与这些疾病可能均是同一疾病进展过程的一部分 [8]。本病一旦确诊，应立即终止妊娠。由于产后 HELLP 综合征发生率较产前低，而这类患者发展为急性肺水肿和急性肾损伤的风险更高 [9]，恢复更慢。
2.2急性肺水肿。急性肺水肿在妊娠合并心血管疾病时发病率较高，但发生于剖宫产术后的报道较少。据 Sibai 等报道肺水肿在重度子痫前期患者中发生率为 29%，该病发展迅速， 若不及时处理，严重威胁产妇的生命，故应引起重视。正常妊娠时血容量较非孕时期增加，心率增快，心排出量增加。妊娠期产妇的心脏负荷急剧增加，尤其是双胎妊娠会导致急性肺水肿和急性左心衰的发生，是产妇主要死亡原因之一。剖宫产术后发生急性肺水肿的原因包括：在胎儿、胎盘娩出后，对下腔静脉的压迫减除，使回心血量增加；子宫突然缩小， 胎盘循环停止，子宫内的血液突然进入体循环；二者共同作用的结果是心脏前负荷急剧增加，心排量下降，心功能失代偿从而引起心急性力衰竭和急性肺水肿。另外，输液不当也是引起肺水肿的主要原因之一。
本例患者术前、术中未发生急性肺水肿，在术后返回病房后，由于平卧位回心血量骤增导致急性左心衰竭、急性肺水肿的发生。肺水肿一旦发生，应积极治疗原发病，去除诱因， 改善心功能。本病例提醒，对重度妊高症患者术前、术中、术后要及时控制血压，减轻心脏前、后负荷，保持患者生命体征平稳，对可能出现的并发症提前预防。
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