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摘要：目的了解本院住院患者肠外营养处方的临床应用情况，为规范临床营养支持和治疗提供依据及参考。方法回顾性调查本院2016年8月至2018年7月住院患者病历中全肠外营养处方信息，对其肠外营养处方进行统计分析。
结果共调查2322例使用全肠外营养的住院患者，本院肠外营养使用基本合理。营养处方分析发现存在补液量不足，糖脂比、热氮比不合理的情况，胰岛素用量也有待进一步规范。
结论开展肠外营养药物审方有利于减少不规范用药行为，提高临床营养治疗的安全性和有效性。
关键词：全肠外营养；处方调查；药物利用；合理用药
本文引用格式：王幻，靳燕.我院2322例住院患者的全肠外营养液的处方分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(27):21-23.
Analysis of the Utilization of Total Parenteral Nutrition in 2322 CasesWANG Huan△，JIN Yan
（Department of Pharmacy，Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang）
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical application of parenteral nutrition in our hospital,providing the basis and refer-ence for the standard treatment of clinical nutrition support.Methods To retrospectively investigate the information of total parenteral nutrition prescriptions in the medical records of hospitalized patients in our hospital from August 2016 to July 2018,and to make statis-tical analysis of their parenteral nutrition prescriptions.
Results A total of 2322 inpatients with total parenteral nutrition were investi-gated,the use of parenteral nutrition in our hospital was basically reasonable.
The analysis of nutrition prescription found that there were insufficient rehydration amount,unreasonable ratio of sugar to fat and ratio of heat to nitrogen,and the amount of insulin needed to be further standardized.Conclusion Developing the prescription of parenteral nutrition drugs is conducive to reducing irregular drug use behavior and improving the safety and effectiveness of clinical nutrition treatment.
KEY WORDS:Total parenteral nutrition;Investigation of prescription;Drug utilization;Rational drug use
0引言
全肠外营养液(total parenteral nurtition,TPN)指的是经肠外获得全部营养素的一种营养支持方式，在无法经胃肠道摄取营养物质的患者或者营养物质无法满足代谢需要的患者中使用该种方式[1]。
肠外营养支持合理能够使得人体正常的生理机能得以维持，有利于促进疾病预后的改善，不合理处方会加重静脉炎、低血糖等不良反应[2]。
本文回顾性分析本院住院患者TPN处方，了解肠外营养临床应用情况，分析其中存在的问题，为合理使用药物提供依据。
1资料与方法
收集2016年8至2018年7月在本院进行TPN支持治疗的住院患者TPN处方资料，共提取处方2322张表。采用回顾性分析方法，应用Excel软件对每个季度数据进行汇总分析。分析总结患者TPN的液体量、总热量、能量分布、使用天数以及影响稳定性的相关因素。
2结果
2.1患者一般情况
对2322例患者的TPN处方信息进行了调查，其中男性患者1366例，年龄<18岁25例，18-40岁52例，41-65岁
598例，>65岁691例，女性患者956例，年龄<18岁34例，18-40岁61例，41-65岁415例，>65岁446例。
TPN处方液体量、能量分布、各种主要营养素比值患者使用 TPN 的处方分析见表 1、表 2、表 3，使用疗程情况见表 4。2.3TPN 处方中糖、胰岛用量配比见表 5。
2.4TPN处方日消耗金额分布在2322例患者TPN处方中，将日消耗金额分为四个区间进行统计，其中≤300元的624例，占比26.9%，300-600元之间的1561例，占比67.2%，600-900元之间的126例，占比5.4%，≥900元的11例，占比0.5%。
3讨论
3.1TPN临床使用基本情况
调查的2322例住院患者中占最大比重的为危重外科手术患者，其次恶性肿瘤患者也较多。由于信息调取记录不完整，此次只调取到2319名患者的住院时间记录，其中平均住院时间为18.1d，肠外营养液使用时间平均为6.5d。
从TPN使用疗程方面，平均使用时间为7d，这与国内外指南所倡导的在患者恢复胃肠功能后尽早实施肠内营养的原则相符合。
患者经过手术治疗后，在围术期接受的营养会对手术预后以及住院时间的长短产生直接的影响，这也是实施肠外营养支持的强适应证。
本院在TPN的使用上严格遵循使用规则，处方应用基本合理，但也存在一些问题。部分科室处方设计未考虑患者的个体化差异；对于一些外科手术患者，在手术后会常规给予TPN 2-3d，有的医生认为这样会对患者伤口的愈合和恢复有利，但实际上若是患者在手术前有比较好的营养状况，估计术后7d可以恢复饮食，那么在术后营养支持治疗就无需进行，只实施水和电解质支持即可。
所以要对患者的营养状况加强关注，科学评估，促使患者围术期的TPN支持治疗更加合理。在统计患者一般情况时发现TPN支持治疗以中老年人居多，40岁以上患者占92.6%，表明中老年患者是临床营养支持覆盖面较为广泛的人群。
3.2TPN营养处方的分析
3.2.1液体量
人每天需水量30-40ml/Kg/d，儿童每天需水量50-100ml/Kg/d。肠外营养液体量一般是1500ml/20kg初始液体量，每增加1kg体重，通常需要增加20ml液体[3]。
根据情况可以进行适当调整，但总体积一般不少于1500ml。本研究结果显示，有47.5%的处方应用营养液体量<1500ml，可能是因为患者通过药物治疗等途径补充了部分液体，因而医生减少了肠外营养中液体量，另外，肝、肾、心肺疾病、闭合性脑外伤及老年人一般需减少液体量，所以医生减少了液体量。
但部分患者也存在液体量不足1000ml。但接近一半患者补液量不足，提示我们要关注TPN的补液量问题，医师及时沟通，对此类患者的体液平衡情况加以了解，给予针对性的建议，对患者的每日补液量进行合理控制。
3.2.2能量
患者对于能量的需要量取决于其基础代谢和病情状况，25-30 kcal/kg是正常人体能量需要量，大多数人约1 500-1
800 kcal的能量就能够满足自身需要[4]。根据调查发现，本院肠外营养液热量<1500kcal占52.1%。
说明本院肠外营养液使用时，热量偏低。原因之一可能是营养状况不佳患者术后恢复短期使用肠外营养液，帮助其术后恢复，因而医生减少了热量的使用。原因之二可能是医生通过部分治疗性药物溶媒，或治疗前后冲管的液体，补充了部分热量，故减少了肠外营养处方中热量。原因之三是一般能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以“允许的摄入不足”反而对病情有利，因而医生的肠外营养热量使用偏低。
3.2.3营养素配比
糖脂比：病人所需的热量由葡萄糖和脂肪提供，氨基酸不参与供能。糖与脂肪热量的比例，一般为1:1-2:1，对于胰岛功能或者肺功能受损的患者，应降低葡萄糖的热卡比；对于血脂偏高的患者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。通过表2可知，本院糖脂比在1:1-2:1的处方占86.0%。
说明糖脂比整体在合理范围内。非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应＜50%，一般占30%-50%[5]，本院糖脂比在小于1:1的处方为11.0%，说明脂肪是主要的功能方式，我认为需要药师进一步与医生沟通，确定这类病人的营养情况，改善营养供给比例。
热氮比：热氮比为肠外营养液中由糖和脂肪提供的热量与氮质量的比值。人体对氨基酸中氮需求量为0.8-1.2g∙kg-
1∙d-1，疾病恢复阶段可达1-2 g∙kg-1∙d-1，而热氮比一般控制在(100-150 kcal:l g)，在不同疾病状况下，热氮比应相应调整[6，7]。
本研究中患者普遍存在氨基酸剂量不足的情况，无法满足蛋白质需求。通过3.2.2中结论可知，本院肠外营养液使用中，热量偏低，但通过表2可看出，接近一半的患者处方的热氮比超过200:1，这主要是由于肠外营养液中氨基酸使用不足造成的。
其中原因可能是，部分医生选择了氨基酸单独输注，因此减少了TPN中氨基酸量。氨基酸是整个TPN中的稳定剂，较少TPN中氨基酸会使TPN稳定性下降。存在TPN中氨基酸含量较少原因还可能是本院氨基酸品种较多，医生对每种氨基酸含氮量了解不够清晰。
因此建议加大各种氨基酸含量与用法的培训，同时建议本院营养师、药师及医生共同沟通，改善肠外营养液热氮比。
胰岛素：葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体有良好的胰岛素分泌功能，能够自动调节糖代谢，因此输入糖不必补充外源性胰岛素[8]。然而如果发生创伤应激，机体内分泌和代谢紊乱的情况会出现，此时实施TPN支持治疗，则需要加用外源性胰岛素[9]。
糖胰岛素比(g:u)范围较宽，一般为4-20g：1u的比例，一般从8-10g：1u用量开始，严重的糖尿病病人可视情况低于4g：1u的比例。调查中发现，本院肠外营养液使用中胰岛素用量整体符合要求，但有57例病例无胰岛素处方，在使用过程中，药师通过干预，病人单独输注了胰岛素，避免了无胰岛素造成的风险。
调查中还有一例糖与胰岛素用量比值超过1:4患者，为2型糖尿病患者。在TPN治疗开始前和实施后对患者的血糖进行定期的测量，同时依据检测结果对胰岛素的使用量进行合理的调整，使TPN营养支持治疗效果最优化。
维生素、电解质、微量元素：本次研究中未发现有维生素、微量元素不合理使用现象。通过表3可看出，有约1/3医嘱存在电解质超标，其中主要是二价镁离子超标，TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时，会中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚而破乳，对TPN的稳定性造成影响，所以需要对电解质含量进行限制。建议通过加大TPN液体量或减少阳离子用量来避免阳离子超标[10]。
3.2.4TPN日使用金额情况通过统计2322例TPN处方的日使用金额，得到日平均使用金额为428±203元。本院日使用金额普遍在600元以下，分析超过600元肠TPN处方发现，造成金额升高的原因主要是30%脂肪乳的使用、丙氨酰谷氨酰胺的不合理使用及少数ω-3鱼油脂肪乳的使用造成的。因此，在日常处方审核中，还需我们评估脂肪乳的使用及使用量，拦截丙氨酰谷氨酰胺的不合理使用，并检测ω-3鱼油脂肪乳的使用情况。
4小结
研究表明，合理的TPN支持对其适应证患者效果显著，能够使患者的死亡率明显降低，治愈率明显提高，同时能够使患者的住院时间缩短，加速康复的进程[11，12]。
近年来，本院静脉药物调配中心逐渐规范了对TPN支持治疗的管理，审方药师在保证肠外营养液的组方合理性、稳定性、配伍相容性等合理化的基础上，临床药学对TPN患者的综合点评，增加影响风险筛查、TPN支持适应证考察、经济适用性考察，发现了很多问题。通过对问题的汇总、分析及反馈，使本院TPN支持的合理性得到提高。
本研究调查的科室是有本院静脉配置中心配置的肠外营养液医嘱，TPN使用率及不合理率较高的科室，有一定代表性，但没有从全院的肠外营养液中抽取，在今后工作中计划与营养专科临床药师联合，对肠外营养处方点评的深度以及广度继续进行拓展，同时加强干预，不断提升临床合理用药水平。
参考文献
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[12]韩俊岭.探究普外科术后患者行肠外营养支持的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(26):88-88.
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